冀晉杰，牛江濤，趙建奎

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038

近些年，隨著人口老齡的加快，接受腹部手術(shù)的老年患者愈來(lái)愈多。由于老年患者的生理功能衰退，對(duì)手術(shù)耐受性不如年輕人，且因手術(shù)常會(huì)引起術(shù)后疼痛，影響患者胃腸功能恢復(fù)及機(jī)體內(nèi)分泌代謝循環(huán)，使機(jī)體出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)[1]。臨床研究顯示，部分患者經(jīng)麻醉手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能障礙，對(duì)老年患者進(jìn)行麻醉時(shí)應(yīng)尤其注意避免該并發(fā)癥的發(fā)生[2]。既往研究表明，針刺復(fù)合麻醉較單純麻醉而言，一方面有利于術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛、且應(yīng)激反應(yīng)較輕；另一方面還有利于保護(hù)重要臟器[3-4]。現(xiàn)階段，關(guān)于老年腹部手術(shù)患者行針刺復(fù)合硬膜外麻醉的研究較少，本研究選取了近年來(lái)在我院擇期行腹部手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，旨在觀(guān)察針刺聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)其圍術(shù)期應(yīng)激及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年8月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院收治的84例擇期行腹部手術(shù)的老年患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②年齡＞60歲；③入院時(shí)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini mental status exam，MMSE)＞24分；④無(wú)硬膜外穿刺禁忌證，既往無(wú)免疫系統(tǒng)疾病；⑤自愿參加本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①針刺時(shí)所取的經(jīng)穴部位進(jìn)行過(guò)手術(shù)者或存在皮膚感染者；②伴精神疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③不能配合完成本次研究者，包括視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)障礙、語(yǔ)言困難、傳染病等；④藥物依賴(lài)史、酗酒者。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組中男性28例，女性14例；年齡61～80歲，平均(70.64±4.18)歲；體質(zhì)量51～78 kg，平均(66.71±4.65)kg。觀(guān)察組中男性26例，女性16例；年齡 61～82歲，平均(71.35±4.52)歲；體質(zhì)量49～77 kg，平均(67.32±4.74)kg。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均禁食12 h，術(shù)前30 min肌注阿托品(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021257)0.5 mg、苯巴比妥0.1 g(廣東邦民制藥廠(chǎng)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021888)。入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)各生命指標(biāo)，靜脈滴注300～500 mL乳酸林格溶液(安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043020)擴(kuò)容。對(duì)照組給予常規(guī)硬膜外麻醉：取左側(cè)臥位，選擇合適穿刺點(diǎn)行椎間隙穿刺，植入并固定硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)注入2%利多卡因(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043676)18 mL，不予腎上腺素。硬膜外注入實(shí)驗(yàn)劑量為3 mL，觀(guān)察無(wú)脊麻征象后，每隔5 min注入5 mL，總量為10 mL，后隔45 min追加5 mL。觀(guān)察組在行硬膜外麻醉前先給予針刺麻醉：G6805-2型電針儀刺激患者百會(huì)、合谷、四神聰、足三里、內(nèi)關(guān)穴部位。儀器設(shè)置：疏密波，頻率2 Hz/100 Hz。刺激30 min后行硬膜外麻醉，硬膜外麻醉操作同對(duì)照組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與檢測(cè)(評(píng)價(jià))方法 ①檢測(cè)兩組患者麻醉前、插管后和術(shù)畢3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的外周血中皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，Cor采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。②記錄患者在麻醉前、插管后和術(shù)畢3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的心率(heart rate，HR)和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。③于患者術(shù)前、術(shù)后1 d評(píng)估患者的疼痛情況和認(rèn)知功能水平：疼痛情況評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[5]，總分0～10分，分值越低提示疼痛越輕。認(rèn)知功能水平評(píng)估采用MMSE量表[6]，該量表包含5個(gè)維度，總分30分，分?jǐn)?shù)越高提示患者認(rèn)知功能障礙越輕。④記錄患者術(shù)后1 d、2 d、3 d惡心程度，惡心分級(jí)：Ⅰ級(jí)，輕微惡心，不影響進(jìn)食及日常生活；Ⅱ級(jí)，中度惡心，影響進(jìn)食及日常生活；Ⅲ級(jí)，重度惡心，無(wú)法進(jìn)食，需臥床休息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果各組均滿(mǎn)足正態(tài)性且兩組間方差齊，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻的Cor、CRP水平比較 兩組患者的Cor、CRP水平在麻醉前、插管后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但觀(guān)察組患者術(shù)畢時(shí)刻的Cor、CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻的HR、MAP指標(biāo)比較 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻HR、MAP指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的VAS、MMSE評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS、MMSE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但觀(guān)察組患者術(shù)后的VAS明顯低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻的Cor、CRP水平比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻的Cor、CRP水平比較(±s)

組別 例數(shù)Cor(nmol/L)CRP(mg/L)觀(guān)察組對(duì)照組t值P值42 42麻醉前211.38±69.35 215.07±68.46 0.245 0.807插管后201.25±66.29 203.14±69.66 0.127 0.899術(shù)畢178.64±58.23 264.51±79.57 5.644 0.001麻醉前15.62±4.47 14.93±4.12 0.736 0.464插管后27.96±6.88 29.34±8.06 0.844 0.401術(shù)畢76.29±20.34 108.76±25.71 6.419 0.001

