林雪玫(通訊作者) 林淡容 林凱林

(揭陽產業(yè)轉移工業(yè)園人民醫(yī)院，廣東 揭陽 522000)

膝關節(jié)表面置換術(TKA)是治療終末期非感染性膝關節(jié)病的最有效辦法，TKA術后疼痛劇烈，限制患肢膝關節(jié)早期活動，影響膝關節(jié)功能鍛煉[1]，導致術后關節(jié)僵直[2]、深靜脈血栓形成等不良事件發(fā)生率增高，因此有效的鎮(zhèn)痛方法對TKA術后患者快速康復有重要意義[3]。過去TKA患者常采用單純靜脈鎮(zhèn)痛，但由于鎮(zhèn)痛效果差，且惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率高[4]，現(xiàn)已被不良反應更小的股神經阻滯(FNB)和收肌管阻滯(ACB)代替，兩者均為TKA術后鎮(zhèn)痛最有效的方法，能有效減少術后鎮(zhèn)痛藥的應用[5-6]。ACB與FNB鎮(zhèn)痛效果相似，但ACB對股四頭肌力影響更小，更有利于患者早期康復鍛煉，低濃度(0.1%-0.2%)羅哌卡因收肌管阻滯被廣泛應用TKA術后鎮(zhèn)痛[7]，但由于濃度低可能存在鎮(zhèn)痛不全，臨床上多采用阿片類藥物與羅哌卡因聯(lián)合，增強鎮(zhèn)痛效果同時減少不良反應。有研究證實，羥考酮聯(lián)合羅哌卡因能安全應用于分娩鎮(zhèn)痛，效果優(yōu)于單純使用羅哌卡因[8]，但羥考酮與局麻藥聯(lián)合用于神經阻滯國內外鮮見有相關報道。本研究旨在探討羥考酮復合低濃度羅哌卡因收肌管阻滯在膝關節(jié)表面置換術后ERAS中的應用，為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。選取2016年3月-2019年3月在我院擇期行氣管插管全身麻醉下膝關節(jié)表面置換術患者80例，男38例，女42例，ASA 分級為Ⅰ-Ⅱ級，年齡60-75歲，體質量50-70kg。納入標準為確診膝關節(jié)骨性關節(jié)炎且表達能力正常自愿入組參與本研究的患者。排除標準：嚴重神經系統(tǒng)疾病、嚴重心肺疾病、凝血機制異常、嚴重急性或慢性肝炎、嚴重腎臟疾病、濫用精神藥物、酗酒、長期服用阿片類藥物、穿刺部位感染、羅哌卡因或羥考酮過敏史。80例患者，采用隨機數字表法分為2組，觀察組和對照組，每組40例。觀察組中，男18例，女22例，年齡58-72歲，平均年齡(65.2±7.1)歲，平均身高(155.44±6.2)cm，平均體質量(61.1±4.5)kg，平均手術時間(109.4±12.2)分鐘，平均術中出血量(90.7±15.1)ml，ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級10例。對照組中，男20例，女20例，年齡59-70歲，平均年齡(64.2±5.3)歲，平均身高(152.24±4.5)cm，平均體質量(62.6±3.1)kg，平均手術時間(110.2±13.2)分鐘，平均術中出血量(89.8±14.3)ml，ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級12例。2組患者的各項臨床基礎資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方案：2組患者均常規(guī)進行術前準備，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度和心率，開放上肢靜脈通路并輸注乳酸鈉林格氏液。2組患者均采用常規(guī)靜脈快速誘導：依次靜脈注射舒芬太尼0.2 ug/kg,丙泊酚1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，置入喉罩后行械通氣，設定VT6-8 ml/kg，RR 12-14 次/min。麻醉誘導后，在超聲引導下對2組患者行患側收肌管阻滯。具體阻滯方法：患者取仰臥位，患側肢體輕度外旋，常規(guī)消毒鋪巾，采用SonoSite M-turbo便攜式超聲儀及配套HFL38x高頻探頭(6-13MHz)，探頭放置于髂前上棘與髕骨連線中點，作短軸掃描可獲得清晰隱神經、股動脈、股靜脈、縫匠肌、股內側肌、長收肌圖像，即收肌管。固定探頭采用平面內穿刺技術進針，待針尖到達縫匠肌深面、隱神經和股動脈側面后，回抽無血無氣體后2組患者均注入相應藥物20 ml，觀察組注入藥物為含有4mg羥考酮的0.15%羅哌卡因，而對照組則為0.15%羅哌卡因。超聲儀清晰顯示藥液擴散、滲透情況，注藥過程隨時調整針尖位置，使藥液在股動脈與縫匠肌之間擴散。所有操作均由同一名麻醉醫(yī)師完成，術后由另一位不知麻藥配比的麻醉醫(yī)師觀察并記錄相關數據。手術結束后停止泵注麻醉藥物并送至PACU復蘇，拔除喉罩10分鐘后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，2組均使用如下配方：舒芬太尼100 μg +右美托咪定50μg +昂丹司瓊8 mg +生理鹽水稀釋至100 ml。2組患者參數均設置為初始負荷劑量5 ml，維持速率2 ml/h，單次劑量2 ml/次，鎖定時間15分鐘。當靜息VAS評分≥3分則按壓PCA鍵，若效果不滿意則靜脈注射哌替啶50 mg，經上述處理后若仍鎮(zhèn)痛不滿意則退出本試驗。術后進行統(tǒng)一的物理治療，盡早進行主動和被動屈膝屈髖伸膝運動，并鼓勵患者盡早下床在助行器輔助下行走。

