李佳佳 張培麗 饒官華 陳爾英 莫艷禎 李舒涵

[摘要] 目的 探討強(qiáng)化保溫護(hù)理在老年股骨骨折患者手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。方法? 方便選取該院2016年8月—2019年10月收治的老年股骨骨折患者128例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組各64例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用強(qiáng)化保溫護(hù)理。觀察兩組術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)后即刻、術(shù)后60 min的體溫變化情況，在保溫護(hù)理前后采血檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（Cor）、腺苷脫氨酶（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組術(shù)中30 min、術(shù)后60 min的體溫高于術(shù)前，且對(duì)照組術(shù)中30 min、術(shù)后即刻的體溫低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)中30 min、術(shù)后即刻、術(shù)后60 min的體溫高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后血清Cor、AD以及NE水平高于術(shù)前，但觀察組仍低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為3.13%、12.50%，低于對(duì)照組的12.50%、26.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.095、4.026，P<0.05）。結(jié)論 強(qiáng)化保溫護(hù)理能減輕老年股骨骨折患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 保溫護(hù)理;股骨骨折;手術(shù)室護(hù)理;應(yīng)激反應(yīng)

[Abstract] Objective To explore the application value of intensified thermal insulation nursing in the operating room nursing of elderly patients with femoral fractures. Methods 128 elderly patients with femoral fractures treated in the hospital from August 2016 to October 2019 were convenient selected and divided into control group and observation group with 64 cases each according to the random number table method. The control group was treated with routine nursing， and the observation group was treated with intensified thermal insulation based on the control group. Observe the changes in body temperature before， during， 30 minutes， immediately after surgery， and 60 minutes after surgery in the two groups. Blood samples were taken before and after warming to detect serum cortisol （Cor）， adenosine deaminase （AD）， and norepinephrine （NE） level to observe the incidence of postoperative complications. Results The body temperature in the observation group at 30min and 60min after operation was higher than that before operation， and the temperature in the control group at 30min and immediately after operation was lower than before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The body temperature in the observation group at 30 minutes， immediately after surgery and 60 minutes after surgery was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of serum Cor， AD， and NE in the two groups were higher than before surgery， but the observation group was still lower than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidences of hypothermia and chills in the observation group were 3.13% and 12.50%， which were lower than those in the control group of 12.50% and 26.56%， and the differences were statistically significant （χ2=3.095， 4.026， P<0.05）. Conclusion Intensified thermal nursing can reduce the surgical stress response of elderly patients with femoral fractures， and reduce the incidence of hypothermia and chills.

[Key words] Insulation Nursing; Femoral Fracture; Operating Room Nursing; Stress Response

股骨骨折在老年人中患病率較高，且隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年股骨骨折的發(fā)生率呈不斷上升的趨勢(shì)，原因在于老年人骨脆性增加，鈣質(zhì)流失較多，其平衡性、反應(yīng)速度和反應(yīng)準(zhǔn)確性均逐漸降低，一旦受到暴力或摔倒極易骨折[1-2]，目前，這類患者主要通過(guò)手術(shù)促進(jìn)骨折愈合，但老年患者大多合并基礎(chǔ)疾病，身體狀況較差[3]。此外，因受手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等因素影響，導(dǎo)致患者易發(fā)生術(shù)中低體溫，增加心律不齊、血液灌注不足等并發(fā)癥危險(xiǎn)性，不利于手術(shù)順利實(shí)施，也會(huì)對(duì)手術(shù)效果及患者的術(shù)后康復(fù)造成一定的影響[4]。因此，保溫護(hù)理對(duì)這類患者而言至關(guān)重要。為了分析術(shù)中保溫護(hù)理對(duì)老年股骨骨折患者體溫、應(yīng)激反應(yīng)以及并發(fā)癥的影響，將該院2016年8月—2019年10月收治的128例老年股骨骨折患者為研究對(duì)象，致力于提高手術(shù)安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的老年股骨骨折患者128例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組各64例。對(duì)照組男33例，女31例;年齡65～80歲，平均（74.92±3.74）歲;致傷原因：交通傷24例、跌倒傷26例、墜落傷14例;Garden分型：Ⅰ型18例、Ⅱ型29例、Ⅲ型17例;合并癥：高血壓14例、糖尿病18例。觀察組男37例，女27例，年齡65～79歲，平均（75.03±2.98）歲;致傷原因：交通傷22例、跌倒傷29例、墜落傷13例;Garden分型：Ⅰ型16例、Ⅱ型27例、Ⅲ型21例;合并癥：高血壓16例、糖尿病15例。研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡65～80歲;②無(wú)麻醉、手術(shù)禁忌;③肝、腎、心、腦等重要臟器無(wú)損害;④意識(shí)清醒;⑤血壓、血糖得到有效控制;⑥知情同意。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并心血管、腦血管疾病;②凝血功能障礙;③全身狀況較差，不宜行手術(shù);④要求行保守治療;⑤既往有精神病史，無(wú)法配合研究。

