祝 濤 鈕宏文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

急性胰腺炎是臨床急腹癥之一，其發(fā)病與胰蛋白酶異常激活導(dǎo)致胰腺組織自消化及局部炎癥損傷密切相關(guān)［1］。流行病學(xué)報道顯示［2］，胰腺周圍組織壞死感染是該病最為常見并發(fā)癥，患者因炎癥遞質(zhì)及內(nèi)毒素大量釋放導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，進(jìn)而誘發(fā)胰腺周圍組織壞死感染，最終導(dǎo)致胰周膿腫及腹腔積液，嚴(yán)重威脅生命安全。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)是目前急性胰腺炎特別是合并壞死感染患者臨床治療常用手段，可通過準(zhǔn)確定位促進(jìn)積液排出，加快病情康復(fù)進(jìn)程［3］。但相關(guān)臨床報道提示［4］，西醫(yī)治療方案盡管可在一定程度上緩解癥狀體征，降低死亡風(fēng)險，但綜合療效仍難以滿足臨床需要。近年來國內(nèi)胰腺炎診療指南中已將中西醫(yī)結(jié)合方案作為臨床治療推薦方案，但對于合并胰腺周圍組織壞死感染患者此方面報道仍相對較少［5］。筆者通過觀察自擬消炎湯輔助經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療急性胰腺炎合并胰腺周圍組織壞死感染臨床療效，為中西醫(yī)結(jié)合方案進(jìn)一步應(yīng)用積累臨床證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性胰腺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；符合肝膽濕熱證中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；腹部影像學(xué)提示胰腺周圍組織壞死；引流液病原菌培養(yǎng)（+）；CT分級Ⅱ～Ⅲ級；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）12～16分；年齡18～65歲；方案經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：胰腺癌者；腹部手術(shù)史者；生命體征不穩(wěn)者；重要臟器功能障礙者；過敏體質(zhì)者；精神系統(tǒng)疾病者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2012年1月至2018年12月收治的急性胰腺炎合并胰腺周圍組織壞死感染患者共80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各40例。對照組男性26例，女性14例；平均年齡（43.17±5.63）歲；平均病程（26.19±5.03）h；APACHEⅡ評分（14.36±2.87）分；根據(jù)CT分級劃分，Ⅱ級27例，Ⅲ級13例；根據(jù)病因劃分，膽源性27例，酒精性10例，其他3例。觀察組男性28例，女性12例；平均年齡（43.61±5.69）歲；平均病程（26.02±4.87）h；APACHEⅡ評分（14.55±2.95）分；根據(jù)CT分級劃分，Ⅱ級24例，Ⅲ級16例；根據(jù)病因劃分，膽源性25例，酒精性11例，其他4例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 入選患者均依據(jù)《急性胰腺炎診治指南（2014）》［6］進(jìn)行規(guī)范對癥干預(yù)，包括禁食禁水、胃腸減壓、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、腸內(nèi)營養(yǎng)、抑制胰蛋白酶釋放、保護(hù)消化道黏膜及抗感染等；其中對照組采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療，仰臥位下采用超聲檢查確定壞死組織位置、范圍及周圍毗鄰關(guān)系，于腹腔積液較多、位置較低及距腹壁最近位置穿刺，回抽可見炎性壞死液體提示穿刺成功；置入14F引流管后抽取積液，待引流量＜10 mL/d、癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)及引流液培養(yǎng)陰性后拔管。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上加用自擬消炎湯。組成：紅藤 30 g，生大黃 20 g，柴胡 15 g，陳皮 12 g，丹參12 g，赤芍12 g，延胡索12 g，紫花地丁10 g，黃芩10 g，枳實 10 g，厚樸 10 g，木香 10 g，牡丹皮 10 g，沒藥 8 g（后下），乳香8 g（后下），甘草6 g。每日1劑，水煎留汁200 mL，分2次經(jīng)胃管給藥，待可進(jìn)流食后再改為口服。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄腹痛緩解、腹脹緩解、惡心嘔吐緩解、腸鳴音恢復(fù)、排便排氣恢復(fù)、腹腔積液消失及體溫復(fù)常時間，計算平均值；2）記錄病原菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和抗生素應(yīng)用時間，計算平均值；3）血生化指標(biāo)包括WBC計數(shù)、血淀粉酶及尿淀粉酶，檢測儀器采用VITROS4600全自動生化分析儀；4）C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）水平檢測采用免疫比濁法，試劑盒由西門子公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《急性胰腺炎診治指南（2014）》［6］擬定。治愈：癥狀體征緩解，實驗室指標(biāo)復(fù)常，影像學(xué)提示胰腺周圍組織壞死及腹腔積液基本消失。顯效：癥狀體征明顯緩解，實驗室指標(biāo)顯著改善但未復(fù)常，影像學(xué)提示胰腺周圍組織壞死范圍和腹腔積液高度較基線減少均超過50%。有效：癥狀體征有所緩解，實驗室指標(biāo)改善，影像學(xué)提示胰腺周圍組織壞死范圍和腹腔積液高度較基線減少不足50%。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以%表示；檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組癥狀體征緩解時間比較 見表2。觀察組癥狀體征緩解時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組癥狀體征緩解時間比較（d，±s）