3 觀察指標：記錄術后2、4、8、12、24、48小時的靜息及運動NRS評分(0分，無痛；10分，劇烈疼痛)；記錄哌替啶鎮(zhèn)痛例數、術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間和48小時內鎮(zhèn)痛泵按壓次數；記錄首次下床活動時間、下床活動總次數和鎮(zhèn)痛滿意度評分(0分，完全不滿意；10分，非常滿意)。記錄術后48小時內鎮(zhèn)痛相關不良反應，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、呼吸抑制、尿潴留等。

5 結果

5.1 2組患者術后2、4、8、12、24、48小時的靜息及運動NRS評分比較：與對照組比較，觀察組術后8小時、12小時靜息NRS和運動NRS明顯降低(P<0.05)，其余時間點比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組術后不同時點靜息及運動NRS評分比較

5.2 2組患者術后鎮(zhèn)痛藥使用情況比較：與對照組比較，觀察組術后哌替啶補救性鎮(zhèn)痛例數、48小時內鎮(zhèn)痛泵按壓次數明顯降低(P<0.05)，術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯延長(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

5.3 2組患者術后ERAS指標比較：與對照組比較，觀察組術后下床活動總次數、鎮(zhèn)痛滿意度明顯升高，見表3。

表3 2組患者術后ERAS指標比較

5.4 2組術后48小時不良反應發(fā)生情況比較：2組術后48小時均無出現(xiàn)不良反應，包括穿刺部位感染、血腫、氣胸、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿儲留、皮膚瘙癢、眩暈。

討 論

膝關節(jié)表面置換術是治療慢性膝關節(jié)病變的重要手段。行TKA術后患者疼痛劇烈，影響患者功能鍛煉，患者不敢早期下床，影響膝關節(jié)功能恢復，同時導致深靜脈血栓風險明顯增高[9-10]。以往TKA患者常采用單純靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，2種鎮(zhèn)痛效果各有利弊。靜脈鎮(zhèn)痛簡易可行但由于鎮(zhèn)痛效果差，且惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率高。硬膜外鎮(zhèn)痛效果完善，但近年來來該類患者術后常需抗凝治療，因此限制硬膜外鎮(zhèn)痛應用。臨床上尋求一種安全有效的多模式鎮(zhèn)痛方法仍是急需的。

隨著可視化技術在麻醉領域的廣泛應用，超聲引導下股神經阻滯或收肌管阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方法被應用于TKA術后鎮(zhèn)痛并取得良好效果[13-14]。股神經發(fā)自腰叢神經，經腹股溝韌帶處穿出行走于股三角內，其在下行過程發(fā)出各分支支配股四頭肌等大腿前部肌肉，并逐漸移行為隱神經，隱神經是股神經的皮支，走形于收肌管內，位于髕骨上方5-10cm縫匠肌深面，大收肌與股內側肌之間。研究表明股神經阻滯或收肌管阻滯均可安全有效應用于TKA術后鎮(zhèn)痛，但收肌管阻滯后對股四頭肌影響更小，更適合TKA術后患者功能鍛煉，其機制主要與在腹股溝韌帶處阻滯股神經，在阻滯股神經感覺同時將其運動神經也阻滯，導致股四頭肌運動抑制，因此本研究選擇收肌管阻滯作為阻滯徑路。還有研究表明，在收肌管處行隱神經阻滯，部分局麻藥能向上擴散至腹股溝韌帶處，導致股神經部分運動功能受抑制，因為本研究設計選擇0.15%羅哌卡因作為研究藥物，預實驗發(fā)現(xiàn)0.15%羅哌卡因作用時間較短，因為研究中選擇羥考酮這一阿片類藥物作為佐劑，觀察其能否明顯延長羅哌卡因作為時間。羥考酮是強效阿片受體激動藥，主要同時激動μ和κ受體，是雙受體激動藥，靜脈作用后僅需3分鐘便起效，5分鐘達到高峰，維持時間達4小時，具有起效快、作用強、維持時間長等特點[15-16]。本研究結果顯示，與對照組比較觀察組術后8小時、12小時靜息NRS和運動NRS、術后哌替啶補救性鎮(zhèn)痛例數、48小時內鎮(zhèn)痛泵按壓次數明顯降低，術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯延長，提示羥考酮能延長羅哌卡因作用，其可能機制與羥考酮直接作用于外周神經或局部吸收入血有關。觀察組術后下床活動總次數、鎮(zhèn)痛滿意度較對照組明顯升高，TKA術后為患者提供良好鎮(zhèn)痛，患者敢于功能鍛煉，更能促進其快速康復。

綜上所述，羥考酮復合低濃度羅哌卡因收肌管阻滯能為膝關節(jié)表面置換術患者提供良好術后鎮(zhèn)痛，且減少術后阿片類藥物應用并促進患者快速康復，效果優(yōu)于羅哌卡因單獨應用。本研究不足之處，納入的研究樣本少，同時羅哌卡因及羥考酮的給藥濃度或劑量及容量單一，其具體的臨床應用效果仍需要進一步評估，下一步研究將羅哌卡因濃度分組數量和羥考酮劑量增多，從而找到最佳配伍。