周健和 羅德民 張丁城 沈曉濤 徐響陽

(東莞市東莞康華醫(yī)院脊柱關節(jié)外科，廣東 東莞 523000)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)為骨科常見的一種慢性炎性疾病，多見于青年男性，起病較隱匿，主要癥狀為骶髂關節(jié)與脊柱附著點、中軸骨骼炎癥[1]。本病發(fā)病病因和遺傳、免疫、環(huán)境、代謝等因素相關，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰背部僵硬、疼痛、脊柱畸形等[2]。對本病若不及時治療，可導致疾病進一步發(fā)展對患者活動功能造成一定影響，還可對神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)功能造成影響。有相關研究顯示，約25.0%-80.0%強直性脊柱炎患者可累及髖關節(jié)，導致關節(jié)強直，使得患者喪失關節(jié)功能[3]。本研究將全髖人工關節(jié)置換術用于強直性脊柱炎累及髖關節(jié)患者治療中，旨在觀察其臨床療效。報告見下。

臨床資料

1 一般資料：數(shù)據(jù)收集時間在2017年1月-2018年2月，期間我院共收治強直性脊柱炎累及髖關節(jié)患者53例，其中男28例，女25例，年齡19-62歲，平均(40.13±1.27)歲，病程2-15年，平均(8.65±1.38)年，X線片顯示骨性強直38例，纖維性強直15例。納入標準：所有患者均符合AS診斷標準，經(jīng)X線片顯示關節(jié)間隙消失，髖臼、股骨頭融合一體，髖關節(jié)主動、被動活動度基本為零，日?；顒訃乐厥芟蓿痪嬖诓煌潭鹊年P節(jié)疼痛、僵直；均為初次接受全髖人工關節(jié)置換術治療者；患者及家屬均知情，并簽署同意書。排除標準：精神疾病者；合并凝血功能障礙者；近半年接受重大手術、存在其他創(chuàng)傷史者；臨床資料不完整者；妊娠期、哺乳期女性；手術耐受性較差者；不能接受隨訪者；中途退出研究者；有手術或麻醉禁忌證者。

2 方法：所有患者均行全身麻醉，取健側臥位，對髖關節(jié)后外側切口行常規(guī)消毒，切口長度在15cm左右，將皮膚、皮下組織逐層切開，隨后切開闊筋膜，充分暴露大粗隆。對臀大肌、臀中肌間隙進行分離處理，分離至大粗隆后方。術中注意保護坐骨神經(jīng)，牽開臀中肌將外旋肌群充分暴露于術野中，在轉子間窩處切斷外旋肌群，將小粗隆、髖關節(jié)關節(jié)囊暴露于術野內。隨后“T”型切開關節(jié)囊，使股骨頭脫位，徹底清除股骨頸基底部纖維組織，垂直于股骨頸于小粗隆1.5cm處截除股骨頸、股骨頭，并將股骨頭取出。將髖臼充分暴露，切除其增生骨質，對關節(jié)周邊纖維組織松懈處理，并將髖臼內軟組織進行切除處理。保持外展45°、前傾15°，有小到大對髖臼進行依次磨削，直至真臼底。若發(fā)現(xiàn)患者軟骨下骨出現(xiàn)廣泛滲血現(xiàn)象，應對滲血部位進行及時止血處理。徹底止血后對髖臼沖洗干凈，應用髖臼試模測試髖臼方向、大小等，隨后打入非骨水泥型髖臼假體，同樣保持外展45°、前傾15°，應用螺釘2枚進行固定處理。隨后打入高分子聚乙烯內襯，并清理梨狀窩內軟組織，于近大粗隆根部股骨頸橫斷面中點位置進行擴髓處理，將股骨假體試模、標準股骨頭假體置入，復位后對松緊度進行測試，松緊度滿意后可將試模取出。置入金屬股骨頭假體、股骨非骨水泥型假體后，對髖關節(jié)進行復位，活動髖關節(jié)外展、屈曲、外旋不受限，內旋至45°，活動滿意后可將切口逐層關閉。術后處理 給予抗生素抗感染治療，術后應用循環(huán)動力性氣墊床，避免形成下肢深靜脈血栓，并對患者進行彈力包扎。給予抗炎鎮(zhèn)痛藥口服緩解疼痛，術后1天指導患者于床上進行下肢肌肉收縮、關節(jié)活動度主動訓練，待患者逐漸恢復后可指導其進行康復鍛煉，患肢切勿負重，避免出現(xiàn)異位骨化、骨質疏松等。

