單林林，喻小龍

西安長安醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710016

輸尿管結(jié)石是臨床治療中較為常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢。輸尿管結(jié)石的臨床主要表現(xiàn)為腰部不適、右下腹疼痛、血尿，嚴(yán)重者還會引發(fā)腎絞痛，給患者的身體及生活帶來一定的影響[1]。其發(fā)病機(jī)制是原發(fā)性的腎結(jié)石在尿路的蠕動及重力的作用下，進(jìn)入輸尿管，因此輸尿管結(jié)石的成分多表現(xiàn)為草酸鹽結(jié)石、尿酸結(jié)石。但原發(fā)性的輸尿管結(jié)石發(fā)病率較小，臨床多發(fā)的是繼發(fā)性輸尿管結(jié)石，若得不到及時(shí)治療，會嚴(yán)重?fù)p害患者腎功能甚至引發(fā)腎衰竭。腎積水作為輸尿管結(jié)石的并發(fā)癥之一，是腎臟的水分因輸尿管被結(jié)石堵住，無法正常排除體內(nèi)造成的[2]。因此，如何緩解患者的臨床癥狀，有效清除結(jié)石成為臨床研究重點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的技術(shù)性比較強(qiáng)，是把腎鏡插入在患者腰部建立的通道，通過超聲、激光等方式擊碎并取出結(jié)石，此治療方法因其具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用，也得到了患者的青睞[3]。本研究旨在分析經(jīng)腎上盞及腎中盞入路的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)治療輸尿管結(jié)石繼發(fā)中重度腎積水的療效，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年2月在西安長安醫(yī)院泌尿外科就診的輸尿管結(jié)石繼發(fā)中重度腎積水患者80例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為中重度腎積水的輸尿管結(jié)石者；②能夠正常溝通交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟有嚴(yán)重問題者；②肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；③合并糖尿病者；④既往有精神病史者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組中男性27例，女性13例；年齡27～70歲，平均(47.85±7.13)歲。對照組中男性29例，女性11例；年齡28～72歲，平均(49.66±7.29)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均未用藥，室內(nèi)溫度控制在23℃～25℃，入室后常規(guī)監(jiān)測患者的心率、血壓及心電圖，同時(shí)建立上肢靜脈輸液通道，以為急救做準(zhǔn)備。兩組患者均采取全身麻醉，患者的治療方法均一致，但入路方式不同。具體步驟：①取患者截石位，采取標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，將5F輸尿管導(dǎo)管逆行置入患側(cè)，并逆行灌注無菌生理鹽水至已連接的導(dǎo)管處；②灌注后，協(xié)助患者改為俯臥位，使其腰橋保持抬高的狀態(tài)。在B超定位引導(dǎo)下，用18號經(jīng)皮腎穿刺針對目的盞(腎中盞或腎上盞)進(jìn)行穿刺；③穿刺成功后拔出針芯，順利流出尿液。將金屬導(dǎo)絲沿穿刺針方向置入至集合系統(tǒng)，用尖刀將筋膜及皮膚切開，撤出穿刺針；④測量穿刺的深度，并借助可伸縮的金屬擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，直至通道擴(kuò)張到F18，再將peel-laway塑料薄鞘置入腎盞，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡檢查見結(jié)石后，采用金屬擴(kuò)張器行進(jìn)一步擴(kuò)張；⑤在集合系統(tǒng)放置24金屬鏡鞘，Wolf腎鏡在灌注泵生理鹽水的持續(xù)沖洗下置入。較小的結(jié)石可通過腎鏡鏡鞘內(nèi)置入碎石鉗，夾碎結(jié)石并取出；較大的結(jié)石可利用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，用取石鉗取出；⑥手術(shù)完畢后，置入雙J管及腎造瘺管各1根于輸尿管內(nèi)，同時(shí)對患者的生命體征、血常規(guī)及尿常規(guī)、電解質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測。腎造瘺管于術(shù)后4～6 d拔出，雙J管于術(shù)后4～6周拔出。兩組患者均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 出院前，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；治療前及隨訪3個(gè)月后，比較兩組患者的生活質(zhì)量評分；統(tǒng)計(jì)兩組患者的輸尿管結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量量表(SF-36)[4]調(diào)查，從心理衛(wèi)生、軀體功能、健康程度、情緒角色等4個(gè)方面評價(jià)患者的生活質(zhì)量。總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前和隨訪3個(gè)月后的生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組患者的生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；隨訪3個(gè)月，兩組患者的心理衛(wèi)生、軀體功能、健康程度、情緒角色評分明顯高于治療前，且觀察組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

觀察組對照組t值P值40 40 76.46±12.73 99.45±12.75 8.070＜0.05 30.58±9.17 47.69±9.18 8.339＜0.05 4.58±1.17 5.69±1.19 4.206＜0.05

