張瑩寇京莉徐恩瑤張佟岳敏孫雪楓

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-association dermatitis,IAD)是老年大便失禁臥床病人常見(jiàn)并發(fā)癥，多伴有水皰或皮膚破損，致使疼痛、感染或壓瘡[1]。而老年臥床病人疾病復(fù)雜，應(yīng)用抗生素的種類多，造成腸道菌群失調(diào)、抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea,AAD)的發(fā)生率為25%～30%[2]。維持和增強(qiáng)大便失禁病人皮膚完整性是在國(guó)際上已達(dá)成廣泛共識(shí)的一項(xiàng)長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)[3]。皮膚清潔是大便失禁處理尤為關(guān)鍵的第一步，而采用擦洗法清洗皮膚，易損傷皮膚角質(zhì)層，且皮膚褶皺處易殘留糞便，導(dǎo)致皮膚炎癥，造成IAD發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，在溫鹽水瓶瓶蓋上扎注射針頭，擠出鹽水柱沖洗局部皮膚可將殘留糞便清洗干凈[4]。因此為預(yù)防老年臥床病人大便失禁IAD的發(fā)生，減少摩擦，本研究創(chuàng)新性提出噴洗法來(lái)預(yù)防IAD，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月入住我院老年科大便失禁病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合大便失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)入院時(shí)評(píng)估皮膚無(wú)IAD發(fā)生；(4)臥床；(5)病人和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人嚴(yán)重精神異常，無(wú)法配合者；(2)病人肛門(mén)部皮膚異常影響觀察者。最終共121例病人入組，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為對(duì)照組60例，試驗(yàn)組61例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的大便失禁后皮膚護(hù)理方案，重點(diǎn)包括清潔和保護(hù)。(1)清潔，采用便失禁擦洗法進(jìn)行皮膚護(hù)理，病人有糞便溢出后及時(shí)用溫水毛巾由外向內(nèi)擦拭，動(dòng)作輕柔，不可用力擦洗，清洗干凈后自然風(fēng)干30 s，使皮膚表面及褶皺徹底干燥；用流動(dòng)水清洗方便時(shí)，使用1塊毛巾進(jìn)行擦洗，毛巾污染后使用流動(dòng)溫水清洗，然后再清潔皮膚，反復(fù)擦洗直至肛周皮膚清洗干凈為止；或用3塊小毛巾，1個(gè)盛有45℃溫水的水盆，用來(lái)浸泡干凈毛巾，一個(gè)干燥水盆用來(lái)盛放擦洗后的臟毛巾，肛周皮膚清洗干凈后，臟毛巾均用肥皂清洗，然后再用100℃的開(kāi)水浸泡60 min進(jìn)行殺菌處理，減少皮膚感染。(2)保護(hù)，IAD皮膚保護(hù)采用造口粉涂抹和3M皮膚保護(hù)膜噴灑。

1.2.2 試驗(yàn)組：采用結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案對(duì)大便失禁后肛周皮膚進(jìn)行護(hù)理，具體為：(1)成立IAD護(hù)理小組，進(jìn)行研究方法的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)督等工作。小組成員由護(hù)士長(zhǎng)1人、傷口造口專科護(hù)士1人、老年專科護(hù)士2人和研究者1人組成，制定了詳細(xì)的大便失禁皮膚護(hù)理操作流程，并對(duì)老年科的?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，全部考核通過(guò)后進(jìn)行大便失禁皮膚護(hù)理干預(yù)。(2)清潔。病人有糞便溢出后，護(hù)士具體操作步驟：① 準(zhǔn)備手持小噴壺、造口粉、液體敷料；② 準(zhǔn)備41～43℃溫水灌入小噴壺(200 mL)備用；③ 病人側(cè)臥位，手持小噴壺調(diào)節(jié)噴頭為霧狀出水方式，距皮膚10～15 cm由上至下噴洗，每噴出水量約為1～2 mL，對(duì)準(zhǔn)被糞便污染的皮膚噴洗3～4次，皮膚表面形成水珠狀，用面巾紙2張折疊后按壓在被水噴洗的皮膚上3 s，待紙巾充分吸干污水后棄去，再重復(fù)上述操作方式噴洗直至皮膚紋理清洗干凈為止；④ 對(duì)皮膚褶皺處清理時(shí)將噴嘴調(diào)節(jié)為束狀出水方式，直接對(duì)準(zhǔn)褶皺處的污物噴洗，再配合面巾紙吸凈污水；⑤ 噴洗干凈后，再自然風(fēng)干皮膚30 s，待皮膚褶皺處水分徹底蒸發(fā)，保持皮膚干燥。(3)保濕、保護(hù)皮膚。采用造口粉和3M皮膚保護(hù)膜噴灑保護(hù)皮膚。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 IAD發(fā)生時(shí)間：根據(jù)美國(guó)失禁指南推薦的IAD定義[6]，每日下午固定時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行會(huì)陰部皮膚的評(píng)估，判斷是否有IAD發(fā)生及與失禁相關(guān)的發(fā)生時(shí)間，以天計(jì)算，滿24 h者按1 d計(jì)算，以此類推。

