凌鑫，張培棟，汪娟

1海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海200433

2上海市東醫(yī)院急診科，上海2004380

喉癌和下咽癌是一種常見的頸部惡性腫瘤，臨床上常采用手術(shù)聯(lián)合放療的治療方法[1]。近幾年來，惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高，死亡人數(shù)越來越多，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。喉癌和下咽癌的臨床特征為腫瘤易復(fù)發(fā)，局部容易出現(xiàn)組織增生，并且容易發(fā)生感染[2]。此種疾病在臨床治療過程中多變性強(qiáng)，治療比較困難，容易出現(xiàn)耐藥反應(yīng)，其易轉(zhuǎn)移性也增加了治療難度[3]。常規(guī)的影像學(xué)檢查常常不能清晰地反映患者的病理特征，并且此病在前期不明顯，因此，往往容易錯失最佳治療時期，增加診斷難度，進(jìn)而威脅人們的身體健康[4]。在臨床上，對于喉癌和下咽癌的早期診斷常常采用磁共振（magnetic resonance，MR）-彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）[5]。本研究分析MR-DWI對喉癌和下咽癌術(shù)后放療后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2018年7月于海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院接受治療的喉癌和下咽癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理證實為喉癌或下咽癌；各器官正常，無心理障礙，均接受一定的干預(yù)，理解能力正常；均在喉癌及下咽癌術(shù)后4～8周進(jìn)行放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：對血管緊張素受體阻滯藥（angiotensin receptor blocker，ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）過敏；合并腎功能不全、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位、心肺功能不全及其他疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入200例患者，作為研究組。其中，男109例，女101例；年齡為21～62歲，平均年齡為（42.1±8.3）歲；放療后病理活檢：肉芽組織增生患者40例，感染患者92例，腫瘤復(fù)發(fā)患者68例。選取同期100例健康體檢者作為對照組，健康體檢者無嚴(yán)重慢性疾病，無認(rèn)知功能障礙，無重要臟器功能障礙。其中，男57例，女43例；年齡為25～62歲，平均（45.1±5.22）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

所有研究對象均進(jìn)行常規(guī)磁共振成像（MRI）檢查。掃描前，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注射二乙烯三胺五乙酸釓（gadopentetate dimeglumine，Gd-DTPA）對比劑，注射速度為2.0 ml/s，劑量為0.2 ml/kg。患者取仰臥位，頸部懸垂在線圈內(nèi)部，對周圍的間隙進(jìn)行適當(dāng)填充，進(jìn)而減少運(yùn)動[6]。行常規(guī)掃描，主要包括冠狀面、橫斷面以及矢狀面，獲得掃描結(jié)果后做好記錄進(jìn)行分析[7-8]。

所有研究對象均進(jìn)行MR-DWI檢查。首先對患者進(jìn)行T2加權(quán)成像、DWI和動態(tài)對比增強(qiáng)掃描，隨后應(yīng)用AW4.5工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析[9]。在DWI圖像上出現(xiàn)異常高信號，并伴隨著表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）的下降，或T2加權(quán)圖像外周帶內(nèi)有低信號結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，或動態(tài)對比增強(qiáng)圖像上存在“快進(jìn)快出”的地方，以上幾種現(xiàn)象說明出現(xiàn)病變[10-11]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種檢查方法對喉癌和下咽癌腫瘤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的檢出率。比較健康體檢者、腫瘤復(fù)發(fā)患者、肉芽組織增生患者、感染患者的定量動態(tài)增強(qiáng)磁共振（dynamic contrast-enhanced MRI，DCEMRI）參數(shù)，包括容量轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep）以及血管外細(xì)胞外間隙容積比（Ve）。比較腫瘤復(fù)發(fā)、肉芽組織增生、感染患者的灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）參數(shù)，包括血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）以及達(dá)峰時間（time to peak，TTP）。比較健康體檢者、腫瘤復(fù)發(fā)患者、肉芽組織增生患者、感染患者DWI的信號強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥檢出率的比較

MR-DWI對腫瘤復(fù)發(fā)的檢出率為41.2%，與MRI的44.1%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MR-DWI對肉芽組織增生和感染的檢出率均高于MRI檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表 1）

2.2 DCE-MRI參數(shù)的比較

喉癌患者、肉芽組織增生患者、感染患者、健康體檢者的Ktrans、Kep、Ve比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。健康體檢者的Ktrans、Kep、Ve均低于腫瘤復(fù)發(fā)患者、肉芽組織增生患者，Ktrans、Kep均低于感染患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腫瘤復(fù)發(fā)患者的Ktrans、Kep、Ve均高于肉芽組織增生患者、感染患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 PWI參數(shù)的比較

腫瘤復(fù)發(fā)、肉芽組織增生、感染患者的BF、BV、MTT以及TTP比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腫瘤復(fù)發(fā)患者的BF、BV均高于肉芽組織增生和感染患者，MTT、TTP均低于肉芽組織增生和感染患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；肉芽組織增生患者的BF、BV均高于感染患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 DWI信號強(qiáng)度的比較

b=50、800 s/mm2時，腫瘤復(fù)發(fā)患者、肉芽組織增生患者、感染患者、健康體檢者的DWI信號強(qiáng)度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。b=50、800 s/mm2時，腫瘤復(fù)發(fā)患者的DWI信號強(qiáng)度均低于肉芽組織增生患者、感染患者和健康體檢者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。b=50 s/mm2時，肉芽組織增生患者的DWI信號強(qiáng)度低于感染患者、健康體檢者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

