李裕祥 江洪耿 陳鎮(zhèn)鑫

(揭陽市人民醫(yī)院骨一科 , 廣東 揭陽 522000)

人工股骨頭置換術(shù)是老年人發(fā)生股骨頸骨折后的主要治療方法。髖部骨折手術(shù)失血量較大，而老年群體骨髓造血及機體代償能力較差，貧血較為常見，術(shù)中術(shù)后失血過多將會導(dǎo)致老年患者預(yù)后差、病死率上升。氨甲環(huán)酸廣泛用于各類外科手術(shù)的止血治療中，且據(jù)報道不增加血栓風(fēng)險[1]。但老年患者的血液流速慢、粘稠度高，且常合并心肺等基礎(chǔ)疾病，血栓風(fēng)險高，氨甲環(huán)酸的安全性還存在不確定性。因此，本研究旨在探討術(shù)中靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對老年人工股骨頭置換術(shù)的止血效果及安全性。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。招募2017年5月-2019年10月期間我院骨科收治的因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的患者共97例，隨機分入對照組48例和觀察組49例。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及術(shù)前血紅蛋白(Hb)、血小板、凝血指標(biāo)等方面無明顯差異(P>0.05)，有可比性，詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；單側(cè)股骨頸骨折，GardenⅡ型及以上，符合人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器疾病，基礎(chǔ)狀況差無法耐受手術(shù)的患者；既往有血栓事件史，或有房顫、支架置入、起搏器等血栓形成高風(fēng)險患者；凝血功能異常；因結(jié)核、腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折。

表1 2組患者術(shù)前一般資料對比

2 治療方式:所有患者由同一醫(yī)師團隊實施手術(shù)，根據(jù)情況選擇腰硬聯(lián)合麻醉、腰麻或全麻，均采取側(cè)臥體位、患側(cè)髖關(guān)節(jié)改良前外側(cè)入路切口，安裝生物型雙極股骨頭假體(北京春立)。觀察組在手術(shù)切開皮膚前將氨甲環(huán)酸(廣州白云山天心制藥股份有限公司，批號H20056986，0.5g)1.0g稀釋于100ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，對照組使用等量0.9%氯化鈉靜滴。術(shù)后動態(tài)復(fù)查血常規(guī)，當(dāng)Hb <80g/L時給予輸血。術(shù)后給予低分子肝素鈣皮下注射及氣壓治療儀、針灸等理療，鼓勵早期康復(fù)鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。

3 觀察指標(biāo)：(1)記錄術(shù)中失血量(吸引器吸引量加紗布凈增量，再減掉術(shù)中沖洗液量)；輸血量及輸血例數(shù)，輸血率=輸血例數(shù)/總例數(shù)×100%；根據(jù)身高、體質(zhì)量、手術(shù)前后紅細胞壓積、輸血量等數(shù)據(jù)，采用Gross方程及Nadler公式估算總失血量、隱性失血量。(2)術(shù)后第1天、第3天Hb水平。(3)隨訪90天，記錄切口相關(guān)并發(fā)癥(切口感染及血腫)、癥狀性血栓事件(DVT、心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等)及死亡事件的發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組患者失血及輸血情況比較:觀察組的總失血量、術(shù)中失血量以及隱性失血量明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組有1例輸血，對照組有2例輸血，2組輸血率無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者失血及輸血情況比較

5.2 2組患者術(shù)后Hb水平比較：2組患者術(shù)后第1天、第3天的Hb水平均無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后Hb水平比較

5.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率比較：2組患者在癥狀性血栓事件的發(fā)生率上無明顯差異(P>0.05)，其中對照組發(fā)生了1例腦梗死，1例心肌梗死，觀察組發(fā)生了1例腦梗死。2組患者的切口相關(guān)并發(fā)癥及死亡率也沒有出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率比較(n,%)

討 論

股骨頸骨折是老年群體常見的骨科疾病，人工股骨頭置換術(shù)能極大改善患者結(jié)局。然而老年患者基礎(chǔ)疾病多，骨髓造血能力減退，術(shù)后貧血的概率很高，這將導(dǎo)致老年患者恢復(fù)時間延長、臥床時間及相關(guān)并發(fā)癥也會增加。異體輸血雖然能夠改善貧血狀況，但是疾病感染和過敏反應(yīng)等風(fēng)險也隨之而來，因此減少圍術(shù)期失血具有非常重要的意義。氨甲環(huán)酸作為止血藥物，已廣泛用于臨床各類疾病和手術(shù)中，但由于老年患者本身血栓疾病風(fēng)險較高，且髖部骨折手術(shù)并發(fā)DVT的風(fēng)險也較高，該藥在股骨頭置換術(shù)中的療效及安全證據(jù)尚有欠缺。本文為氨甲環(huán)酸在人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用提供了一定依據(jù)。

氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶酶藥物，其作用機制是競爭性結(jié)合纖溶酶原的賴氨酸位點，從而阻止纖維蛋白的降解，起到止血的作用。而另一方面，氨甲環(huán)酸抑制了纖溶系統(tǒng)的活性，從理論上來講，有增加血栓風(fēng)險的可能[2]。大部分文獻都報道應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者與對照組患者相比，出血或輸血顯著減少[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的出血量顯著低于對照組，輸血率及術(shù)后Hb水平差異不明顯。輸血率結(jié)果和多數(shù)文獻報道不一致的原因可能在于出血量以及臨床實際工作中輸血指征有所差異。Hb水平作為一個次要觀察指標(biāo)，相關(guān)研究報道不相一致[1,4]。總體來看，這些結(jié)果肯定了氨甲環(huán)酸的療效，說明該藥確實可以降低患者圍術(shù)期的失血量。藥物安全性方面，本研究也給出了肯定的結(jié)果。是否增加血栓風(fēng)險是目前臨床上對老年手術(shù)患者使用氨甲環(huán)酸的最大顧慮，雖然有研究顯示靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸會使血液處于高凝狀態(tài)，DVT發(fā)生率增加，但更多的國內(nèi)外隨機試驗和回顧性研究都指出使用氨甲環(huán)酸并未增加血栓風(fēng)險[5]，這些在很大程度上從臨床實踐角度證明了該藥的安全性。

綜上所述，老年人工股骨頭置換術(shù)中靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效減少失血量，并且安全性較高。