1.3.2 IAD的嚴(yán)重程度：采用皮膚狀況評(píng)分工具(SAT)標(biāo)準(zhǔn)[7]：0分，皮膚完整無(wú)發(fā)紅；1～3分，皮膚破損范圍<20 cm2，輕度發(fā)紅，輕度糜爛只侵犯表皮；4～6分，皮膚破損范圍20～50 cm2，中度發(fā)紅，輕度糜爛侵犯表皮及真皮，伴或不伴有少量滲出；7～9分，皮膚破損范圍>50 cm2，嚴(yán)重發(fā)紅，表皮嚴(yán)重糜爛，中度侵犯到真皮層，伴或不伴有滲出；10分，皮膚表皮及真皮嚴(yán)重糜爛，合并中等量滲出。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組病人的年齡、性別、共病、意識(shí)狀態(tài)、失禁類型、失禁頻次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人IAD發(fā)生率比較 對(duì)照組IAD發(fā)生率為43.33%(26/60)，試驗(yàn)組IAD發(fā)生率為18.03%(11/61)，2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.121，P=0.003)。

2.3 2組病人IAD發(fā)生時(shí)間比較 對(duì)照組26例IAD平均發(fā)生時(shí)間為(4.00±1.47)d，試驗(yàn)組11例IAD平均發(fā)生時(shí)間為(3.73±1.56)d，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組病人IAD嚴(yán)重程度比較 2組病人在IAD嚴(yán)重程度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.983，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組病人IAD嚴(yán)重程度比較

3 討論

隨著人口老齡化和慢性病高發(fā)，失禁問(wèn)題成為臨床護(hù)理中的一大難題，而在大便失禁病人的皮膚護(hù)理過(guò)程中，存在認(rèn)識(shí)不清、方法不對(duì)、效果不好等問(wèn)題[8]。老年病人因失禁造成肛門(mén)括約肌松弛，外痔暴露，皮膚褶皺處糞便不易清洗，使其肛周皮膚護(hù)理難度大。皮膚清潔是關(guān)鍵的第一步，以往采用毛巾擦洗法對(duì)老年大便失禁臥床病人進(jìn)行皮膚清潔，存在以下缺點(diǎn)：(1)反復(fù)擦洗易損傷老年病人的皮膚角質(zhì)層，病人疼痛加重；(2)皮膚褶皺處擦洗不徹底，大便殘留糞便中的酶類刺激皮膚；(3)毛巾清洗不當(dāng)，皮膚易發(fā)生細(xì)菌感染；(4)清洗毛巾浪費(fèi)水源，清洗時(shí)間長(zhǎng)；(5)IAD發(fā)生后擦洗皮膚，加重IAD程度和進(jìn)程[9]。成人IAD護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)建議，皮膚清洗力度要溫和，避免摩擦和用力擦洗皮膚。為此本研究改良了皮膚清潔方法，借助于噴壺實(shí)施噴洗法來(lái)清洗肛周皮膚。噴洗法采用41～43℃溫水，10～15 cm的距離噴洗方式可以徹底清除皮膚褶皺和紋理中的糞便，有效清除糞便中的消化酶和膽鹽對(duì)皮膚的刺激[10]，體感舒適。噴洗后配合面巾紙按壓皮膚3 s可充分吸附皮膚褶皺處及紋理中的污水，最大限度減少對(duì)皮膚的摩擦，保護(hù)皮膚角質(zhì)層的完整性。待肛周皮膚清洗干凈后自然風(fēng)干皮膚褶皺處的水分30 s，使皮膚徹底干燥，避免因皮膚潮濕而減低皮膚的防御能力。因此，噴洗法對(duì)大便失禁病人皮膚護(hù)理清洗更徹底，操作便捷又簡(jiǎn)單，避免皮膚摩擦，有效保護(hù)皮膚的完整性，降低了IAD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。同時(shí)，噴洗法清洗方式用水量很少，而且噴洗法比擦洗法少去清洗毛巾的步驟，省時(shí)又便捷。

IAD的護(hù)理目前輕預(yù)防重治療[11]，然而重治療不但增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了護(hù)理難度，降低了護(hù)理質(zhì)量。因此，大便失禁病人IAD的預(yù)防是關(guān)鍵。本研究證實(shí)，采用噴洗法預(yù)防老年大便失禁臥床病人IAD的發(fā)生效果良好，適用于老年人群，可進(jìn)行臨床推廣使用。