德琳，龍鶴，張左雅介

中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院醫(yī)學營養(yǎng)科，遼寧 沈陽 110046

胃癌屬于惡性腫瘤疾病，發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢。此病多集中在50歲以上的男性，其發(fā)病率是女性的2倍[1]。近年來，隨著生活水平的提高，人們的飲食結構也發(fā)生改變，工作壓力的增加及幽門螺桿菌的感染，使得胃癌呈現出年輕化的趨勢。早期胃癌并無明顯癥狀，故大部分患者對早期胃癌缺乏重視，未能及時治療，待確診時已經發(fā)展成為晚期[2]。目前，臨床上對于晚期胃癌主要采取免疫治療、靶向治療、化療等全身治療。雖能控制腫瘤的進展，但晚期胃癌患者的機體受到疾病的消耗，容易出現營養(yǎng)不良，導致患者的免疫力下降[3]。因此，如何有效改善晚期胃癌患者的營養(yǎng)狀況，增強其免疫功能，提高生存率成為臨床重點關注的問題。本研究旨在分析谷氨酰胺強化腸內營養(yǎng)支持對老年晚期胃癌患者的營養(yǎng)指標、免疫功能、胃腸激素、炎癥因子以及生活質量的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年5月在中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院醫(yī)學營養(yǎng)科就診的老年晚期胃癌患者80例進行研究。納入標準：①患者經臨床檢查，確診為晚期胃癌；②年齡≥60歲；③臨床資料完整。排除標準：①存在合并血管疾病者；②存在肝腎功能病變者；③對營養(yǎng)支持治療無法承受者；④既往有精神病史者；⑤不能配合本次研究者。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者中男性31例，女性9例；年齡61～74歲，平均(67.33±2.01)歲。對照組患者中男性32例，女性8例；年齡62～75歲，平均(68.11±2.02)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受晚期胃癌的常規(guī)化療，并使用復爾凱輸注泵以控制營養(yǎng)支持的劑量及速度。治療第1～3 d，腸內營養(yǎng)的泵注速度分別為25 mL/h、50 mL/h、100 mL/h。

1.2.1 對照組 該組患者實施常規(guī)營養(yǎng)支持。具體方法：治療第1～2天，營養(yǎng)管輸入500 mL的葡萄糖溶液，在患者無不適癥狀的前提下給予其腸內營養(yǎng)支持；治療第3～4天，營養(yǎng)管輸入500 mL的腸內營養(yǎng)混懸液；治療第5～9天，營養(yǎng)管輸入1 000 mL的腸內營養(yǎng)混懸液，劑量不足可補充腸外營養(yǎng)。每天保持104.6 kJ/kg的熱量、0.16 g/kg的氮入量，治療時間2周。

1.2.2 觀察組 該組患者實施谷氨酰胺強化腸內營養(yǎng)支持。具體方法：治療第1～2天的步驟同對照組；治療第3～4天，營養(yǎng)管輸入500 mL的谷氨酰胺加腸內營養(yǎng)混懸液；治療第5～9天，營養(yǎng)管輸入1 000 mL的谷氨酰胺加腸內營養(yǎng)混懸液，劑量不足可補充腸外營養(yǎng)。每天保持104.6 kJ/kg的熱量、0.16 g/kg的氮入量，治療時間2周。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前及治療2周后的營養(yǎng)指標、胃腸激素水平、免疫功能、生活質量及血清炎性因子水平。

1.4 生活質量評價 采用生活質量量表(the MOSitem short from health survey，SF-36)[4]從心理衛(wèi)生、軀體功能、健康程度、情緒角色等4個方面進行評價。總分100分，分數越高，則患者的生活質量越好。