表2 兩組癥狀體征緩解時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 40 40腹痛緩解6.50±1.21△8.33±1.48腹脹緩解6.89±1.39△9.17±1.86惡心嘔吐緩解5.95±1.03△7.60±1.57腸鳴音恢復(fù)1.62±0.34△2.24±0.50排便排氣恢復(fù)1.70±0.37△2.39±0.58腹腔積液消失9.81±1.13△12.30±1.42體溫復(fù)常9.06±0.88△12.17±1.30

2.3 兩組病原菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和抗生素應(yīng)用時間比較見表3。觀察組病原菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和抗生素應(yīng)用時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組病原菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和抗生素應(yīng)用時間比較（d，±s）

表3 兩組病原菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和抗生素應(yīng)用時間比較（d，±s）

組 別n 病原菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間 抗生素應(yīng)用時間觀察組對照組40 40 9.66±1.35△12.31±1.71 11.85±1.40△14.36±1.72

2.4 兩組治療前后WBC計數(shù)、血淀粉酶及尿淀粉酶水平比較 見表4。兩組治療后WBC計數(shù)、血淀粉酶及尿淀粉酶水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后WBC計數(shù)、血淀粉酶及尿淀粉酶水平比較（±s）

表4 兩組治療前后WBC計數(shù)、血淀粉酶及尿淀粉酶水平比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

?

2.5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表5。治療后兩組血清炎癥因子水平均顯著改善，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

組 別 時 間CRP（mg/L）IL-4（ng/L）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/L）TGF-β（ng/L）81.88±7.64 14.10±1.52*△80.96±7.20 23.82±2.38*治療前治療后14 d治療前治療后14 d觀察組（n=40）對照組（n=40）7.23±1.05 19.47±2.50*△7.15±1.01 13.60±1.93*90.31±10.33 48.08±5.37*△89.26±10.10 60.71±7.82*55.92±7.12 16.09±2.47*△55.68±7.04 28.54±3.80*24.37±3.47 50.72±8.60*△24.02±3.43 38.15±5.97*

3 討論

已有研究顯示［8］，胰蛋白酶過度激活、內(nèi)毒素合成分泌增多、缺血-再灌注損傷及腹內(nèi)壓增高等均是胰腺炎病情進(jìn)展的關(guān)鍵始動因素。該病主要病理生理特征為胰酶激活引起胰腺組織自身消化，導(dǎo)致補(bǔ)體和炎癥反應(yīng)激活，引起胰腺組織微循環(huán)障礙，局部水腫或出血，如未及時控制可進(jìn)一步誘發(fā)胰腺及周圍組織感染壞死［9］。合并胰腺周圍組織壞死感染被認(rèn)為是急性胰腺炎患者病情進(jìn)展或預(yù)后不良指征，其中液性壞死組織蓄積后繼發(fā)局部膿腫或腹腔感染風(fēng)險隨之增高，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征［10］。同時壞死組織內(nèi)大量病原菌或內(nèi)毒素吸收入血還可導(dǎo)致膿毒癥或多器官衰竭，炎癥細(xì)胞因子釋放呈級聯(lián)式增加，加重胰腺損傷，最終形成惡性循環(huán)［11］。

