江蘭，張衍國，王小霞，王歡，劉濤

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710038

增生性瘢痕是由于深度燒傷或手術切口等因素形成的瘢痕在皮膚創(chuàng)傷面愈合后繼續(xù)增殖發(fā)展而成，是機體創(chuàng)傷修復愈合的必然產物[1]。與普通瘢痕相比，增生性瘢痕深部膠原纖維增厚，且排列紊亂，常突出于皮膚表面，早期表現為潮紅或暗紅色，形狀可呈波瀾形或纏繞成繩索狀[2]，嚴重影響皮膚表面的美觀，給在意皮膚表面美觀性患者的身心和生活造成不良影響。因此，積極采取有效的方法治療和去除增生性瘢痕具有重要的臨床意義。糖皮質激素療法能夠對增生性瘢痕產生一定的改善作用，然而采用單一的治療方案其治療療效比較有限，不能達到完全消除瘢痕的效果[3]。CO2點陣激光是隨著激光技術發(fā)展而產生的一種新型增生性瘢痕治療技術，以光熱理論為基本治療原理，已被不少研究證實能對皮膚表皮或真皮的損傷組織進行重塑和再生修復，可用于增生性瘢痕的治療[4]。本研究旨在探討CO2點陣激光聯合注射醋酸潑尼松龍治療增生性瘢痕的臨床療效，以期為臨床上增生性瘢痕的治療提供一些理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年4月收治于空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院的104例增生性瘢痕患者作為研究對象。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均知情且自愿參與本研究。納入標準：①符合2008年《現代瘢痕學》中增生性瘢痕的診斷標準[5]；②溫哥華瘢痕標度法(Vancouwer Scar Scale,VSS)評分7～12分者；③未接受其他瘢痕治療、年齡16～60歲者；④皮膚類型為FitzpatricⅢ型、病程超過半年者。排除標準：①對本研究藥物產生過敏反應者；②備孕期、妊娠期或哺乳期婦女；③患有皮膚腫瘤、皮膚出血性疾病、瘢痕周圍活動性炎癥者；④確診為瘢痕疙瘩者；⑤存在精神疾病和意識障礙者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各52例，兩組患者的性別、年齡、病程、VSS評分等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較(±s)

表1 兩組患者的基線資料比較(±s)

組別 例數 性別(例)男女年齡(歲)病程(d)VSS評分 瘢痕部位(例)觀察組對照組χ2/t值P值52 52 28 25 24 27 0.346 0.556 35.63±4.51 36.49±4.73 0.949 0.345 2.05±0.42 1.94±0.35 1.451 0.150 10.26±2.14 9.95±1.77 0.706 0.482胸腹24 19頸肩12 10面部16 23 2.020 0.364

1.2 方法 (1)對照組：采用醋酸潑尼松龍注射治療，具體用藥方法為：常規(guī)行瘢痕部位消毒，醋酸潑尼松龍注射液(華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42021216，5 mL：0.125 g)與1%鹽酸利多卡因注射液(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，5 mL：0.1 g×5支)各1 mL進行等量稀釋，于瘢痕基底部注射，每處注射約4 cm的皮損，劑量為0.15 mL/cm2，治療程度以達到瘢痕組織稍微隆起、顏色略發(fā)白為宜，每兩周1次，持續(xù)治療6個月。(2)觀察組：在對照組治療的基礎上聯合CO2點陣激光治療，點陣激光的具體操作方法為：治療前對疤痕部位進行熱敷，后利用利多卡因乳膏(同方藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20063466)進行局部麻醉，清除表面麻醉劑，并利用酒精進行擦洗。首次將CO2點陣激光治療儀(CHX-100H型，武漢創(chuàng)鑫光電有限責任公司生產)能量調整為35 mJ，當皮膚出現一個中等均勻紅斑為宜，如無顯著色素沉著，之后可將能量增加至42 mJ，控制不超過60 mJ，點陣覆蓋率為0.72%～2.89%，激光波長10 600 nm，重復治療2～3次。治療過程中依據疤痕的形狀選擇合適的掃描圖形，用激光發(fā)射器按照一定順序對瘢痕部位進行掃描。以治療6次為一個療程，每次治療后間隔1個月在再進行下一次相同方法治療。治療后對患者瘢痕部位立即進行30 min冰敷處理，直至疼痛及紅腫消失。囑患者治療后保持治療部位清潔、濕潤，對滲出物及藥物形成的結痂，待其自行脫痂；瘢痕部位禁水一周，注意防曬，忌吸煙、飲酒以及食用辛辣等刺激性食物。適當涂抹重組人表皮生長因子凝膠，治療部位面積較大時，可以外用抗生素軟膏。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定 在治療6個月結束后對患者治療療效進行評定，參考伍星蓉等[6]文獻中增生性瘢痕療效判定標準：痊愈，治療后瘢痕處皮損消失，視覺上無凹凸不平感，顏色接近周邊正常皮膚；顯效，瘢痕皮損70%以上變平軟化，瘢痕凹凸不平、色澤不勻表現明顯減輕；有效，瘢痕皮損30%～70%變平軟化，瘢痕凹凸不平、色澤不勻表現較治療前有所緩解；無效，瘢痕皮損30%以下變平軟化，上述臨床癥狀無明顯改變或出現新生瘢痕?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 瘢痕厚度、面積和VSS評分 分別記錄患者治療前和治療6個月后的瘢痕厚度和瘢痕面積，并采用溫哥華瘢痕量表[7]對兩組患者治療前和治療6個月后的增生性瘢痕的色澤、厚度、血管分布和柔軟度等改變進行評估，各項指標評分在0～5分之間，0分代表無，嚴重程度隨分值遞增，5分代表程度最重?？偡?5分，評分越高，表示瘢痕越嚴重。