3 觀察指標：對患者進行為期6個月-1年的隨訪，應用Harris評分量表[4]對患者髖關節(jié)功能進行測評，總分100分，分數(shù)越高，提示髖關節(jié)功能越好，共分為4級，優(yōu)：≥90分；良：80-89分。中：70-79分；差：<70分，髖關節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100.0%。以視覺模擬法(VAS)[5]對患者進行測評，總分10分，分數(shù)越低，提示患者疼痛程度越輕。對患者治療前、最后1次隨訪髖關節(jié)屈伸活動度、屈曲畸形程度進行比較。

5 結果

5.1 患者髖關節(jié)功能優(yōu)良率、并發(fā)癥分析：本組53例患者優(yōu)27例，良例24，中1例，差1例，優(yōu)良率為96.23%(51/53)，本組患者術后出現(xiàn)疼痛2例、切口感染1例，未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、假體松動或移位、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，并發(fā)癥率為5.66%。

5.2觀察患者治療前、最后1次隨訪Harris、VAS評分差異：本組患者最后1次隨訪時Harris評分與治療前相比，相對更高，最后1次隨訪時VAS評分與治療前相比，相對更低(P<0.05)。見表1。

表1 患者治療前后Harris、VAS評分差異比較分)

5.3 患者治療前后髖關節(jié)屈伸活動度、屈曲畸形程度分析:本組患者最后1次隨訪時髖關節(jié)屈伸活動度與治療前相比，相對更大，最后1次隨訪時髖關節(jié)屈曲畸形程度與治療前相比，相對更低(P<0.05)。見表2。

表2 患者治療前后髖關節(jié)屈伸活動度、屈曲畸形程度差異比較

討 論

AS為骨科常見病，可累及脊柱及全身多處大關節(jié)，AS累及髖關節(jié)可導致患者活動受限、關節(jié)疼痛等，對其正常生活及工作造成嚴重影響。及時采取合理的治療方式緩解臨床癥狀、改善關節(jié)功能為治療AS的重點。全髖人工關節(jié)置換術為臨床治療嚴重髖關節(jié)疾病的常見方法，其有效緩解臨床癥狀，改善生活質量。

有學者認為，對合并嚴重脊柱、髖關節(jié)急性的AS患者在實施全髖人工關節(jié)置換術前可行脊柱截骨術，可降低髖關節(jié)置換術后假體脫位的風險[6]。對累及髖關節(jié)的AS患者行髖關節(jié)置換術前應對患者脊柱情況進行評估后決定是否進行脊柱截骨術。大部分患者AS累及髖關節(jié)患者存在髖關節(jié)間隙消失的現(xiàn)象，實施髖關節(jié)置換術時可導致顯露困難，術前應對患者實施各項檢查明確病情，制定合理完整的手術方案，分析手術入路方式、術中是否需進行大轉子截骨等[7]。AS累及髖關節(jié)患者局部解剖結構較為復雜，醫(yī)師術中對患者進行截骨、軟組織松解等操作時應小心謹慎，避免造成不必要損傷[8]。有學者認為，對患者行髖關節(jié)置換術時可先在股骨頭頸交界處外展45°進行截斷，并清除髖關節(jié)周邊軟組織，利于術中充分顯露視野，還可促進患者術后髖關節(jié)功能盡快恢復。對髖關節(jié)屈曲畸形<30°的患者術中不用進行組織松解，對髖關節(jié)屈曲畸形在31°-60°的患者，術中應將前方關節(jié)囊切除，必要時可將髂前上棘處縫匠肌切斷處理。對患者進行軟組織松解時，應注意對坐骨神經(jīng)、骨神經(jīng)進行保護，利于改善預后，促進術后髖關節(jié)功能更快恢復[9]。本次研究中，患者實施髖關節(jié)置換術后，其髖關節(jié)功能優(yōu)良率高達96.23%，并發(fā)癥較少，治療后髖關節(jié)功能評分、疼痛評分、關節(jié)屈伸活動度、屈曲畸形程度均顯著改善。提示全髖人工關節(jié)置換術在強直性脊柱炎累及髖關節(jié)患者中應用價值較高。

綜上所述，對強直性脊柱炎累及髖關節(jié)患者而言，應用全髖人工關節(jié)置換術治療安全有效，可改善患者髖關節(jié)功能，減輕髖關節(jié)屈曲畸形程度，減輕疼痛，值得應用及推廣。