3 討論

臨床上對于喉癌和下咽癌術(shù)后放療后的并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)常采用動態(tài)增強(qiáng)MR檢查以及計算機(jī)斷層掃描（CT），但是仍不能滿足臨床診斷需求[12-13]。MR-DWI能夠提供多個參數(shù)，提高咽喉部惡性腫瘤的檢出率[14]。

MR-DWI在腫瘤的診斷中具有重要作用，更適用于腫瘤的復(fù)發(fā)監(jiān)測。本研究結(jié)果顯示，MR-DWI對腫瘤復(fù)發(fā)的檢出率為41.2%，與MRI的44.1%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MR-DWI對肉芽組織增生和感染的檢出率均高于MRI檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。DCE-MRI參數(shù)中，Ktrans反映的主要是對比劑通過血漿滲漏到血管外細(xì)胞外間隙中的速率，而Kep代表對比劑從血管外細(xì)胞外間隙滲回血漿中的速率，Ve指單位容積組織中血管外細(xì)胞外間隙所占的比例。本研究中，健康體檢者的Ktrans、Kep、Ve均低于腫瘤復(fù)發(fā)患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明腫瘤容量轉(zhuǎn)移常數(shù)和速率常數(shù)越高，腫瘤血漿與血管外細(xì)胞外間隙的血流交換量越豐富，其含氧量較高，對放療的反應(yīng)也更為敏感。腫瘤復(fù)發(fā)患者的Ktrans、Kep、Ve均高于肉芽組織增生患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明放療對腫瘤微循環(huán)的破壞引發(fā)了血管通透性和血管外細(xì)胞容積的改變。本研究結(jié)果顯示，腫瘤復(fù)發(fā)患者的BF、BV均高于肉芽組織增生患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能是因為復(fù)發(fā)腫瘤組織的毛細(xì)血管密度大于肉芽組織新生毛細(xì)血管的密度；腫瘤復(fù)發(fā)患者的MTT、TTP均低于肉芽組織增生患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能是由于隨著時間的延長，肉芽組織新生毛細(xì)血管閉塞微循環(huán)不暢造成；腫瘤復(fù)發(fā)患者的BF、BV均高于感染患者，MTT、TTP均低于感染患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能是因為感染組織新生毛細(xì)血管較少，而微循環(huán)血流主要以毛細(xì)血管擴(kuò)張為主，造成微循環(huán)血流慢于腫瘤復(fù)發(fā)患者；感染患者和肉芽組織增生患者的MTT、TTP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是因為感染組織擴(kuò)張毛細(xì)血管的血流灌注與肉芽組織新生毛細(xì)血管的血流灌注一樣，或是兩者均有充血水腫，致使靜脈期及動脈期強(qiáng)化方式一致。本研究結(jié)果還顯示，b=50、800 s/mm2時，腫瘤復(fù)發(fā)患者的DWI信號強(qiáng)度均低于肉芽組織增生患者、感染患者和健康體檢者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩種檢查方法對腫瘤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥檢出情況的比較[n（%）]

表2 不同研究對象DCE-MRI參數(shù)的比較（±s）

表2 不同研究對象DCE-MRI參數(shù)的比較（±s）

注：a與健康體檢者比較，P＜0.05；b與腫瘤復(fù)發(fā)患者比較，P＜0.05

研究對象腫瘤復(fù)發(fā)患者（n=68）肉芽組織增生患者（n=40）感染患者（n=92）健康體檢者（n=100）F值P值0.46±0.13a 0.38±0.15a b 0.28±0.07a b 0.22±0.06 87.495＜0.01 0.82±0.15a 0.77±0.14a b 0.67±0.06a b 0.64±0.06 30.226＜0.01 0.33±0.17a 0.28±0.12a b 0.20±0.04b 0.17±0.02 15.250＜0.01 Ktrans（min-1）Kep（min-1）Ve

表3 不同研究對象PWI參數(shù)的比較（±s）

表3 不同研究對象PWI參數(shù)的比較（±s）

注：a與肉芽組織增生患者比較，P＜0.05；b與感染患者比較，P＜0.05

研究對象腫瘤復(fù)發(fā)患者（n=68）肉芽組織增生患者（n=40）感染患者（n=92）F值P值145.2±29.4a b 14.3±3.3a b 109.2±27.5b 87.1±7.8 70.227＜0.05 11.2±1.8b 8.9±1.1 59.637＜0.05 5.5±0.7a b 7.8±1.1 8.1±1.0 83.046＜0.05 13.8±1.4a b 19.9±2.2 19.8±1.4 158.369＜0.05 BF（ml·100 g-1·min-1）BV（ml·100 g-1）MTT（s）TTP（s）

表4 不同研究對象DWI信號強(qiáng)度的比較（±s）

表4 不同研究對象DWI信號強(qiáng)度的比較（±s）

注：a與肉芽組織增生患者比較，P＜0.05；b與感染患者比較，P＜0.05；c與健康體檢者比較，P＜0.05

研究對象腫瘤復(fù)發(fā)患者（n=68）肉芽組織增生患者（n=40）感染患者（n=92）健康體檢者（n=100）F值P值92.34±12.16a b c 131.27±33.42b c 149.05±35.64 167.97±21.77 140.792＜0.01 105.68±63.58a b c 138.54±24.10 117.37±41.36 129.49±27.57 4.172＜0.01 b=50 s/mm2 b=800 s/mm2

綜上所述，MR-DWI能夠提高喉癌和下咽癌患者術(shù)后放療后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)的檢出率，值得在臨床診斷中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。