龐波濤 張?zhí)焘?宋坤修 馬丙棟 劉永濤(通訊作者)

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手(顯微)外科，山東 濱州 256603)

鎖骨骨折的發(fā)生率為每10萬人中30-60人[1]，而在急診入院的所有骨折患者中，鎖骨骨折可達(dá)5%-10%[2]，其中鎖骨中段骨折占80%[3、4]。流行病學(xué)研究顯示，鎖骨骨折的年齡分布呈現(xiàn)2個(gè)高峰，即活動(dòng)量較大的年輕患者及伴有骨質(zhì)疏松的老年患者[2]。然而隨著高能量損傷的增加，中青年患者比例增加顯著。最新的文獻(xiàn)指出鎖骨中段骨折手術(shù)適應(yīng)證為：骨折粉碎，移位超過100%，延遲愈合，開放骨折，浮肩損傷，伴有血管神經(jīng)損傷，短縮>2cm，縱向骨折塊，感染[2]。在各種手術(shù)方式中，ORIF仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。我院自2015年5月-2016年12月采用Nice結(jié)聯(lián)合鎖定接骨板治療嚴(yán)重鎖骨中段骨折36例，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Robinson分型[5]為ⅡB型的新鮮骨折；(2)年齡>18歲；(3)無嚴(yán)重感染性疾病及基礎(chǔ)疾病，如肺炎、原發(fā)性高血壓、心臟病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)上肢合并多發(fā)傷；(3)合并血管或神經(jīng)損傷；(4)開放或潛在開放性骨折；(5)病理性骨折；(6)偏癱肢體。本組36例，男24例，女12例，年齡18-75歲，平均44.5歲。致傷原因：交通事故傷23例，運(yùn)動(dòng)傷6例，跌倒摔傷7例，左側(cè)17例，右側(cè)19例。按Robinson分型ⅡB1型10例，ⅡB2型26例。手術(shù)時(shí)間：傷后3-7天，平均5天。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

2 手術(shù)方法：均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者取沙灘椅位，患側(cè)肩胛骨墊高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。以骨折處為中心，于鎖骨正上方略偏前作橫形切口，切開皮膚及皮下，電凝止血，手術(shù)刀銳性切開頸闊肌筋膜及骨膜。清除骨折斷端血腫，沖洗，牽引復(fù)位恢復(fù)鎖骨長度，1號可吸收線作Nice結(jié)捆扎主要骨折塊并糾正對位及對線(必要時(shí)可重復(fù)打結(jié))。鎖定接骨板置于鎖骨上方，先置入普通螺釘，斷端加壓，于接骨板兩端依次置入鎖定螺釘維持復(fù)位。2-0可吸收線嚴(yán)密縫合闊筋膜，內(nèi)翻縫合皮下組織，垂直褥式縫合皮膚或皮膚吻合器吻合皮膚。手術(shù)結(jié)束。

3 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后切口處冷敷2小時(shí)1次×48小時(shí)，持續(xù)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48小時(shí)，頭孢唑林鈉1g 靜脈滴注一次。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者無負(fù)重狀態(tài)下患肢主被動(dòng)鍛煉。術(shù)后所有患者均納入隨訪計(jì)劃，包括術(shù)后每隔2周復(fù)查X線片至骨折愈合，骨折愈合后每隔3個(gè)月復(fù)查X線片。

4 療效評價(jià)指標(biāo)：記錄骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)由查體及X線表現(xiàn)綜合評價(jià)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：骨折端無壓痛及叩擊痛，患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及負(fù)重活動(dòng)無疼痛，X線表現(xiàn)為骨折端連續(xù)性骨痂形成和骨折線消失。肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley評分[6]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)?；颊吒鶕?jù)有無畸形、感覺異常及疤痕情況進(jìn)行主觀滿意度評價(jià)。

5 結(jié)果：本組手術(shù)時(shí)間為40-70分鐘(平均50.6分鐘)，術(shù)中出血量20-60ml(平均40.5ml)，術(shù)中透視時(shí)間6-12秒(平均8.5秒)，術(shù)后住院時(shí)間5-9天(平均7天)。36例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8-26個(gè)月(平均18個(gè)月)。本組術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，隨訪期間無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂，無骨折延遲愈合、不愈合及畸形愈合。骨折愈合時(shí)間8-12周(平均10.5周)(典型病例如圖1-6)。末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley評分為88-98分(平均94.5分)。患者主觀滿意率為91.7%(33/36)，3例不滿意原因?yàn)樾g(shù)區(qū)局部皮膚感覺異常，但均在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。

