李朝暉，李復(fù)紅，韓蓓，呂凌

渭南市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 渭南 714000

醫(yī)院外感染性肺炎疾病稱為社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)，常見的病原體包括肺炎鏈球菌、支原體等，老年人由于機(jī)體免疫力下降，是發(fā)病率最高的人群[1]。老年重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)患者病情急，根據(jù)臨床癥狀難以正確評估治療效果、評估預(yù)后，而肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)、CURB-65評分等多種評分工具操作較為繁瑣，在應(yīng)用上有一定的局限性[2-3]。因此，研究可以準(zhǔn)確、簡便評估老年SCAP患者預(yù)后的方法對患者的后續(xù)治療、護(hù)理都有指導(dǎo)意義。D-二聚體、降鈣素原(PCT)與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞感染情況相關(guān)的血清指標(biāo)，急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)是目前最簡便的病情評價(jià)系統(tǒng)[4-5]。本研究旨在探討血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分預(yù)測SCAP患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月至2019年9月渭南市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的84例SCAP患者(SCAP組)的臨床資料。根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況分為生存組50例和死亡組34例。SCAP組患者中男性48例，女性36例；年齡65～84歲，平均(74.21±4.13)歲；合并心血管疾病8例，糖尿病10例，腦血管疾病1例，慢性阻隔性肺病2例。另選取同期收治的90例老年CAP患者作為對照組，其中男性51例，女性39例；年齡66～87歲，平均(74.31±3.98)歲；合并心血管疾病9例，糖尿病6例，腦血管疾病3例，締結(jié)組織病2例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 SCAP組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀：①需機(jī)械通氣；②感染性休克；次要癥狀：①呼吸頻率≥30次/min；②意識/定向障礙；③氧合指數(shù)≤250；④多肺葉浸潤；⑤氮質(zhì)血癥；⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L；⑦血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；⑧體溫＜36℃；⑨低血壓，主要癥狀至少符合其中1項(xiàng)，次要癥狀至少符合3項(xiàng)的CAP患者即可診斷為SCAP；(2)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院3 d內(nèi)使用抗生素；(2)合并血液系統(tǒng)疾??；(3)嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)；(4)合并進(jìn)展性惡性腫瘤；(5)合并血栓性疾?。?6)精神疾病患者；(7)合并肺結(jié)核。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 (1)SCAP組與對照組患者和生存組與死亡組患者的血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分：收集全部研究對象入院時(shí)的靜脈血5 mL，取2 mL分離血清利用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測PCT水平，PCT試劑盒均由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供，采用日本Sysmes CA6000全自動(dòng)血凝分析儀以及配套試劑盒檢測D-二聚體水平。APACHEⅡ評分[7]包括慢性健康狀況、急性生理狀況評估，總分71分，分?jǐn)?shù)越高則病情越嚴(yán)重；(2)SCAP組患者血清D-二聚體、PCT水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性；(3)單一指標(biāo)及三者聯(lián)合預(yù)測SCAP患者預(yù)后的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血清D-二聚體、PCT水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析采用Spearman分析，單一指標(biāo)及三者聯(lián)合預(yù)測SCAP患者預(yù)后的價(jià)值采用ROC曲線評估。

2 結(jié)果

2.1 SCAP組和對照組患者的血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分比較 SCAP組患者的血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分比較(±s)

表1 兩組患者的血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分比較(±s)

組別SCAP組對照組t值P值例數(shù)84 90 D-二聚體(μg/mL)1.93±0.55 0.79±0.23 18.048＜0.05 PCT(ng/mL)0.81±0.38 0.47±0.15 7.859＜0.05 APACHEⅡ評分(分)16.71±2.19 10.12±1.46 23.498＜0.05

2.2 死亡組和存活組患者的血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分比較 死亡組患者的血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分比較(±s)

表2 兩組患者的血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分比較(±s)

組別死亡組生存組t值P值例數(shù)34 50 D-二聚體(μg/mL)2.62±0.64 1.71±0.22 9.300＜0.05 PCT(ng/mL)1.46±0.56 0.62±0.24 9.429＜0.05 APACHEⅡ評分(分)17.71±3.17 14.36±1.54 6.449＜0.05

2.3 SCAP患者血清D-二聚體、PCT水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，SCAP患者血清中D-二聚體、PCT水平與APACHEⅡ評分評分呈正相關(guān)(r=0.283、0.428，P=0.039、0.001)。

2.4 單一指標(biāo)及三者聯(lián)合預(yù)測SCAP患者預(yù)后的價(jià)值 ROC曲線分析顯示，血清D-二聚體、PCT與APACHEⅡ評分聯(lián)合預(yù)測老年SCAP患者預(yù)后的曲線下面積(AUC)高于單一指標(biāo)，三者聯(lián)合預(yù)測老年SCAP患者預(yù)后的AUC為0.896，三者聯(lián)合無預(yù)測界值，取D-二聚體＞2.14 μg/mL、PCT＞0.97 ng/mL、APACHE Ⅱ評分＞15.92分，預(yù)測老年SCAP患者預(yù)后不良，此時(shí)診斷敏感度為79.4%、特異度為88.8%，見圖1、表3。

