王波，王斌

1.陜西省友誼醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000；2.西電集團(tuán)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000

脛骨平臺骨折多因高能量創(chuàng)傷所致，是典型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其損傷嚴(yán)重且復(fù)雜多變，患者常合并半月板、韌帶、軟骨損傷，骨折可嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能，需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[1]。切口感染是創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.0%～23.6%，切口感染的發(fā)生可直接導(dǎo)致術(shù)后傷口及骨折端難以愈合或愈合不良，延長患者住院時間、增加其痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時可引發(fā)關(guān)節(jié)畸形、骨髓炎、感染性休克，造成患者殘廢、截肢甚至死亡[2-3]。本研究通過分析創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染的病原學(xué)特征及影響因素，旨在為臨床該類患者切口感染預(yù)防及控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年6月陜西省友誼醫(yī)院收治的282例創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者明確外傷史，經(jīng)影像診斷確診為脛骨平臺骨折，符合手術(shù)指征且于本院行切開復(fù)位內(nèi)固定治療；年齡18～75歲；精神認(rèn)知正常；治療依從性良好；術(shù)后隨訪時間≥6個月，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、陳舊性骨折患者；既往患肢外科手術(shù)史；合并惡性腫瘤、臟器功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常等嚴(yán)重疾?。痪癞惓?，治療依從性差或中途轉(zhuǎn)院，臨床資料不全者。282例患者中男性164例，女性118例；年齡19～75歲，平均(41.96±9.64)歲；開放性骨折53例，閉合性骨折229例；交通傷136例，墜落傷75例，重物砸傷42例，跌倒傷29例；術(shù)后共32例(11.35%)發(fā)生切口感染(感染組)，其中淺表感染23例(8.16%)，深部感染9例(3.19%)；其余250例(88.65%)未發(fā)生切口感染(未感染組)。

1.2 切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)切口感染標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)淺表感染：累及皮下的紅腫熱痛，需進(jìn)行傷口護(hù)理、抗生素干預(yù)；(2)深部感染：累及深層組織、肌肉或筋膜，出現(xiàn)持續(xù)傷口滲出或裂開，存在需行外科清創(chuàng)處理的膿腫或壞疽，經(jīng)傷口滲出物或感染區(qū)軟組織細(xì)菌性培養(yǎng)陽性。

1.3 病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 所有患者入院后根據(jù)其骨折情況、基礎(chǔ)狀況決定手術(shù)時機(jī)及方式，開放性骨折者盡早手術(shù)，術(shù)前30 min及術(shù)后72 h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用第2代頭孢類抗生素，術(shù)后第1天換藥，換藥頻率依據(jù)切口滲出情況調(diào)整。術(shù)后進(jìn)行半年隨訪，對于術(shù)后出現(xiàn)切口感染患者，取切口部位分泌物或感染區(qū)軟組織行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作》[5]，采用法國梅里埃VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏鑒定，采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏分析，選擇OXOID藥敏紙片、VITEK GPS/GNS藥敏檢測卡，質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌(ATCC 26003)、表皮葡萄球菌(ATCC 10294)、大腸埃希菌(ATCC 25922)均出自法國梅里埃公司。

1.4 資料收集 經(jīng)病歷系統(tǒng)收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因、骨折類型、骨折分型(Schatzker分型)、ASA分級、外傷至手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)切口、內(nèi)固定材質(zhì)、手術(shù)時長、吸煙史(每天吸煙≥1支、吸煙年限≥1年)、是否合并糖尿病(空腹血糖＞7.0 mmol/L、隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L)、高血壓(收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、骨筋膜室綜合征(臨床表現(xiàn)出患肢過度腫痛、被動牽拉通、感覺異常、肌無力、遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動等癥狀，測得骨筋膜室內(nèi)壓≥30 mmHg)、術(shù)前血紅蛋白水平、白蛋白水平、住院時間等臨床資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，單因素分析中計(jì)數(shù)資料以例(%)形式列出，比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素納入多因素Logistic回歸分析，篩選出影響創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染病原菌分布 32例感染患者共檢出病原菌45株，其中革蘭陽性菌30株(66.67%)，以金黃色葡萄球菌(35.56%)、表皮葡萄球菌(24.44%)多見，革蘭陰性菌14株(31.11%)，以大腸埃希菌(15.56%)多見，真菌1株(2.22%)，見表1。

