劉竺青 孫素梅

呼吸相關性肺炎(VAP)是指進行機械通氣治療48 h后或停用機械通氣，拔出人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)性感染性炎癥，是重癥監(jiān)護室(ICU)機械通氣最常見的一種醫(yī)院獲得性感染[1]。調(diào)查研究顯示[2-3]，ICU中VAP發(fā)生率約為9%～12%，病死率可高達15%～45%，是導致ICU機械通氣患者死亡的主要原因之一。VAP的發(fā)生不僅延長治療以及住院時間，同時增加院內(nèi)感染死亡率、加重了家庭經(jīng)濟負擔[4]。為預防VAP提供有效的指導方案，本研究調(diào)查分析ICU機械通氣VAP病原菌分布情況，并分析可能影響VAP發(fā)生的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年5月至2019年6月我院ICU行機械通氣患者405例作為研究對象，其中男230例，女175例。年齡(55.83±10.29)歲。納入標準：機械通氣時間在48 h以上，臨床資料、細菌培養(yǎng)、實驗室檢查結果完整，年齡≥18歲；排除標準：機械通氣前存在呼吸道感染；機械通氣48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染；合并免疫缺陷性疾?。粰C械通氣72 h內(nèi)死亡；妊娠期、哺乳期婦女；需長期機械通氣維持生命。VAP診斷標準參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[5]。

1.2 病原菌檢查方法 病原菌培養(yǎng)采用無菌吸痰管吸痰，或使用痰液收集器吸取下呼吸道分泌物。分別于機械通氣前、開始通氣48 h予以采樣檢驗，之后每隔48 h連續(xù)采樣檢測。采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定儀對病原菌進行鑒定。

1.3 相關資料收集 采用自制一般資料調(diào)查問卷調(diào)查患者性別、年齡、APACHE II評分、血清白蛋白水平、血糖值、床間距、機械通氣時間、留置胃管時間、氣管切開、體位、抑酸劑以及糖皮質(zhì)激素使用情況。

1.4 質(zhì)量控制 成立研究小組，對小組成員進行統(tǒng)一培訓，由經(jīng)驗豐富的護理人員進行痰標本采集工作。數(shù)據(jù)由兩人錄入后進行校對，確保無誤。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用logistic回歸分析確定危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 ICU機械通氣患者VAP發(fā)生情況及病原菌分布情況 405例機械通氣患者發(fā)生VAP 95例，VAP發(fā)生率為23.46%。共檢出病原菌121株，其中革蘭陰性菌75株占61.98%，革蘭陽性菌41株占33.88%，真菌5株占4.13%，見表1。

表1 病原菌分布情況

2.2 影響VAP發(fā)生的危險因素logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，APACHE II評分、平臥位、抑酸劑、血清白蛋白以及留置胃管時間≥20 d,為影響ICU機械通氣發(fā)生VAP的獨立危險因素，見表2。

表2 影響VAP發(fā)生的危險因素logistic回歸分析

3 討 論

VAP是ICU機械通氣常見并發(fā)癥之一，同時也是醫(yī)院獲得性肺炎死亡的常見原因。隨著臨床病原菌耐藥性的不斷增加，VAP的臨床治療工作量明顯增大，不僅導致患者家庭經(jīng)濟負擔的加重，同時也導致醫(yī)院病死率的增加[6]。因此了解ICU機械通氣病原菌分布情況及其高危因素，對于預防VAP的發(fā)生具有著重要指導意義。本研究結果顯示，405例機械通氣患者發(fā)生VAP 95例，VAP發(fā)生率為23.46%。與趙清、江湖等報道結果相似[7-8]，提示ICU機械通氣VAP發(fā)生率較高，而主要感染病原菌為革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等。

對可能影響VAP發(fā)生的多因素logistic回歸分析顯示，APACHE II評分、平臥位、抑酸劑、血清白蛋白以及留置胃管時間≥20 d為影響ICU機械通氣發(fā)生VAP的獨立危險因素。APACHE II評分是反應疾病嚴重程度的重要指標，對于危重癥而言，由于患者長期禁食、感染、發(fā)熱等原因，機體營養(yǎng)消耗大，容易合并營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)以及酸堿失衡，導致抵抗力進一步降低，因此更容易發(fā)生肺炎[9]。研究證實，VAP的發(fā)生與體位密切相關，頭抬高的角度低時容易發(fā)生誤吸是導致VAP發(fā)生的主要原因之一[10-11]。報道顯示[12]，機械通氣半臥位可將VAP發(fā)生率從34%降低到8%。本研究結果證實平臥位是導致VAP發(fā)生的獨立危險因素，因此體位護理策略是降低VAP發(fā)生率的有效低成本措施。抑酸劑使用是VAP發(fā)生的獨立危險因素之一，因消化道出血是ICU常見并發(fā)癥，臨床都是用止血藥、抑酸劑治療。抑酸劑的使用可導致胃液pH值上升，胃內(nèi)細菌定植率升高，導致VAP發(fā)生率上升[13]。護理人員應加強用藥與飲食指導，提倡機械通氣使用胃黏膜保護劑預防消化道出血，并指導在餐前半小時服用，同時抗菌藥物也應在餐后服用，盡可能減少抗菌藥物對胃黏膜的刺激。血清白蛋白水平低是VAP發(fā)生的獨立危險因素之一，由于白蛋白水平的下降，導致其臟器水腫，使臟器功能發(fā)生障礙，在原發(fā)疾病的基礎上并發(fā)感染的危險性增加[14]。對于低蛋白血癥引發(fā)水腫的患者，護理人員應指示其保證下肢抬高程度，同時保證每日營養(yǎng)供應，給予高蛋白質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，提高蛋白質(zhì)水平，并加強感染的預防。留置胃管減弱了食管括約肌功能，影響食管下段括約肌的關閉，容易導致食管反流發(fā)生，使胃內(nèi)細菌隨反流物進入呼吸道而引發(fā)肺部感染[15]。因此，加強口腔護理非常重要，采取針對性預防措施降低并發(fā)癥發(fā)生率，最大限度地降低留置胃管使用率，并盡可能縮短留置胃管時間，預防VAP的發(fā)生，護理人員應進一步加強對VAP發(fā)生危險因素的認識，擬定相應的預防護理對策，以進一步降低VAP的發(fā)生風險。

綜上所述，ICU機械通氣VAP發(fā)生率較高，主要病原菌為革蘭陰性菌，影響VAP發(fā)生的因素較為復雜，應針對相關危險因素采取相應對策，以減少VAP的發(fā)生。