1.5 營養(yǎng)等各項指標檢測方法 采集患者治療前及治療2周后的清晨空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min的速度離心處理5 min，分離血清后低溫保存待測。采用酶聯免疫吸附法對患者的免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)水平進行檢測，采用貝克曼生產的全自動生化分析儀器(型號：AU58型)檢測紅細胞、血清白蛋白、血清前白蛋白；采用放射免疫法對患者的血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、促胃液素水平進行檢測，選擇中生北控生物科技股份有限公司生產的試劑，以上操作步驟均按照說明書進行。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標比較 治療前，兩組患者的營養(yǎng)指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的紅細胞、血清白蛋白、血清前白蛋白水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后的胃腸激素水平比較 治療前，兩組患者的胃腸激素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、促胃液素水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后的免疫功能比較 治療前，兩組患者的免疫功能比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的免疫球蛋白、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后的生活質量評分比較 治療前，兩組患者的生活質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的心理衛(wèi)生、軀體功能、健康程度、情緒角色評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者治療前后的血清炎性因子比較 治療前，兩組患者的血清炎性因子比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的 CRP、IL-6、IL-10水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表1 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數 紅細胞(×1012/L) 血清白蛋白(g/L) 血清前白蛋白(mg/L)觀察組對照組t值P值40 40治療前3.31±1.03 3.32±1.04 0.043 0.965治療后4.29±1.01a 3.58±1.02a 3.128＜0.05治療前25.36±2.56 25.34±2.57 0.034 0.972治療后33.42±3.09a 28.71±3.10a 6.805＜0.05治療前156.74±12.88 156.77±12.89 0.010 0.991治療后194.83±14.12a 176.52±14.13a 5.797＜0.05

表2 兩組患者治療前后的胃腸激素水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的胃腸激素水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數 血清胃蛋白酶原Ⅰ(μg/L) 胃蛋白酶原Ⅱ(μg/L) 促胃液素(ng/L)觀察組對照組t值P值40 40治療前75.24±11.03 75.21±11.04 0.012 0.990治療后4.29±1.01a 3.58±1.02a 3.128＜0.05治療前14.28±2.86 14.21±2.87 0.109 0.913治療后20.93±2.22a 17.61±2.23a 6.673＜0.05治療前16.70±2.99 16.67±2.98 0.044 0.964治療后23.75±2.01a 19.83±2.02a 8.700＜0.05

表3 兩組患者治療前后的免疫功能比較(±s，g/L)

表3 兩組患者治療前后的免疫功能比較(±s，g/L)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數 免疫球蛋白G 免疫球蛋白A 免疫球蛋白M觀察組對照組t值P值40 40治療前8.75±1.11 8.72±1.10 0.121 0.903治療后11.29±1.77a 9.14±1.78a 5.416＜0.05治療前2.16±0.63 2.15±0.62 0.071 0.943治療后3.18±0.95a 2.52±0.96a 3.090＜0.05治療前1.03±0.33 1.01±0.32 0.275 0.783治療后1.62±0.38a 1.30±0.37a 3.815＜0.05

表4 兩組患者治療前后的生活質量比較(±s，分)

表4 兩組患者治療前后的生活質量比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數 心理衛(wèi)生 軀體功能 健康程度 情緒角色觀察組對照組t值P值40 40治療前58.31±6.03 58.27±6.01 0.029 0.976治療后76.25±7.57a 65.38±7.52a 6.442＜0.05治療前53.74±5.25 53.63±5.24 0.093 0.925治療后73.48±6.23a 65.79±6.22a 5.524＜0.05治療前62.34±4.82 62.30±4.81 0.037 0.970治療后80.97±5.10a 74.55±5.09a 5.635＜0.05治療前51.87±5.72 51.82±5.70 0.039 0.968治療后78.31±6.37a 70.92±6.34a 5.200＜0.05

表5 兩組患者治療前后的血清炎性因子比較(±s)

表5 兩組患者治療前后的血清炎性因子比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數CRP(mg/dL) IL-6(pg/mL) IL-10(pg/mL)觀察組對照組t值P值40 40治療前59.27±6.83 59.94±6.85 0.438 0.662治療后45.27±5.72a 50.23±5.71a 3.881＜0.05治療前45.30±2.26 45.28±2.25 0.039 0.968治療后32.19±1.12a 36.46±1.13a 16.974＜0.05治療前26.49±2.11 26.44±2.10 0.106 0.915治療后13.61±1.07a 17.92±1.08a 17.930＜0.05

