張宏波 王一民 黃醒中 黃愛軍 林方思宇 蔡漢周

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

脛骨平臺(tái)屬于人體的膝關(guān)節(jié)負(fù)荷機(jī)體結(jié)構(gòu)，其骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占脛骨骨折的5%-11%[1]，常伴有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，傷情復(fù)雜，針對(duì)該類患者實(shí)施治療屬于創(chuàng)傷骨科的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，在實(shí)施治療干預(yù)過(guò)程中，必須綜合兼顧骨折以及軟組織。并且其生物力學(xué)特征隨之變化，一旦沒有進(jìn)行及時(shí)有效的治療，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或者關(guān)節(jié)功能障礙等一系列早、晚期并發(fā)癥，致殘率高[2]。目前條件下，脛骨平臺(tái)骨折臨床分型相對(duì)較多，治療方法各異，臨床治療比較棘手，本科于2016年1月-2019年1月對(duì)34例脛骨平臺(tái)骨折采用解剖型鎖定鋼板手術(shù)治療，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，療效滿意。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組脛骨平臺(tái)骨折34例，男26例，女8例，年齡24-73(47.3±9.9)歲。左側(cè)24例，右側(cè)10例。受傷機(jī)制：摔傷12例，交通事故傷22例。均為閉合性骨折，骨折Schatzker分型[3]：I型0例，II型14例，III型4例，IV型4例，V型6例，VI型6例。合并傷：多發(fā)傷8例；外側(cè)副韌帶損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，同時(shí)損傷4例；前交叉韌帶損傷6例，后交叉韌帶損傷2例，同時(shí)損傷4例；外側(cè)半月板損傷8例，內(nèi)外側(cè)半月板損傷4例，腓總神經(jīng)損傷12例，無(wú)合并重要血管損傷者。所有患者術(shù)前均完成X線診斷，32例行CT+三維影像重建，20例行MRI診斷。受傷到接受手術(shù)治療時(shí)間3-15(8.8±4.0)天。

2 手術(shù)治療方法：參照患者具體情況及局部皮膚軟組織狀況、肢體腫脹情況、傷處影像學(xué)評(píng)估(X、CT、MRI)、術(shù)者臨床操作技能水平與具體干預(yù)條件選擇針對(duì)性的檢查以及治療方案。入院后所有患者均予石膏外固定、制動(dòng)、抬高患肢、消腫等，酌情脫水，多發(fā)傷時(shí)先治療危及生命的其他損傷，情況穩(wěn)定后行切開復(fù)位內(nèi)固定及植骨術(shù)，必要時(shí)修復(fù)周圍韌帶及半月板，具體手術(shù)方法如下。(1)24例行腰硬聯(lián)合麻醉，10例行全身麻醉?；颊邤[放為平臥位，于其大腿根部應(yīng)用氣壓止血帶實(shí)現(xiàn)止血。膝前外側(cè)單切口單鋼板(解剖型鎖定鋼板)固定24例，切口起自髕骨外側(cè)1-2cm，向內(nèi)下弧形跨過(guò)其Gerdy’s結(jié)節(jié)并有效延伸至脛骨結(jié)節(jié)之外1cm處，切開脛前肌群與其脛骨附著處并向外剝離顯露脛骨外髁骨折線，切開冠狀韌帶，向上掀起外側(cè)半月板后在直視條件下有效顯露其脛骨外側(cè)的關(guān)節(jié)面。塌陷的脛骨外側(cè)的平臺(tái)骨折塊撬撥復(fù)位后行解剖型鎖定鋼板固定，必要條件下植入自體髂骨或者異體骨。術(shù)中探查修復(fù)半月板2例。(2)膝內(nèi)外側(cè)位置雙切口4例，雙鋼板實(shí)施內(nèi)固定2例，外側(cè)單鋼板加內(nèi)側(cè)拉力螺釘固定2例，在膝前外側(cè)予以切口處理基礎(chǔ)上，取其膝內(nèi)后緣處縱弧形切口，長(zhǎng)10cm，切口寬度>8cm，予以逐層切開，達(dá)到骨膜下剝離有效顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后側(cè)緣，將骨折撬拔復(fù)位，予以雙鋼板螺釘實(shí)施內(nèi)固定或單鋼板加拉力螺釘固定，酌情植骨填充，術(shù)中實(shí)施側(cè)副韌帶處理修復(fù)4例，半月板修復(fù)2例。(3)膝前正中直切口單鋼板內(nèi)固定4例，均同時(shí)修復(fù)前交叉韌帶，取患者膝前正中位置直切口，由髕上2cm經(jīng)髕骨正中、脛骨結(jié)節(jié)達(dá)到脛骨干的中上段，長(zhǎng)18cm，骨膜下有效剝離復(fù)位脛骨的內(nèi)側(cè)平臺(tái)，應(yīng)用鎖定鋼板以及螺釘進(jìn)行固定，將脛前肌群由其脛骨外側(cè)髁附著點(diǎn)切開，然后向外側(cè)剝離有效顯露外側(cè)平臺(tái)。術(shù)中根據(jù)情況經(jīng)髕骨旁內(nèi)側(cè)入路切開膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)位置關(guān)節(jié)囊，探查膝關(guān)節(jié)腔，骨折復(fù)位后鎖定鋼板固定，酌情植骨，術(shù)中行側(cè)副韌帶縫合處理2例。(4)膝內(nèi)側(cè)單切口單鋼板固定2例，取膝內(nèi)后緣予以縱弧形狀態(tài)切口，長(zhǎng)10cm，逐層切開，骨膜下剝離有效顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)內(nèi)后側(cè)緣，骨折予以撬拔實(shí)現(xiàn)復(fù)位，單鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，酌情植骨，術(shù)中行半月板修復(fù)2例。(5)塌陷骨折撬撥復(fù)位以其脛骨軟骨面作為基準(zhǔn)，復(fù)位后于骨缺損位置予以植骨。對(duì)交叉韌帶止點(diǎn)撕脫應(yīng)用空心釘實(shí)施固定，對(duì)韌帶斷裂位置予以留待2期再行處理，對(duì)側(cè)副韌帶及半月板撕裂實(shí)施同期修復(fù)。固定完成后C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位內(nèi)固定情況，并檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。按照具體條件確定切口位置是否置入引流條或引流管。