圖1 血清D-二聚體、PCT與APACHEⅡ評分及三者聯(lián)合評價(jià)SCAP患者預(yù)后的ROC曲線

表3 單一指標(biāo)及三者聯(lián)合預(yù)測SCAP患者預(yù)后的價(jià)值

3 討論

隨著社會(huì)老齡化程度的加深，CAP的發(fā)病率也出現(xiàn)增長，而高齡、自身免疫力低是誘發(fā)SCAP的危險(xiǎn)因素之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年SCAP的存活率約為50%，預(yù)后情況極差[8-9]。有研究指出，老年SCAP患者由于自身合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，影響實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢驗(yàn)，同時(shí)由于多臟器功能減弱，致病菌和致病因素各不相同，導(dǎo)致抗生素治療難以達(dá)到預(yù)期的效果[10]。既往研究有過許多關(guān)于可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等對SCAP患者進(jìn)行早期診斷的報(bào)道，但這些指標(biāo)對疾病轉(zhuǎn)歸情況的預(yù)測價(jià)值較低；APACHEⅡ評分被廣泛用于評估炎癥、膿毒癥患者的預(yù)后情況，但是計(jì)算過程繁瑣[11-12]。因此，尋找一種可以準(zhǔn)確、簡便評估老年SCAP患者預(yù)后情況的方法，對其治療具有指導(dǎo)意義。本研究旨采用D-二聚體、PCT與APACHEⅡ評分相結(jié)合，分析三者對老年SCAP患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

在機(jī)體正常的狀態(tài)下，PCT由甲狀腺產(chǎn)生，在血清中含量極低，是一種非炎癥級聯(lián)反應(yīng)的特異性標(biāo)志物，在機(jī)體被感染4 h后PCT水平就會(huì)產(chǎn)生變化，并在24 h內(nèi)維持高水平，同時(shí)不受體內(nèi)激素和免疫系統(tǒng)的影響[13]。孫雪蓮等[14]通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測老年CAP患者血清PCT水平，發(fā)現(xiàn)生存組患者入院1 d后PCT達(dá)到峰值并緩慢下降，死亡組患者的PCT水平逐漸升高。本研究中，與老年CAP患者相比，SCAP組血清PCT水平更高，其中死亡組患者PCT水平高于生存組(P＜0.05)，說明PCT水平反映了患者感染程度，影響患者的預(yù)后評估。與郭亞威等[15]和趙松林等[16]的研究一致。

D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物，標(biāo)志著體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)，機(jī)體出現(xiàn)凝血障礙、炎癥反應(yīng)時(shí)，D-二聚體的水平會(huì)出現(xiàn)上升[17]。在SCAP的發(fā)生過程中，急性肺部損傷會(huì)誘導(dǎo)肺泡促凝血反應(yīng)，加快纖維蛋白轉(zhuǎn)換速度，甚至?xí)驗(yàn)槔w維蛋白的過度沉積導(dǎo)致結(jié)構(gòu)重構(gòu)，發(fā)展成肺纖維化[18]。本研究中，死亡組患者D-二聚體水平、APACHEⅡ評分均高于生存組(P＜0.05)，說明高水平的D-二聚體、APACHEⅡ評分與SCAP患者的不良預(yù)后有關(guān)。APACHEⅡ評分雖然被廣泛用于炎癥、膿毒癥患者的診斷與預(yù)后評估中，但是該指標(biāo)在特異度上有待提高[19]。

陳亮等[20]研究指出APACHEⅡ評分聯(lián)合NT-ProBNP、sTREM-1為老年SCAP患者提供了較為準(zhǔn)確的預(yù)測；除此之外，有研究稱，APACHEⅡ評分聯(lián)合血清PCT水平可動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者病情的嚴(yán)重程度[21-22]。本研究經(jīng)Spearman相關(guān)分析，老年SCAP患者血清中D-二聚體、PCT水平與APACHEⅡ評分評分呈正相關(guān)，說明三者在老年SCAP患者體內(nèi)有一定的協(xié)同作用，推測是患者被感染后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，血清PCT、D-二聚體水平增高，而隨著感染程度加深、炎癥反應(yīng)加劇，患者臨床各臨床指標(biāo)均有所改變，影響其APACHEⅡ評分結(jié)果。本研究通過ROC曲線分析D-二聚體、PCT和APACHEⅡ評分三者對老年SCAP患者的預(yù)后評價(jià)能力可知，3者聯(lián)合預(yù)測老年SCAP患者預(yù)后的AUC為0.896高于單一指標(biāo)。但是本文是回顧性研究，在病例選取上有一定的偏倚，有待進(jìn)行多中心的前瞻性研究，驗(yàn)證三者預(yù)測老年SCAP患者預(yù)后的價(jià)值。

綜上所述，老年SCAP患者血清D-二聚體、PCT水平和APACHEⅡ評分均高于CAP患者，三者聯(lián)合能更準(zhǔn)確預(yù)測SCAP患者的預(yù)后。