馮苗倩 張春元 黃偉 劉曉虹 曾偉

兇險性前置胎盤是妊娠晚期陰道流血常見原因,也是妊娠期極其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠是兇險性前置胎盤的主要處理方法,是確?；颊呱踩谋匾绞絒1-2]。硬膜外麻醉聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)常用的麻醉方式,對于既往有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮患者效果更加明顯[3]。但即便是好的麻醉方案,對于兇險性前置胎盤患者而言,手術(shù)過程中出血量多,此時除麻醉因素外的影響,可能會增加患者切除子宮風(fēng)險,增加不良結(jié)局的發(fā)生。既往研究表明[4],體位的擺放會對行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局帶來影響,可見改良術(shù)中體位擺放可能對減少甚至糾正低血壓等不良結(jié)局發(fā)生的意義重大?？紤]可將改良體位用于兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中,以改善患者妊娠結(jié)局。目前,關(guān)于不同體位在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價值相關(guān)研究較多,但具體何種時機(jī)體位擺放更利于母嬰結(jié)局尚無定論,尤其是在兇險性前置胎盤患者中的使用情況研究更少。基于此,本研究旨在探討不同時機(jī)體位擺放對兇險性前置胎盤患者母嬰結(jié)局的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年12月我院收治的50例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險性前置胎盤患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中兇險性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)超聲或核磁共振等檢查確診；均行剖宮產(chǎn)術(shù)；患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書；均選擇腰硬聯(lián)合麻醉,且無麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等臟器病變；妊娠期合并心、腦、血管疾??；伴抑郁或焦慮等精神疾病史；合并免疫系統(tǒng)疾病；胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形或伴有先天性疾病者。本研究內(nèi)容經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其等分為對照組和觀察組,對照組平均年齡(27.56±2.36)歲；平均體質(zhì)量(54.12±2.06)kg；平均產(chǎn)次(3.10±1.05)次；平均孕周(37.16±1.26)周；平均手術(shù)時間(1.02±0.44)h；受教育程度：初中及以下6例,高中/中專12例,大專及以上7例；前置胎盤類型：邊緣型2例,部分型2例,完全型21例。觀察組平均年齡(27.52±2.33)歲；平均體質(zhì)量(54.20±2.04)kg；平均產(chǎn)次(3.09±1.02)次；平均孕周(37.11±1.28)周；平均手術(shù)時間(1.04±0.42)h；受教育程度：初中及以下7例,高中/中專11例,大專及以上7例；前置胎盤類型：邊緣型3例,部分型2例,完全型20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 不同時機(jī)體位擺放方法 所有患者麻醉后均在右腰臀部墊特制沙袋,調(diào)整手術(shù)床左側(cè)傾斜15°～20°。對照組患者在手術(shù)開始時將特制沙袋移出,并擺平手術(shù)床；觀察組患者于手術(shù)開始后剖開子宮前移出特制沙袋,并擺平手術(shù)床。

1.2.2 腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù) 常規(guī)消毒鋪巾,患者入室后均開放靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。利用硬膜外穿刺針于L2-L3或者L3-L4間隙進(jìn)行穿刺,成功后經(jīng)硬膜外穿刺針孔置入腰穿針,見腦脊液流出后注入1%羅哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖1.5 ml,經(jīng)硬膜外置管,若麻醉效果不佳可經(jīng)硬膜外追加2%利多卡因,控制麻醉平面在T6水平?；颊哌M(jìn)入麻醉狀態(tài)后逐層切開皮膚、皮下組織,分離腹直肌,剪開腹膜,將子宮切開后,利用正確的手法將胎兒取出。

