唐靜，薛焱，沈文擁，楊丹，吳濤，盧丹萍，魏沙，劉愛民重慶市涪陵中心醫(yī)院消化科，重慶 408000

慢性腹痛在消化科就診中所占比例較高，病因較復(fù)雜，診斷較為困難，部分患者仍未能明確診斷，因此增加了患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，延誤患者治療時(shí)機(jī)。微創(chuàng)技術(shù)目前成為臨床熱點(diǎn)，腹腔鏡下腹腔探查成為目前不明原因腹痛重要的診斷方法。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(natural orice transluminal endoscopic surgery，NOTES)由于其創(chuàng)傷小、麻醉風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)成為目前研究熱點(diǎn)，但其相對(duì)腹腔鏡而言是新興內(nèi)鏡技術(shù)，其入路方式選擇、感染規(guī)避、手術(shù)器械研發(fā)、手術(shù)資質(zhì)等問題仍未能在臨床推廣。因此本研究對(duì)我院近年來收治的臨床不明原因慢性腹痛患者采用經(jīng)胃入路NOTES腹腔探查術(shù)明確病因，進(jìn)一步評(píng)估其臨床可行性及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2016年6月至2019年12月收治的36例不明原因慢性腹痛患者，所有患者術(shù)前經(jīng)血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部CT、MRI、胃腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等檢查均未能明確診斷；排除嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙者。36例患者中男性15例，女性21例；年齡28～72歲，平均(41±9.6)歲；病程8～38個(gè)月，平均(19.8±13.4)個(gè)月；腹痛位于上腹痛3例，下腹痛8例，臍周痛12例，全腹痛13例；伴隨癥狀：腹脹11例，體重下降5例，腹脹伴消瘦1例，無伴隨癥狀19例；既往腹部手術(shù)病史20例，其中剖宮產(chǎn)5例，膽囊切除術(shù)8例，闌尾切除術(shù)5例，結(jié)腸癌根治術(shù)2例。本研究于2016年5月經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 材料與器械 單鉗道電子胃鏡(PENTAX-EPK-i5000、EG2990k/i)、內(nèi)鏡切開刀(OLYMPUS KD-611LIT刀、KD-620LR鉤刀，ERBEO型海博刀)、熱活檢鉗(OLYMPUS)、注射針(OLYMPUS、NM-400L-0423)、尼龍繩(OLYMPUS，MAJ-254)及釋放器(OLYMPUS、HX-202-1)、金屬夾(南京微創(chuàng))、透明帽(OLYMPUS、D-201-14304)、CO2泵(重慶金山科技公司、JSQB-P1)；術(shù)前胃鏡及各種附件均經(jīng)戊二醛、環(huán)氧乙烷消毒滅菌備用。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前經(jīng)麻醉醫(yī)生評(píng)估靜脈麻醉風(fēng)險(xiǎn)，與患者及家屬充分溝通手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等，征得患者及家屬知情同意并簽署手術(shù)同意書納入本研究?；颊咝g(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)前半小時(shí)口服二甲硅油、鏈霉蛋白酶消泡、去酶，術(shù)前1.25%NaHCO2漱口。

1.2.3 手術(shù)方法 (1)患者取平臥位，頭部抬高約20°并偏向左側(cè)，固定好體位予以瑞芬太尼、丙泊酚全身靜脈麻醉滿意后，胃鏡循腔進(jìn)鏡至胃內(nèi)，予以生理鹽水反復(fù)沖洗并抽吸，保證胃腔視野良好，切口部位選擇胃體中下部大彎側(cè)；(2)用鉤刀以胃體縱軸線縱行切開黏膜，切口直徑約1.5 cm，內(nèi)鏡進(jìn)入黏膜下層，用O型海博刀逐層切開固有肌層，到達(dá)漿膜層(圖1A)，換用IT刀提拉切開漿膜面形成醫(yī)源性主動(dòng)穿孔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔內(nèi)，控制腹腔張力，順序探查腹腔情況，觀察腹腔臟器表面色澤、形態(tài)及壁層、臟層腹膜，術(shù)中探查中發(fā)現(xiàn)壁層及臟層腹膜之間、大網(wǎng)膜之間、腸管間白色絲狀黏連帶，予以熱活檢鉗及IT刀鈍、銳結(jié)合分離及柔和電凝模式逐步松解分解黏連帶(圖1B、1C)，注意避免損傷臟器及腸管；部分病例術(shù)中見壁層及臟層腹膜粟粒樣或黃白色結(jié)節(jié)，并對(duì)病變部位進(jìn)行活檢送病理(圖1D、1E)；(3)觀察腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血，予以生理鹽水沖洗腹腔并盡量抽吸，同時(shí)予以曲安奈德噴灑腹腔，術(shù)畢退鏡至胃腔內(nèi)，使用鈦夾或單鉗道尼龍荷包法封閉胃內(nèi)切口(圖1F)；(4)切口充分縫合后抽吸胃內(nèi)積氣積液，退鏡。