表1 創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染的病原菌分布(n=45)

2.2 術(shù)后切口感染常見菌種抗菌藥物耐藥性 282例創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后感染最多的三種菌種分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌，耐藥率最高的均為青霉素，分別為93.75%、100.00%、85.71%，耐藥率最低的為萬古霉素，分別為0、0、0，其次為亞胺培南，分別為0、9.09%、14.29%，見表2。

2.3 創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折類型、手術(shù)時長、合并糖尿病、合并骨筋膜室綜合征、住院時間與創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)；性別、致傷原因、骨折分型、ASA分級、外傷至手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)切口、內(nèi)固定材質(zhì)、吸煙史、合并高血壓、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平等與創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染無關(guān)(P＞0.05)，見表3。

2.4 創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2、開放性骨折、手術(shù)時長≥3 h、糖尿病、骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表4。

表2 術(shù)后切口感染常見菌種抗菌藥物耐藥性

表3 創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染的單因素分析[例(%)]

表4 創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膝關(guān)節(jié)是全身最大、最復(fù)雜且最易受損關(guān)節(jié)，脛骨平臺作為膝關(guān)節(jié)重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，其骨折可直接影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能，當(dāng)前臨床治療脛骨平臺骨折首選切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，該手術(shù)可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定關(guān)節(jié)面，為術(shù)后功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[6]。但該手術(shù)術(shù)后存在一定切口感染風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致傷口愈合不良、竇道形成、骨髓炎等發(fā)生，造成手術(shù)失敗，嚴(yán)重時可致全身炎性反應(yīng)綜合征，威脅患者生命，預(yù)防及控制該類患者術(shù)后切口感染十分重要[7]。

本研究顯示，282例創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定后，有32例發(fā)生切口感染，感染率為11.35%，與周廣偉等[8]報(bào)道的11.61%接近。感染一旦發(fā)生，需及時進(jìn)行有效抗菌藥物治療以控制感染進(jìn)展，但通過病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物耗時較長，早期經(jīng)驗(yàn)性判斷及治療顯得十分關(guān)鍵[9]。本研究病原菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，32例感染者共檢出病原菌45株，其中革蘭陽性菌株占66.67%，且以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多見；革蘭陰性菌株占31.11%，以大腸埃希菌15.56%多見。藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，主要革蘭陽性菌對青霉素、左氧氟沙星、阿米卡星等表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥性，但對萬古霉素、亞胺培南、呋喃妥因、頭孢噻吩等敏感性較高；主要革蘭陰性菌對青霉素、阿奇霉素、阿米卡星、阿莫西林等表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥性，但對萬古霉素、亞胺培南、呋喃妥因、頭孢克洛等敏感性較高。以上結(jié)果提示臨床可優(yōu)先選擇廣譜、且偏重革蘭陽性菌抗菌藥物預(yù)防或治療感染，對于早期感染控制不佳者，可經(jīng)驗(yàn)性先給予敏感性較高抗菌藥，然后經(jīng)病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。既往也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨科術(shù)后感染以革蘭陰性菌為主[10]，與本研究調(diào)查結(jié)果存在較大差異，可能受醫(yī)療環(huán)境、個體差異等多方面因素影響，但此調(diào)查結(jié)果仍可為本科室抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥提供有效參考。

