覃國體，曾四平，張世勇，管剛云，黃志克

柳州市工人醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545000

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula，VVF)是膀胱與陰道之間的異常通道，持續(xù)陰道漏尿?qū)颊叩纳硇慕】祹韲乐赜绊?，多見于婦科手術(shù)、難產(chǎn)、盆腔惡性腫瘤的放療等醫(yī)源性損傷，一般需要外科手術(shù)修補。本文回顧性分析了柳州市工人醫(yī)院泌尿外科2016年1月至2019年6月采用改良經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術(shù)治療的8例VVF患者的臨床資料，探討改良經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術(shù)治療VVF的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例VVF患者年齡44～62歲，中位年齡51歲。手術(shù)距首次出現(xiàn)癥狀時間3～15個月，平均7.62個月。所有患者均為婦科手術(shù)損傷，其中子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)后7例，子宮腺肌癥合并子宮肌瘤全子宮切除術(shù)后1例，主要癥狀為陰道不自主漏尿。所有患者均行膀胱造影及膀胱鏡明確診斷，行增強CT+三維重建(CTU)5例，行MRI+尿路成像(MRU)3例。VVF瘺口的大小0.3～5 cm，均為單個瘺口，瘺口位于膀胱三角區(qū)3例，位于膀胱后壁3例，位于左、右側(cè)輸尿管開口附近各1例。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均行膀胱鏡檢查，明確瘺口的大小、數(shù)目、位置，確定手術(shù)方案，術(shù)前3 d常規(guī)陰道準備，手術(shù)方式均采用改良經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術(shù)。患者全麻后取截石位，行膀胱鏡檢，觀察瘺口位置、大小以及和雙側(cè)輸尿管開口關(guān)系，置入雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管標記輸尿管，避免術(shù)中損傷輸尿管，留置18F雙腔導(dǎo)尿管。陰道拉鉤暴露陰道及瘺口，沿瘺口做豎梭形切口，組織鉗提起瘺口，切開陰道壁，充分游離竇道，不切除竇道及周圍的瘢痕組織(圖1A)；2-0吸收線交叉縫合竇道，經(jīng)尿管注入含美蘭的生理鹽水150～200 mL以驗證竇道修補完整(圖1B)；潛行游離陰道壁周圍組織，用不可吸收線荷包縫合覆蓋竇道口，縫合時向上推縫合的竇道口，并再次美藍驗證有無漏液，如果條件許可再縫合1～2層(圖1C)；2-0可吸收線橫行間斷縫合加固陰道壁，手術(shù)結(jié)束時碘仿沙條填塞陰道(圖1D)。

圖1 改良經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術(shù)修補VVF手術(shù)步驟

2 結(jié)果

8例患者均行改良經(jīng)陰道VVF修補術(shù)，手術(shù)時間70～163 min，平均(119.75±32.34)min；術(shù)中出血5～50 mL，平均31.11 mL；術(shù)后住院時間4～13 d，平均7.78 d；術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后隨訪6個月。其中7例手術(shù)后隨訪6個月未見復(fù)發(fā)，1例術(shù)后1周出現(xiàn)陰道流液，留置導(dǎo)尿管1個月后再行改良經(jīng)陰道VVF修補術(shù)，術(shù)后隨訪6個月未見復(fù)發(fā)。

3 討論

VVF的病因有多種，包括產(chǎn)傷、手術(shù)損傷、進展期腫瘤、放療及異物、外傷等[1]。早期，因為分娩技術(shù)水平落后，分娩時陰道長時間受壓導(dǎo)致局部缺血性壞死，繼而發(fā)生膀胱陰道瘺[2]。隨著產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展，近年來由產(chǎn)傷引起的VVF明顯減少，而婦科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性VVF呈增加趨勢[3]，全子宮切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是膀胱陰道瘺[4]。

VVF典型表現(xiàn)主要為陰道不自主漏尿，但漏尿的時間及嚴重程度與瘺口形成原因、瘺口大小、位置、患者體位有關(guān)[5]。瘺口小且未傷及尿道括約肌的患者仍有自主排尿，僅在壓力增加時發(fā)生尿漏；瘺管小或瘺管彎曲，患者不僅漏尿量小，而且仰臥不漏尿，只有站立后才漏尿。VVF患者長期尿漏導(dǎo)致會陰局部皮膚潮濕、瘙癢，甚至并發(fā)尿路感染，伴有陰道瘢痕狹窄可導(dǎo)致陰道結(jié)石形成、性交困難等，影響夫妻感情，導(dǎo)致繼發(fā)性痛經(jīng)或精神障礙[6]。

膀胱鏡檢查幾乎可以無死角的觀察到膀胱內(nèi)部情況[7]，對于了解竇口的大小、位置、數(shù)量、與輸尿管的關(guān)系具有重大意義，為手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。靜脈腎盂造影(IVP)、泌尿系統(tǒng)增強CT+CTU，磁共振尿路成像可清楚顯示瘺道，并且可清晰分辨不同的組織器官，適用于反復(fù)修補不成功及惡性腫瘤引起的VVF的術(shù)前檢查[8]。向膀胱內(nèi)注射亞甲藍試劑，可用陰窺經(jīng)陰道觀察瘺口位置，同時行瘺道插管及造影[9]。另外膀胱鏡檢查也是診斷VVF及確定手術(shù)方式的重要手段，借助膀胱鏡檢查可以直觀地了解瘺口的數(shù)量、位置、大小及與輸尿管開口的距離、瘺口周圍組織條件等[10]。