圖1 患者術(shù)中圖

1.2.4 術(shù)后處理 予以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化，予以抑酸、三代頭孢預(yù)防感染72 h、補(bǔ)液營養(yǎng)支持等處理，囑患者禁食禁飲，密切觀察患者腹部癥狀及體征變化，無癥狀者48 h后恢復(fù)流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 患者均順利完成腹腔探查，成功率為100%；平均手術(shù)時(shí)間為(42.65±6.36)min，術(shù)中無中轉(zhuǎn)外科病例。經(jīng)腹腔探查及腹膜活檢明確診斷32例(88.9%)，其中腸黏連19例(52.8%)，結(jié)核性腹膜炎4例(11.1%)，闌尾表面充血、水腫診斷慢性闌尾炎3例(8.3%)，轉(zhuǎn)移性腹膜癌3例(8.3%)，原發(fā)性腹膜癌1例(2.8%)，腹膜間皮瘤1例(2.8%)，肝硬化1例(2.8%)，陰性探查4例(11.1%)。術(shù)中對(duì)探查考慮腹腔黏連者18例行黏連帶松解術(shù)，僅1例黏連帶主要集中在腸管間，且黏連較重，考慮腸損傷及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，暫未特殊處理，術(shù)后與患者家屬溝通同意轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)；結(jié)核性腹膜炎經(jīng)病理明確診斷后給予抗結(jié)核治療，療程至少18個(gè)月；轉(zhuǎn)移性腹膜癌及腹膜腫瘤請(qǐng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)會(huì)診進(jìn)一步行放化療及手術(shù)治療；慢性闌尾炎1例轉(zhuǎn)外科腹腔鏡手術(shù)，另2例拒絕外科手術(shù)，要求隨訪觀察；肝硬化患者既往有長期大量飲酒史，現(xiàn)暫無肝損害及門脈高壓表現(xiàn)，考慮酒精性肝硬化代償期，囑其戒酒及門診隨訪。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后僅1例出現(xiàn)一過性發(fā)熱，最高體溫38.2℃，復(fù)查血常規(guī)提示性粒細(xì)胞輕度升高，予以物理降溫對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，時(shí)間均未超過24 h，復(fù)查血常規(guī)正常；無術(shù)后遲發(fā)性出血、切口感染、瘺及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪率達(dá)100%；腹痛完全緩解22例(61.1%)，其中腸黏連17例、結(jié)核性腹膜炎4例、慢性闌尾炎1例術(shù)后均完全緩解；腹痛程度減輕6例(6/36，16.7%)，包括腸黏連2例，原發(fā)性腹膜癌1例術(shù)后及術(shù)后化療中，肝硬化1例及陰性探查2例，陰性探查術(shù)后疼痛緩解考慮功能性腹痛安慰劑效應(yīng)；腹膜間皮瘤1例及轉(zhuǎn)移性腹膜癌2例放化療后癥狀無明顯改善，生存期分別為18個(gè)月、6個(gè)月、11個(gè)月；腹痛總體緩解有效率為77.8%。

3 討論

慢性腹痛在臨床工作中較為常見，病因較復(fù)雜，臨床癥狀特異性差且無明顯伴隨癥狀，部分患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部彩超、CT及MRI、胃腸鏡、小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡等相關(guān)檢查均未能明確診斷，診斷較困難，增加了患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量，甚至可能延誤病情。影像學(xué)及消化內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)消化道腔內(nèi)及臟器實(shí)質(zhì)性病變特異性較高，但對(duì)消化道壁漿膜外、腹膜及網(wǎng)膜表面病變敏感性較差，因此腹腔探查可直接觀察腹腔內(nèi)大部分臟器、腹膜、網(wǎng)膜及腸系膜，了解腹腔臟器表面形態(tài)、色澤，有無病灶以及臟器之間的相互關(guān)系，更利于發(fā)現(xiàn)腹膜、腸壁及網(wǎng)膜表面有無病變，并進(jìn)一步活檢明確診斷。

隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，過去傳統(tǒng)開腹腹腔探查由于其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、視野較局限等缺點(diǎn)已被腹腔鏡所替代，近年來不明原因慢性腹痛臨床多采用腹腔鏡探查的方法獲得診斷，盡管腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)已成熟，但仍存在較多并發(fā)癥，HARKKISIRéN等[1]報(bào)道其并發(fā)癥總發(fā)生率為3.6‰，包括切口疝、切口感染、腸穿孔和腹腔黏連等。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展及患者對(duì)手術(shù)微創(chuàng)要求的提升，微創(chuàng)內(nèi)鏡成為目前研究熱點(diǎn)[2-3]。2004年KALLOO等[4]首例經(jīng)胃腹腔活檢術(shù)的動(dòng)物研究取得成功，2005年NOTES概念由經(jīng)自然管壁內(nèi)鏡外科評(píng)估與研究協(xié)會(huì)(Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and research，NOSCAR)正式提出，指軟式內(nèi)鏡經(jīng)消化道、陰道、尿道等自然腔道穿刺或切開進(jìn)入腹腔，在內(nèi)鏡直視下完成手術(shù)，為微創(chuàng)外科的發(fā)展開辟一條新的道路。近10余年來NOTES相關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)到臨床研究的開展，如NOTES膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、保膽取石、診斷不明原因腹水等促進(jìn)NOTES技術(shù)的發(fā)展。

不明原因慢性腹痛腹腔探查陽性率較高，SCHRENK等[5]研究顯示，腹腔鏡探查診斷率達(dá)83.9%，其中術(shù)后93.5%患者腹痛癥狀消失；SALKY等[6]和馬云濤等[7]研究結(jié)果示，陽性發(fā)現(xiàn)率達(dá)75.8%；另有多項(xiàng)研究顯示，腹腔探查發(fā)現(xiàn)腸黏連和慢性闌尾炎在慢性腹痛中所占較高比例[8-10]。本中心采用經(jīng)胃入路NOTES腹腔探查診斷不明原因腹痛的研究，32例患者明確病因，診斷率達(dá)88.9%，其中腸黏連19例，在慢性腹痛中所占的比例最高，達(dá)52.8%；同時(shí)腸黏連患者既往均無腸梗阻病史，其中18例術(shù)中行內(nèi)鏡下黏連帶松解術(shù)，僅1例黏連帶主要集中在腸管間，且黏連較重，考慮腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)較大，與患者及家屬溝通后轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)。NOTES較腹腔鏡可降低術(shù)后再發(fā)黏連的風(fēng)險(xiǎn)，其原因考慮如下：(1)無腹壁切口，無腹壁損傷；(2)手術(shù)時(shí)間短，組織缺血時(shí)間縮短，腹腔損傷減少；(3)創(chuàng)傷小，疼痛程度較輕，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，胃腸道功能恢復(fù)快；(4)多項(xiàng)研究提示，NOTES相對(duì)腹腔鏡手術(shù)而言，對(duì)腹膜損傷更輕，對(duì)機(jī)體的免疫應(yīng)激反應(yīng)更小，炎癥更輕[11-13]。

此外，NOTES較腹腔鏡而言，其優(yōu)勢(shì)還包括：(1)麻醉要求低，無需氣管插管；(2)對(duì)多次腹部手術(shù)史，腹腔黏連重者，由于腹腔鏡Trocar進(jìn)入腹腔銳性分離可致腸管及血管的損傷，對(duì)該類無法進(jìn)行腹腔鏡的患者可行NOTES術(shù)；(3)腹腔鏡需建立氣腹，可能因腹內(nèi)壓急劇升高影響呼吸循環(huán)，而NOTES全程采用CO2氣泵，控制腹內(nèi)壓，無需建立氣腹；(4)術(shù)后疼痛更輕、術(shù)后恢復(fù)期時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低。本研究NOTES術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)出血、感染、瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)胃入路NOTES腹腔探查由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，為慢性腹痛的診斷提供了一種新的診斷方法，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)NOTES技術(shù)的發(fā)展、更多NOTES臨床研究的開展、相關(guān)手術(shù)器械及設(shè)備的研發(fā)及更新等為NOTES技術(shù)在腹腔疾病中的診治提供了更多理論依據(jù)和技術(shù)支持。