1.3? 方法

1.3.1? 對(duì)照組? 采用常規(guī)護(hù)理，調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度與濕度，溫度以22～25℃為宜，濕度以40%～60%為宜。入室后監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度、脈搏等，術(shù)前常規(guī)鋪單，術(shù)后利用毛毯覆蓋保暖。

1.3.2? 觀察組? 采用強(qiáng)化保溫護(hù)理，在手術(shù)前60 min，責(zé)任護(hù)士對(duì)手術(shù)臺(tái)進(jìn)行加溫預(yù)熱處理，經(jīng)低溫治療儀使手術(shù)臺(tái)溫度保持為36～37℃，并提前對(duì)血液、輸注液體給予加熱處理。患者入室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀實(shí)施監(jiān)測(cè)其體溫變化，為保溫措施的執(zhí)行提供依據(jù)。將其雙下肢套上血液循環(huán)泵加壓帶，恒溫毯溫度約35～40℃。在手術(shù)操作時(shí)，利用無(wú)菌布料覆蓋術(shù)野上下區(qū)域，手術(shù)完畢前20 min通知相關(guān)人員做好病房?jī)?nèi)保暖工作。

1.4? 觀察指標(biāo)

①體溫：分別在術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)后即刻、術(shù)后60 min利用體溫計(jì)測(cè)定患者體溫的變化情況，并做好記錄。②應(yīng)激反應(yīng)：分別在保溫護(hù)理前、護(hù)理后30 min采集4 mL靜脈血，利用離心機(jī)離心10 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，分離血清，經(jīng)貝克曼庫(kù)爾特AU680自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清皮質(zhì)醇（Cor）、腺苷脫氨酶（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平。③并發(fā)癥：記錄患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括低體溫、切口感染、寒顫。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 不同時(shí)段體溫

兩組術(shù)前的體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)中30 min、術(shù)后60 min的體溫均高于術(shù)前，對(duì)照組術(shù)中30 min、術(shù)后即刻的體溫低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)中30 min、術(shù)后即刻、術(shù)后60 min的體溫高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)

兩組術(shù)前血清Cor、AD以及NE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組手術(shù)后各指標(biāo)水平均高于術(shù)前，但觀察組各指標(biāo)仍低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為3.13%、12.50%，低于對(duì)照組的12.50%、26.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? 討論

術(shù)中低體溫是老年股骨骨折手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，研究表明低體溫發(fā)生與多種因素相關(guān)，如全身麻醉、周圍傳入神經(jīng)阻滯、手術(shù)時(shí)間等[5-6]。輕度低體溫對(duì)機(jī)體無(wú)不良影響，甚至在低灌注時(shí)能保護(hù)機(jī)體臟器功能，然而，大部分低體溫屬于不良刺激，易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后生理功能恢復(fù)[7-8]。研究表明低體溫可抑制血小板功能，下調(diào)凝血物質(zhì)活性，核心體溫降低還會(huì)增加多種并發(fā)癥危險(xiǎn)性，如切口感染、低血壓、寒戰(zhàn)等[9-10]。并發(fā)癥的發(fā)生可致住院時(shí)間延長(zhǎng)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。由此可見(jiàn)，術(shù)中保溫護(hù)理對(duì)這類患者而言很有必要。

該研究針對(duì)老年股骨骨折患者設(shè)計(jì)了兩種護(hù)理方案，其中對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用強(qiáng)化保溫護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中30 min、術(shù)后即刻、術(shù)后60 min的體溫較對(duì)照組顯著增高，提示強(qiáng)化保溫護(hù)理能避免患者手術(shù)過(guò)程中體溫過(guò)度下降。在該研究中，觀察組的強(qiáng)化保溫護(hù)理要求責(zé)任護(hù)士對(duì)手術(shù)臺(tái)提前進(jìn)行預(yù)熱處理，合理調(diào)控手術(shù)臺(tái)溫度，針對(duì)術(shù)中所需液體也予以加熱，能使體溫處于恒定狀態(tài)，為手術(shù)開(kāi)展提供良好條件。貢國(guó)娟等[12]針對(duì)老年食管癌患者進(jìn)行術(shù)中保溫護(hù)理，也發(fā)現(xiàn)其能提高手術(shù)安全性，與該研究結(jié)論基本吻合。