表2 兩組患者治療前及隨訪3個(gè)月后生活質(zhì)量評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前及隨訪3個(gè)月后生活質(zhì)量評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù) 心理衛(wèi)生 軀體功能 健康程度 情緒角色觀察組對照組t值P值40 40治療前58.31±6.03 58.27±6.01 0.029 0.976隨訪3個(gè)月后76.25±7.57a 65.38±7.52a 6.442＜0.05治療前53.74±5.25 53.63±5.24 0.093 0.925隨訪3個(gè)月后73.48±6.23 65.79±6.22a 5.524＜0.05治療前62.34±4.82 62.30±4.81 0.037 0.970隨訪3個(gè)月后80.97±5.10a 74.55±5.09a 5.635＜0.05治療前51.87±5.72 51.82±5.70 0.039 0.968隨訪3個(gè)月后78.31±6.37a 70.92±6.34a 5.200＜0.05

2.3 兩組患者的輸尿管結(jié)石清除率比較 治療后，觀察組患者的輸尿管結(jié)石清除率為97.5%，明顯高于對照組的72.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的輸尿管結(jié)石清除率比較(例)

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 治療后，觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，明顯低于對照組的17.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

泌尿系統(tǒng)常見疾病為輸尿管結(jié)石，是腎結(jié)石在排出過程中，輸尿管狹窄處暫時(shí)受阻導(dǎo)致的[5]。原發(fā)性輸尿管結(jié)石較為少見，臨床多以繼發(fā)性的輸尿管結(jié)石為主。此病多伴發(fā)血尿、腎絞痛等癥狀，情況嚴(yán)重還會造成梗阻和腎積水，若得不到及時(shí)有效的治療，將會給患者的身體和生活帶來一定影響[6-7]。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，輸尿管結(jié)石好發(fā)于青壯年，且男性發(fā)病率是女性的2倍[8]。因此，緩解患者的臨床癥狀，保證其腎功能不受損害的前提下有效清除其體內(nèi)結(jié)石是醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前，臨床多采取PCNL治療輸尿管結(jié)石繼發(fā)中重度腎積水，但此手術(shù)方式入路方式的選擇尤為重要，關(guān)系到經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的成敗[9-10]。

建立皮腎通道最重要的環(huán)節(jié)在于腎盞的穿刺，直接影響手術(shù)時(shí)間及手術(shù)效果、術(shù)中的出血量[11]。王偉等[12]研究指出，完全清除結(jié)石的前提是，腎盂、腎上及腎下盞要求經(jīng)腎中盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)入的每個(gè)盞間保持大于80°的夾角，而腎中盞與腎盂、腎上及腎下盞的夾角通常情況下都小于80°。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施腎上盞入路PCNL治療的患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯低于實(shí)施腎中盞入路PCNL治療的患者。提示經(jīng)腎上盞是治療輸尿管結(jié)石繼發(fā)中重度腎積水的最佳入路方式。分析原因：一般情況下，腎上盞與腎下盞的夾角度均大于110°，對腎下盞的觸及顯得尤為輕松。且取石過程中，選擇經(jīng)腎上盞入路，其視野相對清晰，鏡體可在各盞間輕松通行，雙J管的留置及取石也較方便。因此，手術(shù)時(shí)間大大縮短，患者腎臟的損傷出血情況也得到明顯降低[13]。

輸尿管結(jié)石患者主要表現(xiàn)為腰部不適、右下腹疼痛、血尿等，若不及時(shí)治療，會嚴(yán)重?fù)p害患者腎功能甚至引發(fā)腎衰竭。因此，結(jié)石的清除程度是影響患者健康的關(guān)鍵因素[14]。本研究中，實(shí)施腎上盞入路PCNL治療患者的心理衛(wèi)生、軀體功能、健康程度、情緒角色評分均明顯較高，且實(shí)施腎上盞入路PCNL治療患者的輸尿管結(jié)石清除率為97.50%，明顯高于實(shí)施腎中盞入路PCNL治療患者的72.50%。究其原因：對于輸尿管結(jié)石繼發(fā)中重度腎積水患者而言，其結(jié)石殘留率更高。選擇經(jīng)腎上盞為入路方式，路徑直且短，腎中盞的長軸與穿刺針的角度基本保持一致。加之腎鏡幅度擺動較大，有助于其在腎盂、腎上及腎下盞順利通行，以獲取更大的取石范圍，有效清除患者體內(nèi)的結(jié)石。在緩解患者臨床癥狀的同時(shí)，也相應(yīng)提升了患者近期及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[15]。

劉鈺[16]認(rèn)為，腎上盞入路PCNL在結(jié)石清除方面效果顯著，但建立腎上盞的通道相對較復(fù)雜，容易出現(xiàn)穿孔、感染、出血、黏膜撕脫等并發(fā)癥。但劉小勇等[17]研究指出，經(jīng)腎上盞入路PCNL治療不會對腎臟周圍器官及胸膜造成損傷，疏翀等[18]報(bào)道也認(rèn)為，治療輸尿管結(jié)石繼發(fā)中重度腎積水的最佳方式是腎上盞入路PCNL，安全性高，效果好。本研究結(jié)果證實(shí)，實(shí)施腎上盞入路PCNL治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，明顯低于實(shí)施腎中盞入路PCNL治療患者的17.5%。表明腎上盞入路PCNL治療的安全性更高，既能快速清除患者體內(nèi)的結(jié)石，也能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對輸尿管結(jié)石繼發(fā)中重度腎積水的患者采取腎上盞入路PCNL治療的效果顯著，能有效清除患者體內(nèi)的結(jié)石，縮短患者的手術(shù)及住院時(shí)間，提升患者的生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。