汪征兵 徐大林 郭 偉 劉成枝 翟連升

(安徽省合肥市廬江縣人民醫(yī)院，安徽 廬江 231500)

經(jīng)皮氣管切開與外科普通氣管切開相比，具有操作時間短、出血少、并發(fā)癥低等優(yōu)點[1]。經(jīng)典的經(jīng)皮氣管切開需要使用SMITH公司的PORTEX套裝包，此包價格昂貴，在許多醫(yī)療衛(wèi)生單位，尤其是基層醫(yī)院，沒有進入醫(yī)保目錄，因而限制了此項目的開展。筆者采用“普通氣管導管+導引管”法(以下簡稱新改良法)，使用普通氣管導管、導引管等材料，替代PORTEX套裝包，在保證手術(shù)效果的情況下，降低了手術(shù)費用，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料：研究對象為我科2017年2月-2019年4月的接受機械通氣治療患者50例，所有患者短期內(nèi)均不能脫離呼吸機，需要氣管切開。將研究對象隨機分為對照組和觀察組，對照組25例，男12例，女13例，年齡45-80歲，觀察組25例，男14例，女11例，年齡41-82歲，2組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分、體質(zhì)量指數(shù)等方面均無統(tǒng)計學差異(P﹥0.05)，對照組采用經(jīng)典經(jīng)皮氣管切開法，觀察組采用新改良法。

2 材料：見圖1。(1)對照組：使用PORTEX套裝包，為增加費用方面的可比性，此包系不含擴張鉗的簡配版(費用較高配版便宜)。PORTEX套裝包的內(nèi)容包括：特制氣管導管、導絲、刀片、擴張鉗、擴張器、帶鞘穿刺針、注射器。(2)觀察組：①普通氣管導管；②導引管：導引管需要有一定的韌性及彈性，直徑稍微小于氣管導管內(nèi)徑，1次性呼吸機管道包內(nèi)有1根備用的流量監(jiān)測管，此管剛好能滿足要求。流量監(jiān)測管應用于老式熊牌呼吸機，現(xiàn)在的呼吸機基本不用，在拆新管道包的時候，保留此管。此管長約200cm，直徑6mm，用無菌剪剪成約35cm/根(可剪5根)，用無菌包包好備用；③擴張鉗、導絲、擴張器，均來自PORTEX套裝包。消毒方法：擴張鉗、導絲由供應室高溫消毒，擴張器為塑料材質(zhì)，用2%堿性戊二醛溶液(含有0.3%NaHCO3)浸泡30分鐘消毒[2]。擴張鉗可以長期使用，導絲和擴張器可以使用10次左右；④其他物品：16G注射器針頭、清創(chuàng)包、10ml注射器、2%利多卡因等。

圖1 2組材料細節(jié)對比

3 操作步驟：(1)對照組。墊高患者肩部，充分暴露頸部，退氣管插管至距門齒17-19cm處[3]，定位于第2-3軟骨環(huán)之間，用2%利多卡因局麻并試穿后，在穿刺點做1.5-2.0 cm橫行切口，穿刺進針，回抽見氣泡后，進鞘管，退針，進導絲，先用擴張器初步擴張導絲通道，再用擴張鉗依次擴張穿刺點部位的皮膚、皮下組織、氣管前肌肉群及前壁，沿導絲置管PORTEX氣管導管，最后退導管芯及導絲。(2)觀察組。墊高患者肩部，充分暴露頸部，退氣管插管至距門齒17-19cm處，定位于第2-3軟骨環(huán)之間，用2%利多卡因局麻并試穿后，將原針頭更換為16G針頭，注射器抽2mlNS穿刺進針，回抽見氣泡后，調(diào)整穿刺針角度，使之與喉結(jié)部分氣管呈45°(對于高喉結(jié)患者，穿刺針與氣管夾角﹤45°)，再進針0.5-1.0cm(注意不要刺穿氣管后壁)，退針筒，進導絲(“J”形頭在前，用擴張器引導)，退擴張器、針頭，在穿刺點做1.5-2.0 cm橫行切口，沿導絲用擴張器擴張通道后，再用擴張鉗依次擴開皮膚、皮下組織、肌肉群及氣管前壁，沿導絲置入導引管，最后沿導引管置入去芯的普通氣管導管，退導引管及導絲。觀察組的操作要點見圖2。

圖2 觀察組的操作要點

4 觀察指標：觀察2組患者的手術(shù)費用及手術(shù)效果情況，手術(shù)效果評估內(nèi)容包括切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、置管困難、食管氣管瘺、氣胸情況。

6 結(jié)果：2組手術(shù)費用相比較，有明顯差異(P<0.01)，觀察組明顯低于對照組；2組手術(shù)效果情況，在切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、置管困難發(fā)生率方面相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。2組手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，術(shù)后均未見食管氣管瘺、氣胸等并發(fā)癥，見表1。

