馮杰 呂孝娜

腹股溝疝多見(jiàn)于男性, 其發(fā)生與先天性腹膜鞘未關(guān)閉有關(guān);同時(shí)兒童的哭鬧、噴嚏、情緒激動(dòng)、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等也是腹股溝疝發(fā)病的后天影響因素[1]。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有切口小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。但多年隨訪發(fā)現(xiàn),有術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象,且其發(fā)生率明顯高于開(kāi)放性手術(shù)[3]。因此,我科室近年加強(qiáng)了對(duì)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)出院患兒的電話與門診隨訪,意在探討腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立影響因素,以降低其復(fù)發(fā)概率,提升患兒的遠(yuǎn)期治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀體征、多普勒超聲等確診為腹股溝疝[4]；年齡1～14歲,無(wú)手術(shù)史；患兒家長(zhǎng)知情同意并配合隨訪；隨訪時(shí)間超過(guò)2年,病歷資料完整；行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并陰囊疝、睪丸扭轉(zhuǎn)等其他泌尿系統(tǒng)疾??；合并復(fù)發(fā)疝、難復(fù)性疝；開(kāi)放式疝修補(bǔ)治療；失訪或病歷資料不全；合并血液疾病、心臟病、免疫疾病等其他全身性嚴(yán)重疾病。研究對(duì)象為2015年10月至2017年10月于我院治療的204例腹股溝疝患兒,均采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù),隨訪2年以上。結(jié)扎線類別：不可吸收縫線、可吸收縫線；內(nèi)環(huán)口直徑：<1 cm、1～2 cm、>2 cm；年齡：1～3歲、4～6歲、>6歲；肥胖癥：體質(zhì)量大于按身長(zhǎng)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重的20%；患側(cè)：左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)；病程：<6個(gè)月,≥6個(gè)月；是否術(shù)前疝嵌頓。

1.2 方法 隨訪2年以上,分別于術(shù)后1,3,6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪,以后每3個(gè)月電話隨訪1次,囑咐患兒主要照顧者匯報(bào)術(shù)后情況。腹股溝疝復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[5]：股溝區(qū)逐漸出現(xiàn)一個(gè)能復(fù)位的腫塊,初始時(shí)腫塊較小,僅在站立、行走、劇咳等時(shí)出現(xiàn),平臥、按壓腫塊能自行回納、消失。初期無(wú)特殊癥狀,僅偶爾伴脹痛或牽涉痛。隨后腫塊可漸進(jìn)增大,由腹股溝降繼續(xù)下降,影響活動(dòng)。組間一般資料先進(jìn)行單因素分析,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目再進(jìn)行變量賦值并納入多因素logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素分析采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)情況及變量賦值表 204例腹股溝疝患兒術(shù)后復(fù)發(fā)18例,發(fā)生率8.82%。比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),變量賦值見(jiàn)表1。

表1 變量賦值表

2.2 小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,內(nèi)環(huán)口直徑>2cm、年齡>6歲、可吸收縫線是小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素,見(jiàn)表2。

表2 小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)中能夠同時(shí)探查對(duì)側(cè)腹股溝,以便發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)的隱匿疝[6],但由于該術(shù)式是通過(guò)縫線結(jié)扎、其術(shù)后復(fù)發(fā)率較開(kāi)放式疝修補(bǔ)更高,為3%～11%[7]。本研究術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.82%,與之相比,處于較高水平,可能與納入病例數(shù)相對(duì)有限以及隨訪時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān),也說(shuō)明我院腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒術(shù)后復(fù)發(fā)情況不容樂(lè)觀,需要采取必要的預(yù)防措施,以降低復(fù)發(fā)率,而既往經(jīng)驗(yàn)性的預(yù)防措施效果較差,更需要調(diào)查相關(guān)高危因素,以提供針對(duì)性理論支持[8]。

本研究分析發(fā)現(xiàn),不同內(nèi)環(huán)口直徑對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率具有顯著影響,其中內(nèi)環(huán)口直徑>2 cm患兒的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于內(nèi)環(huán)口直徑<1 cm、1～2 cm者,其原因在于術(shù)中內(nèi)環(huán)口越大,其表面腹橫筋膜以及肌肉較為薄弱,相對(duì)而言,術(shù)后內(nèi)環(huán)口邊緣腹膜滑動(dòng)幅度較大[9],內(nèi)環(huán)口后方肌肉保護(hù)較為薄弱?；純侯l繁咳嗽、便秘、劇烈活動(dòng)、腹瀉時(shí),疝內(nèi)容物在原內(nèi)環(huán)口處容易再次突出。內(nèi)環(huán)口較大時(shí),結(jié)扎線需要承受的張力更大,更容易引起復(fù)發(fā)。因此術(shù)中內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)自上向下在腹膜外潛行后注意協(xié)助術(shù)者保證內(nèi)環(huán)口為一近似完整的環(huán)形縫合效果,收緊線打結(jié)時(shí)，盡量降低封閉內(nèi)環(huán)口的直徑；對(duì)于內(nèi)環(huán)口直徑較大者,術(shù)后早期以靜臥為主,促進(jìn)內(nèi)環(huán)口愈合效果；進(jìn)行家庭式健康教育,配合相關(guān)畫(huà)冊(cè),要求家長(zhǎng)保證患兒術(shù)后早期減少跳躍、快跑等劇烈活動(dòng),避免感冒、腹瀉、強(qiáng)烈咳嗽、噴嚏等易引起腹股溝疝復(fù)發(fā)的動(dòng)作[10]。

本研究中,隨著患兒年齡的增大腹股溝疝復(fù)發(fā)率逐漸升高,年齡<3歲者無(wú)1例復(fù)發(fā),而年齡>6歲是腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。原因在于，年齡較大患兒肌肉發(fā)育更好,若疝囊結(jié)扎時(shí)帶入肌肉組織較多,則張力增強(qiáng)而對(duì)抗結(jié)扎線,或者受到肌肉的阻擋,疝囊無(wú)法被扎緊,從而增加復(fù)發(fā)率[11]。年齡較大的患兒,內(nèi)環(huán)口進(jìn)行連續(xù)荷包式環(huán)繞,環(huán)繞操作中腹膜腔間斷進(jìn)出,隨后于腹膜腔內(nèi)打結(jié),以避免因肌肉的阻擋導(dǎo)致疝囊無(wú)法被扎緊,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[12]。對(duì)于年齡較大、有理解能力的患兒,可通過(guò)人體模型,告知患兒劇烈運(yùn)動(dòng)、頻繁咳嗽等為何會(huì)導(dǎo)致疝囊復(fù)發(fā),以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率[13]?？晌湛p線在外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,但對(duì)于腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)并不能突出其優(yōu)勢(shì),反而使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升,這是因?yàn)?可吸收線刺激內(nèi)環(huán)口周圍組織程度較輕,產(chǎn)生的瘢痕組織較少,而這些瘢痕組織有預(yù)防腹股溝疝復(fù)發(fā)的作用[14],在結(jié)扎時(shí)更傾向于使用不可吸收縫線。

綜上所述,小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝疝后存在一定的復(fù)發(fā)率,且與結(jié)扎線類別、內(nèi)環(huán)口直徑、年齡等影響因素有關(guān),可開(kāi)展圍術(shù)期及院外針對(duì)性護(hù)理措施,預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。