3 術(shù)后干預(yù)：患者實(shí)施手術(shù)干預(yù)后均適當(dāng)抬高患肢，使用抗生素、消腫等，酌情使用脫水治療，術(shù)后24-48小時(shí)予以拔管，觀察患肢感覺運(yùn)動(dòng)及傷口情況。術(shù)后第2天開展股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能相關(guān)鍛煉。術(shù)后1-2周實(shí)施無(wú)痛主動(dòng)功能鍛煉。3-4周實(shí)施扶拐下床循序漸進(jìn)負(fù)重行走。針對(duì)伴韌帶損傷患者，在術(shù)后予以下肢石膏固定3周，再開展相應(yīng)的屈伸功能鍛煉。

4 觀測(cè)指標(biāo)：收集并記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。切口并發(fā)癥主要指切口愈合不良，即在達(dá)到常規(guī)愈合拆線時(shí)間時(shí)，因血腫或感染致皮膚及皮下組織未能完全愈合。觀察骨折塌陷、內(nèi)固定松動(dòng)以及斷裂發(fā)生情況。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果應(yīng)用Kolment評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、成角畸形、患肢短縮。

5 結(jié)果：手術(shù)時(shí)間為90-260(143.9±47.1)分鐘，出血量為10-100(64.2±66.7)ml，術(shù)后1周內(nèi)接受X線復(fù)查，31例患者實(shí)現(xiàn)解剖或者接近解剖復(fù)位占91.2%，3例功能復(fù)位占8.8%，2例出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)加強(qiáng)抗感染及傷口換藥后痊愈。所有研究對(duì)象術(shù)后均未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥。31例均接受并配合隨訪，隨訪時(shí)間6-39(17.7±9.7)個(gè)月，骨折均實(shí)現(xiàn)良好的骨性愈合，無(wú)內(nèi)固定移動(dòng)、松動(dòng)以及斷裂。膝關(guān)節(jié)功能參照Kolment評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評(píng)價(jià)：優(yōu)24例，良4例，可3例，差0例，優(yōu)良率達(dá)90.3%。典型病例見圖1(A1-A3，B1-B2，C1-C2)。

A1

討 論

1 治療目的與原則：脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，即解剖復(fù)位的關(guān)節(jié)面、有效固定骨折、恢復(fù)正常力線、保護(hù)并修復(fù)關(guān)節(jié)相關(guān)軟組織、早期功能鍛煉：(1)解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整屬于實(shí)施關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療基本目標(biāo)，關(guān)節(jié)面不平整屬于后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要誘因，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性只有通過(guò)解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面骨折塊的堅(jiān)強(qiáng)固定才能得到，骨干端的骨缺損必須植骨才能防止負(fù)重下關(guān)節(jié)面再移位；(2)良好的下肢力線屬于后期膝關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)的基本保證，下肢力線的改變可導(dǎo)致術(shù)后疼痛和加速關(guān)節(jié)退變[4]；(3)關(guān)節(jié)周圍軟組織情況影響脛骨平臺(tái)骨折的術(shù)后恢復(fù)，骨折早期臨時(shí)石膏外固定可促進(jìn)周圍軟組織的修復(fù)，包括腫脹消退、血腫吸收、控制炎癥及減少術(shù)后皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)最佳時(shí)間為傷后7-10天，超過(guò)2-3周會(huì)使手術(shù)更加困難，包括手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血增多、復(fù)位困難；(4)早期關(guān)節(jié)活動(dòng)是防止關(guān)節(jié)僵硬的必需條件，在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，術(shù)后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早活動(dòng)、晚負(fù)重，術(shù)后1天進(jìn)行患膝屈伸功能鍛煉，如果已經(jīng)實(shí)施石膏外固定，則先進(jìn)行股四頭肌肌力功能鍛煉，防止股四頭肌萎縮，3周后予以拆除外固定，再開展相關(guān)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)能力基本恢復(fù)后，術(shù)后12周復(fù)查X線，確定骨折愈合，再逐漸由部分負(fù)重有效過(guò)渡至完全負(fù)重，進(jìn)而循序漸進(jìn)地恢復(fù)正常生活以及工作狀態(tài)。