1.2.3 護(hù)理方案 (1)術(shù)前。責(zé)任護(hù)士攜帶術(shù)前訪視單等資料探視患者,通過查閱資料全面了解其病情,耐心詢問藥物過敏史、輸血史等情況；檢查患者皮膚及血管情況,并評估其依從性；術(shù)前告知患者常規(guī)禁食、禁飲,麻醉時體位擺放的注意事項(xiàng)；告知患者麻醉后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及無痛導(dǎo)尿術(shù)注意事項(xiàng),以取得患者理解；主動向患者介紹醫(yī)護(hù)人員及搶救設(shè)備,緩解其緊張、焦慮等不良情緒,提高分娩信心。(2)手術(shù)當(dāng)日。責(zé)任護(hù)士提前15 min調(diào)整手術(shù)室溫度,一般控制在25 ℃；利用暖風(fēng)機(jī)對床位進(jìn)行加溫,保證術(shù)中溫度38 ℃，新生兒輻射保暖臺調(diào)至32 ℃；對患者及新生兒衣服加熱備用。(3)預(yù)防仰臥位低血壓綜合征。術(shù)前密切監(jiān)測患者血氧飽和度、血壓及心率等各項(xiàng)生命體征,留置18G留置針,護(hù)理人員配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行深靜脈穿刺；當(dāng)患者無心、肺功能異常情況時加快補(bǔ)液；護(hù)理人員協(xié)助麻醉醫(yī)師擺放患者體位,面向患者,一手扶雙膝,另一手扶住患者頭部向胸部前屈,保證腰椎充分彎曲；麻醉結(jié)束后與麻醉醫(yī)師共同協(xié)助患者平臥,此刻麻醉醫(yī)師立即將特制沙袋墊于患者右腰臀部床單下,并由巡回護(hù)士將手術(shù)床左側(cè)傾斜15°～20°,使子宮轉(zhuǎn)向左側(cè),以降低下腔靜脈及腹主動脈受壓所引起的低血壓，必要時給予升壓藥物干預(yù)，另一名巡回護(hù)士為患者留置導(dǎo)尿管。(4)預(yù)防產(chǎn)后出血。術(shù)前及時備血,術(shù)中一旦出血超過500～1000 ml及時通知血庫備血；術(shù)前準(zhǔn)備好搶救藥品,當(dāng)胎兒娩出后遵醫(yī)囑給予宮縮劑干預(yù),以加強(qiáng)子宮收縮,必要時給予凝血因子干預(yù)；開放3條靜脈通道,其中1條為深靜脈,以保證術(shù)中血容量得到快速補(bǔ)充；手術(shù)切口盡量避開胎盤附著處；胎兒娩出后利用止血帶阻斷子宮血供,將附著面的胎盤清除,縫合止血,必要時對胎盤植入處的子宮進(jìn)行楔形切除；對于難以控制的胎盤植入面積過寬出血立即給予子宮切除,及時挽救患者生命。(5)病情觀察及記錄。對患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測并記錄胎心音、產(chǎn)婦心率、血壓、呼吸及意識等變化；及時觀察并記錄出血量,當(dāng)出血量超過500 ml立即告知主刀醫(yī)師，并檢查患者血?dú)?、凝血功能、電解質(zhì)等,以確定輸注制品的數(shù)量及種類；仔細(xì)記錄并觀察患者尿液,及時匯報異常情況。

1.3 評價指標(biāo) (1)比較兩組產(chǎn)婦升壓藥使用率、仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率、剖宮產(chǎn)加子宮球囊堵塞率。采用焦慮自評量表(self-ratinganxiety scale,SAS)[6]評估兩組患者焦慮情緒,該量表包括20個項(xiàng)目,采用4級評分法,分界值為50分,>50分即判定焦慮。(2)新生兒結(jié)局。記錄并對比兩組新生兒窒息率、新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatel intensive care unit,NICU)率；采用阿氏評分(Apgar評分)于出生后1,5 min評價新生兒身體狀況,包括呼吸、心率、肌張力、皮膚顏色、對刺激產(chǎn)生的反應(yīng)等,每項(xiàng)0～2分,總分10分,其中8～10分為無窒息；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息[7]。(3)滿意度。產(chǎn)婦及其家屬通過填寫本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評估患者對護(hù)理人員的滿意程度,該表重測效度為0.786,內(nèi)容包括：術(shù)前宣教、體位擺放舒適度等,總分100分,>90分為非常滿意,60～90分為滿意,<60分為不滿意。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦不良結(jié)局、焦慮發(fā)生率比較 觀察組產(chǎn)婦不良結(jié)局及焦慮發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不良結(jié)局、焦慮發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較

2.2.1 兩組新生兒窒息、轉(zhuǎn)入NICU發(fā)生率比較 兩組新生兒窒息、轉(zhuǎn)入NICU發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組新生兒窒息、轉(zhuǎn)入NICU發(fā)生率比較 例(%)

2.2.2 兩組新生兒出生后1,5 min Apgar評分比較 觀察組新生兒出生后1min Apgar評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出生后5 min兩組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組新生兒出生后1,5 min Apgar評分比較(分,

2.3 兩組產(chǎn)婦滿意度比較 兩組產(chǎn)婦滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦滿意度比較(例)