該次研究中，對(duì)照組患者術(shù)后的Cor為（32.39±6.19）μg/mL、AD為（141.36±11.78）pmol/L、NE為（172.49±15.72）pmol/L，觀察組患者術(shù)后的Cor為（26.91±6.45）μg/mL、AD為（109.92±9.27）pmol/L、NE為（142.71±13.26）pmol/L，通過(guò)觀察兩組應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)后的血清Cor、AD以及NE水平較手術(shù)前均增高，提示麻醉、手術(shù)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，且觀察組患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)較輕。阮瑜等學(xué)者[13]在研究中將82例胸腰椎骨折患者平均分為對(duì)照組和觀察組，各41例，分別實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)保溫護(hù)理，觀察組患者護(hù)理后的AD為（101.30±15.45）pmol/L、NE為（145.32±10.45）pmol/L，對(duì)照組患者護(hù)理后的AD為（156.05±18.54）pmol/L、NE為（175.43±10.23）pmol/L，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，觀察組患者護(hù)理后的AD和NE水平明顯低于對(duì)照組患者的水平（P<0.05），說(shuō)明手術(shù)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)中強(qiáng)化保溫措施可減輕相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，與該研究結(jié)論基本符合。此外，該次研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后血清Cor、AD、NE水平均低于對(duì)照組，表明強(qiáng)化保溫護(hù)理能減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。老年患者機(jī)體臟器功能下降，術(shù)前禁食以及入室后麻醉均可下調(diào)機(jī)體產(chǎn)生熱量，從而導(dǎo)致體溫下降，加重應(yīng)激反應(yīng)[14]。而保溫護(hù)理可維持機(jī)體產(chǎn)熱量，使體溫處于相對(duì)恒定狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，因此，觀察組應(yīng)激反應(yīng)較對(duì)照組更輕。筆者分析兩組并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)保溫護(hù)理能減少低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生危險(xiǎn)性，與楊燕萍等[15]研究結(jié)論基本符合。另外，該研究在實(shí)踐過(guò)程中得出一些經(jīng)驗(yàn)，如手術(shù)過(guò)程中，若患肢暴露時(shí)間太長(zhǎng)，則容易導(dǎo)致體溫下降進(jìn)程加快，因此可經(jīng)無(wú)菌布料覆蓋，延緩熱量散失速度。

綜上所述，該研究證實(shí)與常規(guī)護(hù)理相比，強(qiáng)化保溫護(hù)理能減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率，大大提高手術(shù)安全性。除此之外，該研究也存在局限性，如納入樣本量較少，僅選取128例患者進(jìn)行研究，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量對(duì)骨折手術(shù)患者術(shù)中保溫護(hù)理的價(jià)值進(jìn)行更深入分析。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Kempegowda H， Richard R， Borade A， et al. Obesity is associated with high peri-operative complications among surgically treated intertrochanteric fracture of the femur[J]. Journal of Orthopaedic Trauma， 2017，31（7）：1352-1357.

[2]? Kim D， Sung Y K， Cho S K， et al. Factors associated with atypical femoral fracture[J].Rheumatology International， 2016， 36（1）：65-71.

[3]? 田慶顯， 徐子彧， 杜心如，等. 75歲及以上骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者手術(shù)方法的選擇[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2016，35（2）：123-127.

[4]? Fanzca UGME， Fanzca CSF.Perioperative hypothermia during hip fracture surgery： An observational study[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice， 2017，23（4）：762-766.

[5]? Nieh HC， Su SF. Meta-analysis： effectiveness of forced-air warming for prevention of perioperative hypothermia in surgical patients[J].Journal of Advanced Nursing， 2016，72（10）：2294-2314.

[6]? John M， Crook D， Dasari K， et al. Comparison of resistive heating and forced-air warming to prevent inadvertent perioperative hypothermia[J].Br J Anaesth， 2016，116（2）：249-254.

[7]? 馮騰塵， 崔曉光. 圍術(shù)期低體溫防治研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2016，30（3）：218-221.

[8]? 謝言虎， 陳旭， 吳運(yùn)香，等. 術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2016，32（9）：925-927.

[9]? 李可艷. 全身麻醉腹腔鏡手術(shù)腸梗阻患者術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2017，21（16）：69-71.

[10]? 李麗，賈風(fēng)菊，王梅新.護(hù)理人員實(shí)施術(shù)中低體溫護(hù)理干預(yù)的現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2016， 22（20）：2819-2824.

[11]? 盧惠萍， 尹志勤， 蔣蓮萍，等.老年股骨近端骨折患者并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（6）：537-539.

[12]? 貢國(guó)娟， 王瑞瑛， 彭建華，等. 三時(shí)段多模式保溫護(hù)理對(duì)腎輸尿管結(jié)石手術(shù)患者核心溫度的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2017，21（14）：104-106.

[13]? 阮瑜， 何政國(guó). 保溫護(hù)理對(duì)麻醉患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響評(píng)價(jià)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2018，16（6）：111-112.

[14]? 趙婷，肖春龍.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖骨骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)痛和譫妄的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（6）：105-108.

[15]? 楊燕萍， 沈梅芬. 復(fù)合保溫對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)中低體溫的影響研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2017，32（1）：78-80.

（收稿日期：2020-02-20）