VVF診斷明確后，修補的時機選擇仍存在較大爭議。部分學者認為盡早手術(shù)可明顯減輕患者痛苦，減少患者及社會負擔，減少并發(fā)癥[11]；但是大部分學者還是認為，手術(shù)時期的選擇應(yīng)該在炎癥、水腫消退、組織壞死穩(wěn)定、局部組織修復(fù)及血管化后[12]，這時陰道組織脆性低，降低手難度，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，通常認為3～6個月的等待期是比較合適的[13]。瘺口直徑小于0.5 cm的患者，經(jīng)過1～3個月的充分引流和抗感染治療，瘺管未經(jīng)手術(shù)治療也可以愈合[14]。保守治療一個月后，瘺口仍未自愈，則需要通過外科干預(yù)[15]。當然，手術(shù)時期的選擇也不是千篇一律。婦科手術(shù)引起的單純VVF，在良好的導(dǎo)尿和抗炎基礎(chǔ)上亦可以在12周之前進行修補。合并輸尿管損傷及腎功能損害的宜早期處理，以早期重建輸尿管及挽救腎功能。放療引起的VVF，術(shù)前需綜合評估患者生存時間，手術(shù)時間的選擇一般在末次放療后1年后[16]。本組病例第1次手術(shù)修補均選擇在發(fā)現(xiàn)VVF 3個月后進行，修補成功率高，只有1例患者出現(xiàn)再漏，1個月后再次經(jīng)陰道修補后隨訪3個月未見再漏。

VVF是泌尿外科少見但處理起來極為困難的疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，是泌尿外科醫(yī)生的重大挑戰(zhàn)。膀胱陰道瘺的診斷一旦成立，除少數(shù)瘺口小的單純瘺可試行保守治療外，一般均需手術(shù)治療[17]。VVF修補主要分為經(jīng)陰道修補和經(jīng)腹修補兩種途徑[18]。其中經(jīng)腹VVF修補主要適用于復(fù)雜性[19]及瘺口位置較高的VVF，而經(jīng)陰道VVF修補術(shù)適用于初次修補的位置較低、瘺口較小的單純性VVF[20]。經(jīng)陰道修補手術(shù)利用了女性自然通道進行手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢[21]，更容易被大多數(shù)患者接受。相對于經(jīng)腹腔鏡下VVF修補術(shù)而言，經(jīng)陰道術(shù)式不需要主刀醫(yī)生掌握熟練的腹腔鏡技術(shù)及特殊設(shè)備，更容易在基層醫(yī)院開展[22]。對于復(fù)雜、多瘺口的VVF，通過改良經(jīng)陰道VVF修補術(shù)依然獲得較好的治療效果[23]。本組患者均采用改良經(jīng)陰道VVF修補術(shù)，手術(shù)不切除竇道和周圍瘢痕組織，減少人為增大瘺口的概率，降低縫合張力；手術(shù)時間一般選擇在VVF發(fā)生后3個月進行，局部水腫已消退，竇道已形成，降低VVF修補失敗概率；縫合第2層組織時可以采用不可吸收線縫合，減少縫線吸收導(dǎo)致再瘺的概率；縫合陰道時盡量上推竇道，拉長膀胱和陰道壁瘺口之間的距離，使縫合切口盡量不在一個平面，切口易愈合，減少再瘺。8例VVF患者中，其中7例一次修補成功，1例在術(shù)后1個月復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者原發(fā)瘺口直徑3 cm，屬于復(fù)雜型VVF，患者術(shù)后4 d出院，復(fù)發(fā)可能與未充分術(shù)后護理及抗炎消腫有關(guān)，再次采用改良經(jīng)陰道VVF修補術(shù)，隨訪6個月未見復(fù)發(fā)。本組患者通過改良經(jīng)陰道VVF修補術(shù)進行修補，術(shù)中不切除瘺道及周圍組織，減少創(chuàng)傷及出血，術(shù)野清晰，操作簡單，縮短手術(shù)時間及減少術(shù)后恢復(fù)時間；上推竇道，分多層縫合，各層縫線錯開，減少復(fù)發(fā)的可能性。

VVF修補將來會有更多新的方法出現(xiàn)，人工補片修補、機器人輔助下腹腔鏡修補術(shù)等技術(shù)[24-25]有望得到廣泛的應(yīng)用，但改良經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術(shù)具有對患者的損傷小、恢復(fù)快、安全有效、復(fù)發(fā)概率低、可以再次修補等優(yōu)點，是VVF理想的修補術(shù)式，值得在臨床推廣應(yīng)用，該改良術(shù)式目前應(yīng)用病例數(shù)較少，期待進一步應(yīng)用并與其他術(shù)式對比進一步了解其有效性及安全性。