3 討 論

剖宮產(chǎn)終止妊娠是兇險性前置胎盤的處理手段,腰硬聯(lián)合麻醉是該術(shù)式常用的麻醉方式,具有起效快、安全性高等優(yōu)點(diǎn),在瘢痕子宮手術(shù)麻醉中效果較為明顯[8-9]。本研究對兇險性前置胎盤的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉。但需要注意腰硬聯(lián)合麻醉起效快,藥物在短時間內(nèi)快速起效帶來的不良影響也隨之增加,因兇險性前置胎盤手術(shù)難度較大,此時患者極易因仰臥位低血壓導(dǎo)致低血壓綜合征發(fā)生,增加不良結(jié)局風(fēng)險,不利于母嬰安全[10-11]。研究顯示,對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍手術(shù)期采取不同體位,可在一定程度上影響母嬰結(jié)局,尤其是麻醉體位備受關(guān)注,如麻醉至手術(shù)結(jié)束產(chǎn)婦持續(xù)取仰臥位,因妊娠子宮對下腔靜脈產(chǎn)生壓迫,使回心血量減少,心輸出量下降,進(jìn)而導(dǎo)致低血壓,反之適當(dāng)調(diào)整產(chǎn)婦體位則可以避免低血壓的發(fā)生[12-13]。

手術(shù)床左側(cè)傾斜15°～20°是應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)中的主要體位方式,該體位不僅可有效減輕產(chǎn)婦子宮壓迫下腔靜脈、髂總靜脈及腹主動脈,還可增加回心血量及心輸出量,對預(yù)防長時間仰臥位低血壓綜合征具有重要作用[14-15]。本研究中為全部兇險性前置胎盤患者右腰臀部墊特制的沙袋,該沙袋放置后主要避免患者體位移動,增加其舒適感。此外,于患者右腰臀部墊沙袋還可確保腰麻麻醉平面的控制,麻醉期間將臀部墊高,在一定程度上利于麻醉藥物的擴(kuò)散,進(jìn)而提高麻醉效果,達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果,繼而減輕患者應(yīng)激反應(yīng),降低新生兒窒息及轉(zhuǎn)入NICU發(fā)生率。隨著胎兒在子宮的生長發(fā)育,產(chǎn)婦不斷增大的子宮對下腔靜脈產(chǎn)生壓迫,易減少回心容量,極易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征,因下腔靜脈走行在脊柱右側(cè),此時若在患者右側(cè)腰臀部墊沙袋,或者手術(shù)床左傾15°～20°,可使子宮向左偏移以解除對下腔靜脈的壓迫,進(jìn)而降低仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率,減少術(shù)中升血壓藥物的使用,更利于母嬰結(jié)局[16-17]。

雖然目前關(guān)于剖宮產(chǎn)應(yīng)用不同體位對母嬰結(jié)局影響的研究相對多見,但何種時機(jī)體位擺放更利于母嬰結(jié)局尚無定論,尤其是在兇險性前置胎盤中的應(yīng)用更少。為更進(jìn)一步指導(dǎo)兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)干預(yù)的效果及安全性,本研究分別對比了不同時機(jī)體位擺放對產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響,結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦升壓藥使用率、仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率、剖宮產(chǎn)加子宮球囊堵塞率、焦慮情緒發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),觀察組新生兒出生后1min Apgar評分高于對照組(P<0.05),表明不同時機(jī)體位擺放對兇險性前置胎盤產(chǎn)婦母嬰具有不同影響,與在手術(shù)開始時將特制沙袋移出比較,于手術(shù)開始后剖開子宮前移出特制沙袋,并擺平手術(shù)床,更利于降低升壓藥使用率、仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率,對改善母嬰結(jié)局意義重大,臨床應(yīng)用價值更高。推測該結(jié)果可能與觀察組體位擺放時間較長,延長了沙袋墊置時間有關(guān),但其具體機(jī)制尚不可知,且無較多循證學(xué)依據(jù)作為理論支持,加之本研究納入樣本量少,研究所得結(jié)果也可能存在一定偏差,研究仍有局限,還需要在未來展開大量大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證,證實(shí)不同時機(jī)體位擺放在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價值,以指導(dǎo)臨床。

綜上所述,為兇險性前置胎盤產(chǎn)婦手術(shù)開始后剖開子宮前移出特制沙袋并進(jìn)行體位擺放,可減少產(chǎn)婦不良結(jié)局，提高新生兒Apgar評分,有利于母嬰安全。