2 手術(shù)入路選擇：合理的手術(shù)入路選擇關(guān)系到術(shù)中操作效果以及術(shù)后臨床療效，具有十分重要的價(jià)值。既往脛骨平臺(tái)手術(shù)入路重點(diǎn)包含脛骨前外側(cè)手術(shù)入路、膝前正中手術(shù)入路、膝內(nèi)側(cè)或者前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，同時(shí)還有聯(lián)合入路。膝前外側(cè)切口屬于針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折實(shí)施治療的標(biāo)準(zhǔn)入路，適合于脛骨平臺(tái)外髁骨折塌陷及修復(fù)外側(cè)副韌帶、半月板患者，優(yōu)點(diǎn)是切口簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是難以有效顯露內(nèi)側(cè)以及后內(nèi)側(cè)平臺(tái)，也無(wú)法有效顯露后外側(cè)平臺(tái)骨折[5]；膝前正中直切口主要針對(duì)需要探查膝關(guān)節(jié)腔及修復(fù)前交叉韌帶患者，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、傷口感染風(fēng)險(xiǎn)小，能比較好的顯露其脛骨關(guān)節(jié)面、交叉韌帶和半月板，有助于骨折的復(fù)位及韌帶修補(bǔ)，缺點(diǎn)是難以有效顯露后側(cè)平臺(tái)。膝內(nèi)以及外側(cè)雙切口主要針對(duì)于不需實(shí)施探查膝關(guān)節(jié)的雙側(cè)移位平臺(tái)骨折，有利于骨折復(fù)位，放置內(nèi)固定，缺點(diǎn)是雙切口如果距離想對(duì)較近，易出現(xiàn)切口間皮瓣缺血壞死；膝前以及后聯(lián)合入路主要針對(duì)于合并脛骨平臺(tái)后側(cè)塌陷骨折或者血管神經(jīng)傷患者，缺點(diǎn)是操作相對(duì)復(fù)雜、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較大。

3 內(nèi)固定選擇：目前脛骨平臺(tái)骨折的主要治療方法仍為切開復(fù)位內(nèi)固定。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定特別強(qiáng)調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性，而忽略了骨生物學(xué)因素，以致手術(shù)往往切口大、軟組織損傷多、骨折端血供破壞嚴(yán)重。鎖定鋼板以及MIPPO技術(shù)的產(chǎn)生和應(yīng)用有效改變了這種情況，其核心為保護(hù)骨折愈合相關(guān)生物學(xué)環(huán)境，重點(diǎn)保護(hù)斷端血液供應(yīng)，臨床效果明顯。本組28例患者實(shí)施單側(cè)鋼板固定處理，術(shù)后恢復(fù)效果好。目前對(duì)脛骨平臺(tái)雙髁骨折的固定方法尚存有爭(zhēng)議。Spagnolo et al[6]研究認(rèn)為，粉碎性以及有旋轉(zhuǎn)移位傾向的脛骨平臺(tái)骨折，單純應(yīng)用單側(cè)鋼板難以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定的效果。Ehlinger等[7]對(duì)20例合并脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者實(shí)施外側(cè)鎖定接骨板以及螺釘固定，實(shí)現(xiàn)了較為滿意的臨床效果，研究顯示針對(duì)合并內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，單純進(jìn)行外側(cè)鎖定接骨板已經(jīng)可以有效提供充分的固定強(qiáng)度。本組2例內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷較輕或移位不大的患者，選擇前內(nèi)、前外雙切口，行外側(cè)鋼板及拉力螺釘固定，2例內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷較重患者，選擇雙側(cè)鋼板固定，固定結(jié)果較為滿意。

綜上，針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施解剖型鎖定鋼板固定結(jié)合植骨術(shù)治療，其術(shù)后并發(fā)癥少、愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，該方法值得推廣應(yīng)用。