圖1 右鎖骨骨折(Robinson 2B1型)，術(shù)前X線

圖2 術(shù)后2天，骨折解剖復(fù)位

圖3 術(shù)后8周，骨折愈合

圖4 右鎖骨骨折(Robinson 2B2型)，術(shù)前X線片

圖5 術(shù)后2天，基本解剖復(fù)位

圖6 術(shù)后10周，骨折愈合

討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為鎖骨骨折保守治療預(yù)后良好，但隨著大樣本隨機(jī)對照研究的進(jìn)展及Meta分析評價(jià)發(fā)現(xiàn)，保守治療骨不連發(fā)生率15%-20%，患肩力量減弱18%-33%，傷后6個(gè)月后遺癥發(fā)生率42%[7]，而手術(shù)治療，尤其對于嚴(yán)重鎖骨骨折，效果顯著。目前越來越多的研究支持手術(shù)治療嚴(yán)重鎖骨中段骨折[7-8]。隨著微創(chuàng)理念及器械的發(fā)展，鎖骨髓內(nèi)釘手術(shù)開展越來越多，且取得不錯(cuò)效果[9-11]，但其手術(shù)適應(yīng)證有限，且與接骨板相比，其并發(fā)癥發(fā)生率更高[10]。所以，目前國內(nèi)外仍將切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定視為手術(shù)治療鎖骨中段骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。而且，鎖定接骨板的優(yōu)勢越來越明顯[11-13]。

Nice結(jié)由Nice地區(qū)的Pascal Boileau醫(yī)師發(fā)明，為雙線結(jié)構(gòu)，首先打一個(gè)普通單結(jié)，之后將雙線尾由線環(huán)中穿出，逐漸用力牽拉雙尾線，通過將雙尾線分開，雙手各執(zhí)一線用力對拉，形成滿意張力后再打3-4個(gè)單節(jié)結(jié)束[13](Nice演示如圖7-9)。Nice結(jié)具有6大特點(diǎn)：操作簡便，可重復(fù)，張力強(qiáng)大，雙觸點(diǎn)，不會后移，逐漸變緊[14]。對于粉碎骨折塊的處理，傳統(tǒng)方法有鋼絲捆綁，皮質(zhì)骨螺釘固定等，不但增加手術(shù)時(shí)間，而且勢必會破壞骨折塊血運(yùn)[15]。應(yīng)用Nice結(jié)技術(shù)，不僅節(jié)省手術(shù)時(shí)間，而且保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，而且在取出內(nèi)固定更加簡便的同時(shí)有效避免再骨折的發(fā)生。

圖7 形成雙線結(jié)構(gòu)

鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后最棘手的并發(fā)癥包括：骨不連，鋼板斷裂，內(nèi)固定取出后再骨折，而恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案及良好的外科技術(shù)可至少避免1/3的并發(fā)癥發(fā)生[10]。本組36例無1例發(fā)生骨不連及鋼板斷裂，8例取出內(nèi)固定均無再骨折發(fā)生。除了Nice結(jié)及鎖定接骨板的應(yīng)用，以下3點(diǎn)也需注意：(1)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛避免應(yīng)用非甾體類抗炎止痛藥(NSAIDs)[16]；(2)術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，對于合并骨質(zhì)疏松的老年患者建議三角巾懸吊2-3周，對于體力勞動(dòng)者，尤其為優(yōu)勢手側(cè)鎖骨骨折患者建議三角巾懸吊4周，對于愛好體育運(yùn)動(dòng)的年輕患者，告知其至少術(shù)后3個(gè)月才能進(jìn)行非對抗性運(yùn)動(dòng)。(3)我們主張年輕患者及體力勞動(dòng)者，可于術(shù)后18-24個(gè)月取出內(nèi)固定。本組36例肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分平均94.5分，提示上肢功能恢復(fù)良好，但3例患者因術(shù)區(qū)局部皮膚感覺異常而導(dǎo)致滿意度下降。分析原因?yàn)殒i骨上神經(jīng)損傷。鎖骨上神經(jīng)為感覺神經(jīng)，分為內(nèi)中外3個(gè)主干，且呈扇形分布，作切開時(shí)易損傷其分支，但并不會造成完全損傷。雖然有學(xué)者報(bào)道了保護(hù)鎖骨上神經(jīng)的優(yōu)點(diǎn)[17]，但游離鎖骨上神經(jīng)將顯著延長手術(shù)時(shí)間，且影響手術(shù)操作，即使游離鎖骨上神經(jīng)，術(shù)中也難免造成牽拉。我們的經(jīng)驗(yàn)不作鎖骨上神經(jīng)游離，本組3例鎖骨上神經(jīng)損傷均在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。

綜上所述，采用Nice結(jié)結(jié)合鎖定接骨板治療嚴(yán)重鎖骨中段骨折，優(yōu)勢明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低，且取出內(nèi)固定更簡便更安全，是一種理想的手術(shù)方法。