1.3.3 疼痛瘙癢程度及血清指標 兩組患者分別于治療前和治療6個月后參考吳琛[8]的文獻采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)法對患者疼痛及瘙癢情況進行評分，疼痛評分標準為：0分為無痛，10分為劇痛，評分越高，表示疼痛感越強；瘙癢評分標準為：0分為無瘙癢，10分為劇烈瘙癢，評分越高，表示瘙癢感越強。同時，分別于治療前和治療6個月后采集兩組患者的外周血經離心后采用酶聯免疫吸附法檢測血清中的血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)含量，檢測方法嚴格按照試劑盒的說明書操作。

1.3.4 不良反應發(fā)生情況 記錄兩組患者在治療期間可能出現的紅斑、疼痛、感染、水腫、毛囊炎、皮下組織萎縮、痤瘡等局部不良反應以及發(fā)熱等全身不良反應發(fā)生情況，計算不良反應發(fā)生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件對實驗數據進行分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 治療后，觀察組患者的總有效率為96.15%，明顯高于對照組的69.23%，差異具有統計學意義(χ2=13.168，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的瘢痕厚度、面積和VSS評分比較 治療后，兩組患者的瘢痕厚度、瘢痕面積和VSS評分明顯低于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的瘢痕厚度、瘢痕面積和VSS評分明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者治療前后的疼痛瘙癢程度及VEGF含量比較 治療后，兩組患者的疼痛VAS評分、瘙癢VAS評分和血清VEGF含量明顯低于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后疼痛VAS評分、瘙癢VAS評分和血清VEGF含量明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者治療期間的不良反應比較 觀察組患者治療期間的不良反應發(fā)生率為7.69%，明顯低于對照組的23.08%，差異有統計學意義(χ2=4.727，P=0.030＜0.05)，見表5。

表3 兩組患者治療前后的瘢痕厚度、面積和VSS評分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的瘢痕厚度、面積和VSS評分比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數 瘢痕厚度(mm) 瘢痕面積(cm2) VSS評分觀察組對照組t值P值52 52治療前12.52±2.38 13.24±2.59 1.476 0.143治療后5.34±1.14a 9.27±2.08a 11.948＜0.05治療前6.49±1.72 6.38±1.65 0.333 0.740治療后1.87±0.42a 3.29±0.54a 14.968＜0.05治療前10.26±2.14 9.95±1.77 0.805 0.423治療后6.75±1.33a 8.98±1.48a 8.082＜0.05

表4 兩組患者治療前后的疼痛瘙癢程度及VEGF含量比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的疼痛瘙癢程度及VEGF含量比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數 疼痛VAS評分 瘙癢VAS評分 VEGF(μg/L)觀察組對照組t值P值52 52治療前6.15±2.03 6.23±1.49 0.229 0.819治療后3.27±0.61a 4.66±1.25a 7.206＜0.05治療前4.76±1.59 4.21±1.52 1.803 0.074治療后1.81±0.36a 2.92±0.45a 13.890＜0.05治療前2 661.34±23.47 2 656.63±22.94 1.035 0.303治療后1 258.41±12.69a 1 982.76±19.35a 225.73＜0.05

表5 兩組治療期間的不良反應比較(例)