表1 2組經(jīng)皮氣管切開術(shù)手術(shù)費用和手術(shù)效果比較

討 論

1 新改良法(“普通氣管導管+導引管”法)明顯降低了手術(shù)費用。經(jīng)典的經(jīng)皮氣管切開需要使用PORTEX套裝包，此包簡配版2200元/個(不含擴張鉗)，高配版3200元/個(含擴張鉗，擴張鉗1000元/把)。較高的費用限制了經(jīng)皮氣管切開術(shù)的推廣，尤其在基層醫(yī)院。為降低費用，有人僅使用PORTEX套裝包中特制導管，循環(huán)使用高配版PORTEX套裝包中的擴張鉗[4]，也有有人用深靜脈穿刺包替代PORTEX套裝包[5]，稱之為“改良法”。一般的改良法均需使用PORTEX特制導管，此管費用300元/個，而普通氣管導管127元/個，故一般的改良法仍然需要較高的費用。新改良法用普通氣管導管、導引管等材料完全替代了PORTEX套裝包，也不需要POROTEX特制氣管導管，故使手術(shù)費用明顯降低。本研究表明，新改良法的手術(shù)費用明顯低于經(jīng)典方法(P<0.01)。

2 新改良法與經(jīng)典經(jīng)皮氣管切開法，手術(shù)效果情況相比較，差異無統(tǒng)計學意義。(1)2組的切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量無明顯差異。普通的氣管導管與PORTEX導管的區(qū)別是內(nèi)芯不同，但是相同的規(guī)格，內(nèi)外徑相同，故二者所需要的切口大小相同，本研究表明，2組患者的切口大小經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)；新改良法用16G針頭替代原穿刺針及鞘管，省去了拔除鞘管這一項，但是多了置入導引管這一步驟，故2者手術(shù)時間大致相同，本研究表明，2組患者的手術(shù)時間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。2種方法的基本原理大致相同，均通過導引裝置的引導，將氣管導管置入氣管，改良法為導引管，經(jīng)典方法為導絲，2組的出血量相比較，也無明顯差異(P﹥0.05)。(2)2組患者在操作過程中，均出現(xiàn)2例置管困難，可能原因及解決方法如下：①不當?shù)牟僮魇址〞е轮霉芾щy。經(jīng)典方法和新改良法，在氣管導管頭部由皮下至氣管的一過程中，均應邊進管，邊順著導引裝置旋轉(zhuǎn)用力，此過程在新改良法中尤為重要。對于新改良法，如果阻力較大，必要時可在導引管外壁涂石蠟油以潤滑；②導管型號與氣管直徑不匹配，解決方法：術(shù)前對患者氣管條件仔細評估，必要時予喉部CT檢查，以進一步明確氣管直徑，根據(jù)氣管直徑選用適當型號的氣管導管。新改良法不宜選用7號及7號以下型號導管(詳見禁忌證)。③置管通道擴張不完全，解決方法：重新擴張通道，尤其是檢查皮膚部分，因為人體的皮膚部分韌性很大，在切皮膚的時候就要注意，注意適當?shù)那锌诔叽纾?號管的切口長度1.8-2.0cm，7.5號管的切口長度1.5-1.8cm。如果皮膚切口已經(jīng)適當，可能是氣管沒有擴開，可在原來的基礎上再擴2-3mm,注意適度用力，力度過大會造成氣管過度撕裂甚至斷裂；④導絲入氣管的點不在氣管正前方，解決方法：置管時注意調(diào)整角度。由于穿刺進針的差異，導絲入氣管的點不一定在氣管的正前方，有時偏左或者偏右，若出現(xiàn)此種情況，可退管觀察，觀察導引管(導絲)在頸部的偏斜情況，若存在偏斜情況，可將氣管導管偏向偏斜的一側(cè)置管；⑤其他原因，如鎮(zhèn)靜不充分，患者體位未擺好等。解決方法：術(shù)前可用丙泊酚充分鎮(zhèn)靜，防止在操作過程中，患者不配合，造成置管困難；術(shù)前要擺好體位，保持患者頸部盡可能暴露，以利于操作，對于頸部相對較短或者體型偏胖的患者更應如此。術(shù)中若出現(xiàn)置管困難注意找原因，不要盲目用蠻力進導管，否則會導致導絲打折，損傷甲狀腺和頸部重要血管，可導致置管異位、食管氣管瘺，甚至大出血死亡。

3 新改良法改進了操作步驟，先置導絲，后做皮膚切口。經(jīng)皮氣管切開的核心技術(shù)是Seldinger穿刺法[6]，其最重要的步驟是將導絲置入氣管，此步驟未完成，則宣布手術(shù)失敗。置導絲時完整的皮膚，能保證更好的手感，對氣管軟骨環(huán)的定位更為準確。先做皮膚切口，如果初次定位失敗需要更改穿刺點，或者其他原因需要轉(zhuǎn)換為普通外科氣管切開，會在頸部遺留下多余的手術(shù)切口，而新改良法則完全避免了這一異常情況的發(fā)生。

4 新改良法的禁忌證：(1)7號及7號以下的普通氣管導管，管身近似135°鈍角，管內(nèi)徑也相應減小，置管時導引管通過困難，對于有氣管切開需要的患者，不用此法；(2)16G針頭的針身部分長度只有3.8cm，對于氣管部位較深的肥胖患者，不用此法；(3)其他禁忌證與經(jīng)典法相同。

綜上所述，“普通氣管導管+導引管”法經(jīng)皮氣管切開，手術(shù)效果情況與經(jīng)典方法無明顯差異，由于采用普通氣管導管、導引管等普通材料替代POTEX套裝包，也不需要PORTEX特制導管，使手術(shù)費用明顯降低，尤其適宜在基層醫(yī)院使用，值得推廣。