近年來國內(nèi)外研究證實［12］，炎癥相關(guān)細(xì)胞因子水平異常所致SIRS/CIRS失衡在急性胰腺炎及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用；其中IL-6和TNF-α均屬于促炎細(xì)胞因子，均可通過上調(diào)酪氨酸激酶-2活性激活蛋白激酶C途徑，引起胰腺細(xì)胞凋亡；同時兩者還能夠影響胰腺組織微循環(huán)狀態(tài)，加重胰腺缺血壞死和水腫程度［13］。而IL-4和TGF-β則是常見抗炎細(xì)胞因子，在人體內(nèi)可有效拮抗炎性免疫損傷、保護(hù)胰腺細(xì)胞，延緩胰腺組織損傷進(jìn)程［14］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性胰腺炎屬“脅痛”“脾心痛”范疇，病者素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，如暴飲暴食、喜食肥甘或情志不暢，導(dǎo)肝郁氣滯，肝膽疏泄不暢，腑氣難通，積滯日久且與濕熱互結(jié)，終發(fā)為本?。?5］。而濕熱內(nèi)聚往往易釀生熱毒，熱毒內(nèi)蘊(yùn)損傷肝膽，機(jī)體升降失和，加劇氣滯血瘀狀態(tài)，肉腐血敗則可導(dǎo)致組織壞死感染［16］。針對以上病因病機(jī)，筆者認(rèn)為中醫(yī)治療急性胰腺炎合并胰腺周圍組織壞死感染當(dāng)將清熱利濕、活血化瘀及解郁行氣放在首位。

本次研究采用自擬消炎湯組方中，紅藤解毒活血，生大黃清熱消滯，柴胡疏肝解郁，陳皮燥濕化痰，丹參活血通絡(luò)，赤芍化瘀散結(jié)，延胡索行氣止痛，紫花地丁解毒涼血，黃芩燥濕清熱，枳實寬胸散結(jié)，厚樸行氣消積，木香宣滯行氣，牡丹皮涼血活血，沒藥散瘀定痛，乳香生肌活血，而甘草則調(diào)和全方以共奏標(biāo)本兼治之功效。藥理學(xué)研究證實，大黃素能夠有效拮抗胰蛋白酶活性，降低胰液分泌量，提高胃腸道蠕動速率，改善腸道免疫功能，抑制炎性細(xì)胞因子過量釋放［17］；紅藤水提物可通過調(diào)節(jié)模型大鼠水通道蛋白相關(guān)信號通路功能，降低促炎細(xì)胞因子表達(dá)水平，保護(hù)腹腔臟器功能［18］；柴胡皂苷具有增強(qiáng)胃腸動力、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫細(xì)胞功能及減輕胰腺細(xì)胞自消化損傷等多種作用［19］；而黃芩苷在降低胰腺水腫程度、改善胰腺微循環(huán)及下調(diào)NF-κB信號通路相關(guān)炎癥細(xì)胞因子釋放方面的作用已被證實［20］。

本次研究結(jié)果中，觀察組臨床療效、癥狀體征緩解時間、病原菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及抗生素應(yīng)用時間均顯著短于對照組；觀察組治療后WBC計數(shù)、血淀粉酶及尿淀粉酶水平均顯著低于對照組。提示急性胰腺炎合并胰腺周圍組織壞死感染患者加用自擬消炎湯在病情控制方面具有優(yōu)勢，可有效緩解臨床癥狀體征、縮短病程。同時觀察組治療后血清炎癥因子水平改善均顯著優(yōu)于對照組，則表明中西醫(yī)結(jié)合方案應(yīng)用能夠有效抑制炎癥反應(yīng)水平，這對于減輕胰腺組織損傷具有重要意義。

綜上所述，自擬消炎湯輔助經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療急性胰腺炎合并胰腺周圍組織壞死感染可有效控制病情進(jìn)展，加快癥狀體征緩解，改善血生化指標(biāo)，并有助于拮抗機(jī)體炎癥損傷。