3 討論

人體皮膚因燒傷等原因導致受損并累及真皮深層時，周圍組織過度生長，愈合后真皮層膠原纖維排列紊亂，形成高于周圍正常皮膚、質地堅硬、表面暗紅的瘢痕即為增生性瘢痕[9]。增生性瘢痕的具體形成機制目前尚不明確，但不少學者認為其形成主要是受損皮膚愈合過程中過度的成纖維細胞增生和膠原沉積，以及其VEGF、TGF-β1等多種細胞因子共同作用的結果[10]。增生性瘢痕形成后不僅會對患者的皮膚美觀造成不良影響，還會導致患者產生皮膚瘙癢、疼痛甚至萎縮等癥狀，影響患者的生活質量。糖皮質激素多次注射是目前臨床上針對增生性瘢痕的廣泛治療方式，雖具有一定的療效，但也存在不良反應多、易復發(fā)等多種問題，因此在一定程度上限制了該方法的應用[11]。因此，如何更好、更有效地治療增生性瘢痕，減少不良反應的發(fā)生，仍是目前臨床研究的重點。

本研究中結果顯示，經治療后，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，觀察組患者的瘢痕厚度、瘢痕面積、疼痛VAS評分、瘙癢VAS評分和VSS評分均低于對照組。以上結果表明了兩組患者瘢痕厚度、面積以及疼痛瘙癢的癥狀均獲得了一定的改善，但觀察組治療療效更好，且瘢痕厚度、瘢痕面積、疼痛瘙癢癥狀的改善效果更加明顯。對照組所用的醋酸潑尼松龍是一種糖皮質激素，具有較強的抗炎、抗過敏和抑制免疫作用，能夠抑制瘢痕部位的炎癥介質，減輕局部炎癥反應，破壞成纖維細胞的血供，可較好地抑制成纖維組織增生和膠原蛋白的合成，減少瘢痕的厚度和面積，改善患者疼痛、瘙癢的臨床表現[12]。而觀察組在對照組基礎上聯合應用CO2點陣激光進行治療，CO2點陣激光利用掃描點陣式發(fā)射激光可穿透至瘢痕真皮層，其每一個激光光束形成中心的剝脫帶和周圍的熱凝固帶形成微熱治療區(qū)，均勻地啟動皮膚膠原重排反應、產生人工氣化微孔等，使皮膚的真皮層和表皮層全部進行修復與再生，進一步促進成纖維細胞的凋亡、減少膠原合成，抑制成纖維細胞的過度增生并促進膠原降解，達到減少瘢痕厚度和面積和改善臨床癥狀的效果[13]。并且，將CO2點陣激光與醋酸潑尼松龍注射液聯合使用能夠促進醋酸潑尼松龍進入皮膚真皮層[14]，二者共同產生協同作用，進而提高了治療的有效率。

已有研究表明，血管增生是皮膚損傷愈合的關鍵，但過度的血管增生則導致增生性瘢痕的形成[15]。VEGF則是一種促進組織修復與再生、機體創(chuàng)傷愈合的血管內皮細胞增殖調控因子，其表達量與瘢痕增生的程度具有重要聯系。本研究結果顯示，觀察組患者治療后的血清VEGF含量明顯低于對照組，提示觀察組患者治療后過度血管增生的抑制作用更強。已有研究表明，醋酸潑尼松龍對VEGF基因的表達和其代謝途徑具有抑制作用[16]，CO2點陣激光聯合醋酸潑尼松龍利用點陣式光熱作用促進醋酸潑尼松龍進入皮膚底層，增加真皮層的藥物濃度，抑制VEGF的表達量，共同發(fā)揮了較好的抑制血管過度增生的作用。

安全性分析結果顯示，觀察組患者在治療期間的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，表明了CO2點陣激光聯合醋酸潑尼松龍治療較好的安全性。CO2點陣激光在治療過程中一般會產生治療部位的輕微疼痛感，但大多可以忍受，并且治療后會有明顯的水腫性紅斑和結痂，通常在治療后一周內消失并脫痂，不會產生明顯不利影響。醋酸潑尼松龍屬皮質類固醇激素，治療增生性瘢痕易產生毛囊炎、皮下組織萎縮、色素沉著等不良反應，CO2點陣激光聯合醋酸潑尼松龍治療能夠降低醋酸潑尼松龍度皮膚組織的損傷刺激，減少對周圍組織的損傷，降低不良反應發(fā)生率[17]，尹志瑜[18]研究CO2點陣激光聯合注射曲安奈德治療增生性瘢痕亦得出類似的結論。

綜上所述，CO2點陣激光聯合醋酸潑尼松龍治療增生性瘢痕可改善瘢痕大小和疼痛瘙癢癥狀，抑制血管過度增生，提高臨床治療療效，并具有較好的安全性。