3 討論

胃癌屬于消化系統(tǒng)的惡性腫瘤疾病。據有關調查顯示，早期胃癌在術后的5年生存率為90.9%～100%，若發(fā)展至晚期胃癌，即便采取積極治療，其生存率也不達30%[5]。多數胃癌患者在早期無明顯癥狀，少數患者伴有消化不良、飽脹不適，不易受到患者的重視，錯過最佳時間治療，最終發(fā)展成晚期胃癌[6-7]。晚期胃癌是指腫瘤已轉移到其它臟器的腫瘤惡性階段，表現為厭食、貧血及消瘦。主要采取全身治療來延緩病情的進展，但化療及手術會降低患者的免疫力，加重營養(yǎng)不良程度，不利于患者的預后[8]。因此，加強對對老年晚期胃癌患者的營養(yǎng)支持顯得尤為重要。

錢進等[9]報道指出，腫瘤所引發(fā)宿主的營養(yǎng)物質攝入不足及物質代謝異常與晚期胃癌患者營養(yǎng)不良的出現密切相關。紅細胞具有免疫功能，是血液中數量最多的一種血細胞；血清白蛋白可作為肝功能損害的早期指標以及提示一些疾病的變化及預后，其測定可反映肝臟合成和分泌蛋白質的功能。本研究中，實施谷氨酰胺強化腸內營養(yǎng)支持患者的紅細胞、血清白蛋白、血清前白蛋白水平均明顯高于實施常規(guī)營養(yǎng)支持的患者[10]。究其原因：谷氨酰胺的主要消耗器官是小腸，但腸黏膜無法對谷氨酰胺進行生成并存儲，在人體對腫瘤的應激反應下，增加了細胞對谷氨酰胺的利用量，而生成量遠遠不足。此時，外源性強化補充谷氨酰胺，腺苷三磷酸在葡萄糖三羧酸與谷氨酰胺的氧化下生成，蛋白質的合成代謝及黏膜細胞核酸得到有效調節(jié)，進而再生成、更新腸黏膜細胞。維持了細微結構的完整性，機體在刺激作用下產生高血糖素，增強腸黏膜內谷氨酰胺酶的活性，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，加快晚期胃癌患者機體組織結構恢復進程[11]。

晚期胃癌患者的主要支持療法是化療。但此治療方式會對患者機體的營養(yǎng)狀態(tài)產生一定影響，化療能殺傷腫瘤細胞，也會對機體的正常細胞造成損害，降低免疫力；此外，化療藥物的使用，會明顯降低患者的食欲，造成患者的營養(yǎng)狀況惡化，形成一種惡性的循環(huán)[12]。本研究結果顯示，治療2周后，實施谷氨酰胺強化腸內營養(yǎng)支持患者的血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、促胃液素水平及免疫球蛋白、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M水平均明顯高于實施常規(guī)營養(yǎng)支持的患者。表明谷氨酰胺強化腸內營養(yǎng)支持不僅能使老年晚期胃癌患者的胃腸激素水平得到有效緩解，還能使患者機體免疫功能得到進一步提高，控制患者病情的進展。主要在于分泌型免疫球蛋白的漿細胞可通過谷氨酰胺獲取能量，依附于腸黏膜上的腸道細菌明顯減少，機體免疫系統(tǒng)也得以維護[13]。

CRP屬于非特異性炎癥標志物，在機體的免疫過程中發(fā)揮著重要的作用；IL-6能夠刺激參與免疫反應的細胞增殖、分化并提高其功能；IL-10可調節(jié)細胞的生長與分化，參與炎性反應和免疫反應，是公認的炎癥與免疫抑制因子[14]。本研究結果顯示，實施谷氨酰胺強化腸內營養(yǎng)支持的患者的CRP、IL-6、IL-10水平均明顯低于給予常規(guī)營養(yǎng)支持的患者，且其心理衛(wèi)生、軀體功能、健康程度、情緒角色評分均明顯較高。分析原因：谷氨酰胺強化腸內營養(yǎng)是一種條件必需氨基酸，能有效促進蛋白質的合成，使得肌肉蛋白分解減輕，機體氮平衡得到明顯改善，還可增強腸道的屏障功能，使患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，以促進患者的胃腸道功能恢復進程。而術后給予患者谷氨酰胺強化腸內營養(yǎng)，能顯著降低手患者的炎癥反應，改善患者的免疫功能，進而提高患者的生活質量[15]。

綜上所述，谷氨酰胺強化腸內營養(yǎng)支持治療可改善老年晚期胃癌患者的胃腸功能及營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的免疫力及生活質量，降低患者的血清炎癥因子水平，值得臨床推廣使用。