表2 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻的HR、MAP指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻的HR、MAP指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù)HR(次/min)MAP(kPa)觀(guān)察組對(duì)照組t值P值42 42麻醉前77.64±11.41 79.05±11.35 0.568 0.572插管后67.35±7.74 65.61±8.34 0.991 0.325術(shù)畢82.38±8.91 81.97±9.25 0.207 0.837麻醉前13.65±1.14 13.47±1.27 0.684 0.496插管后11.27±1.51 11.44±1.12 0.586 0.559術(shù)畢13.62±1.38 13.38±1.42 0.786 0.434

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS、MMSE評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS、MMSE評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù)VAS評(píng)分 MMSE評(píng)分觀(guān)察組對(duì)照組t值P值42 42術(shù)前1.88±0.61 1.73±0.58 1.155 0.251術(shù)后1 d 3.95±1.27 4.76±1.53 2.640 0.010術(shù)前27.38±1.58 26.79±1.44 1.789 0.077術(shù)后1 d 24.86±2.03 20.31±1.59 11.436＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的惡心情況比較 觀(guān)察組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d的惡心情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的惡心情況比較(例)

3 討論

硬膜外麻醉是在實(shí)施腹部手術(shù)時(shí)較為常見(jiàn)的麻醉方式之一，其鎮(zhèn)痛效果良好[7]。然而鎮(zhèn)痛藥物的使用易使患者產(chǎn)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且高齡患者術(shù)后不適感更為強(qiáng)烈[8]。同時(shí)，氣管內(nèi)插管等過(guò)程會(huì)使患者的機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，引起交感神經(jīng)興奮，而老年患者由于機(jī)體機(jī)能較差，對(duì)于麻醉手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)耐受性也更差，對(duì)術(shù)后恢復(fù)較為不利。因此，尋找合適的麻醉手段來(lái)減輕老年患者的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于促進(jìn)患者盡快恢復(fù)具有十分積極的意義。

針刺麻醉的效果已獲得廣泛認(rèn)可，一般認(rèn)為其鎮(zhèn)痛機(jī)制與機(jī)體經(jīng)針刺后會(huì)釋放神經(jīng)活性物質(zhì)有密切關(guān)系。已有大量臨床研究證實(shí)，應(yīng)用針刺輔助麻醉，不僅術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較佳，惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率也有所降低[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組加予針刺輔助麻醉后，患者術(shù)后的疼痛感及惡心程度更低，提示加予針刺輔助麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者的臨床效應(yīng)良好，能減輕術(shù)后惡心的情況，與既往研究類(lèi)似。Cor是腎上腺在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)所產(chǎn)生的一種類(lèi)激素，CRP則是一種急性期蛋白，受細(xì)胞因子刺激后會(huì)迅速產(chǎn)生，兩者均是手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的有效生物標(biāo)志物[11-12]。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)老年腹部手術(shù)患者單純給予硬膜外麻醉而言，加予針刺輔助麻醉更有利于降低術(shù)畢時(shí)患者的Cor、CRP水平，提示加予針刺輔助麻醉后有助于改善患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度。文獻(xiàn)報(bào)道，針刺麻醉在圍術(shù)期對(duì)患者心肝腎肺腦等臟器均有一定程度的保護(hù)作用，推測(cè)其原因在于針刺麻醉降低了術(shù)中麻醉藥物用量，將麻醉藥物對(duì)患者生理功能的影響減至最低程度，從而避免了過(guò)量麻醉藥物對(duì)重要臟器的損害，同時(shí)也改善患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后惡心程度[13]。因此，本研究中針刺輔助麻醉緩解患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度及惡心情況可能與此有關(guān)。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是目前麻醉學(xué)科基礎(chǔ)及臨床的研究熱點(diǎn)之一[14]。臨床研究認(rèn)為，該并發(fā)癥可能會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增大患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)一系列的社會(huì)及家庭問(wèn)題[15]。目前，學(xué)者普遍認(rèn)為該并發(fā)癥的發(fā)生可能與年齡、患者術(shù)前狀況、手術(shù)方式、麻醉時(shí)間及用藥等因素有關(guān)。因此對(duì)老年患者這一類(lèi)身體機(jī)能已出現(xiàn)退行性改變的人群進(jìn)行麻醉時(shí)，應(yīng)尤其注意避免該并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，與單純行硬膜外麻醉相比，行針刺聯(lián)合硬膜外麻醉的老年患者其術(shù)后各維度MMSE評(píng)分更高，提示針刺聯(lián)合硬膜外麻醉有助于降低患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的加重，會(huì)使得Cor水平大大升高，而長(zhǎng)時(shí)間、高濃度的Cor可能會(huì)損害海馬及影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞、損害認(rèn)知功能，說(shuō)明術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有直接關(guān)系。陳旭光等[16]經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，電針改善老齡大鼠認(rèn)知功能障礙的機(jī)制可能與抑制海馬神經(jīng)元線(xiàn)粒體途徑凋亡有關(guān)。本研究中，加予針刺輔助麻醉后的老年患者其圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度更輕，且針刺有利于抑制海馬神經(jīng)元凋亡，因而降低了術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

綜上所述，對(duì)老年腹部手術(shù)患者采用針刺聯(lián)合硬膜外麻醉，不僅能降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)水平，還能有效緩解患者術(shù)后疼痛、惡心，降低對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，是相對(duì)理想的麻醉選擇，具有重要的臨床意義。