經(jīng)單因素單分析發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折類型、手術(shù)時長、合并糖尿病、合并骨筋膜室綜合征、住院時間與創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染發(fā)生有關(guān)，而性別、致傷原因、骨折分型、ASA分級、外傷至手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)切口、內(nèi)固定材質(zhì)、吸煙史、合并高血壓、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平等與創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染無關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2、開放性骨折、手術(shù)時長≥3 h、糖尿病、骨筋膜室綜合征、住院時間≥14 d是創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

分析原因：(1)體質(zhì)量因素：體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2為臨床超重界定范圍，創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折患者體質(zhì)量過重，手術(shù)切開處皮下脂肪往往較厚，而過厚皮下脂肪不僅容易導(dǎo)致組織血流灌注不足、組織缺氧，造成局部血腫、組織張力增加，使得切口容易崩開，還可產(chǎn)生某種影響免疫系統(tǒng)介質(zhì)，不利于機(jī)體正常抗感染免疫，故體質(zhì)量指數(shù)過高者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。這一結(jié)果提示臨床，對于體質(zhì)量指數(shù)過高患者，應(yīng)密切關(guān)注其切口情況，必要時調(diào)整抗生素預(yù)防性使用劑量，以降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。(2)骨折類型：開放性骨折傷口可直接接觸污染物，且細(xì)菌可經(jīng)沾染進(jìn)入傷口內(nèi)部、潛入組織深層等血運(yùn)豐富位置，而且該類患者組織損傷范圍廣，為細(xì)菌局部繁殖創(chuàng)造了有利調(diào)節(jié)，有報(bào)道顯示，開放性骨折可導(dǎo)致術(shù)后感染率增加3.66倍[12]。這提示臨床，對于開放性骨折患者應(yīng)注重傷口及周圍徹底清創(chuàng)，避免壞死組織、異物殘留，進(jìn)而降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。(3)手術(shù)時間：手術(shù)時間越長，往往意味著手術(shù)難度更大、患者術(shù)中軟組織剝離、關(guān)節(jié)復(fù)位操作及暴露時間越長，可增加術(shù)中感染概率。有數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)時間≥3 h可極大程度增加切口感染概率，且手術(shù)時間每延長1 h，切口感染風(fēng)險(xiǎn)可增加78%[13]。這意味著應(yīng)提高手術(shù)操作者熟練程度及手術(shù)效率，必要時進(jìn)行分期手術(shù)以減少傷口暴露時間。(4)糖尿?。禾悄虿「哐菫椴≡敝硠?chuàng)造了有利條件，且糖尿病患者往往免疫力下降，伴血管及周圍神經(jīng)慢性損傷，也不利于抗感染進(jìn)行。陳衛(wèi)珍等[14]也發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病是骨科脊柱手術(shù)術(shù)后感染危險(xiǎn)因素，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)合并糖尿病患者血糖控制及相關(guān)健康教育。(5)骨筋膜室綜合征：骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速，可加重局部皮膚、肌肉、組織、血管、神經(jīng)等損傷，導(dǎo)致局部壞死，使得患者骨折愈合能力及抗感染能力下降。曾杉等[15]也認(rèn)為骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示臨床應(yīng)早期識別骨筋膜室綜合征的發(fā)生，及時予以切開減壓處理?？偠灾?，這些危險(xiǎn)因素的識別，不僅可引起臨床對該類患者感染預(yù)防的重視，還可通過避免或控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，來降低感染發(fā)生。既往還有研究認(rèn)為，Schatzker分型、住院時間等是創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，但本研究并未發(fā)現(xiàn)此結(jié)果，可能受病例納入條件、樣本量等限制，后期可加大相關(guān)樣本量進(jìn)一步分析。

綜上所述，創(chuàng)傷性脛骨平臺骨折術(shù)后存在一定切口感染率，以革蘭陽性菌感染多見，且感染發(fā)生受患者體質(zhì)量指數(shù)、骨折類型、手術(shù)時長及是否合并糖尿病、骨筋膜室綜合征等因素影響，因此臨床應(yīng)積極識別相關(guān)危險(xiǎn)因素并針對性進(jìn)行干預(yù)，以最大程度降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)。