鄧 郡 葉一林 馮淑蘭△ 陳小波 卞彩茹

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510080；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳518100）

穩(wěn)定性心絞痛是冠心病常見(jiàn)類型之一，是各種原因引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或受阻，繼而出現(xiàn)心肌缺血缺氧，產(chǎn)生的以發(fā)作性胸悶痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征［1］。該病多見(jiàn)中老年人，隨著人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［2］。穩(wěn)定性心絞痛常引起循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，影響患者的運(yùn)動(dòng)耐量，若治療不及時(shí)，常易發(fā)展成急性心肌梗死，危及患者生命，常因勞累、情緒激動(dòng)、飽食受寒而誘發(fā)急性發(fā)作。目前對(duì)于其治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用藥物治療、手術(shù)治療和介入治療，療效不一，且均存在一定的弊端［3］。中醫(yī)藥治療穩(wěn)定性心絞痛具有其特色和優(yōu)勢(shì)，逐漸受到臨床醫(yī)生的重視和認(rèn)可［4］。在中醫(yī)學(xué)，穩(wěn)定性心絞痛歸屬“胸痹”“心痛”范疇，醫(yī)圣張仲景將胸痹的病因病機(jī)高度概括為“陽(yáng)微陰弦”，即胸陽(yáng)不振，痹阻心脈，本研究旨在觀察溫陽(yáng)通脈湯配合溫通針?lè)ㄖ委熽?yáng)虛血瘀型穩(wěn)定性心絞痛急性發(fā)作的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)發(fā)布的《2013 ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南》［5］中有關(guān)穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中胸痹，陽(yáng)虛血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證分型為陽(yáng)虛血瘀型；年齡40～75歲；患者知情同意并簽署知情同意書(shū)；紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；除陽(yáng)虛血瘀型以外的其他證型；合并肺、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能障礙者；不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后；NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；凝血功能障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn)：基線資料不完整者；未按規(guī)定就診者；研究過(guò)程中接受其他治療者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不能繼續(xù)治療者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年7月于深圳市寶安中醫(yī)院確診為穩(wěn)定性心絞痛的患者共90例，中醫(yī)辨證為陽(yáng)虛血瘀型，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各45例，其中治療組男性23例，女性22例；年齡 42～75歲，平均（62.47±8.58）歲；病程1～6年，平均（3.54±1.24）年；合并危險(xiǎn)因素為吸煙19例，飲酒16例，高血壓病19例，糖尿病9例，高脂血癥29例。對(duì)照組男性24例，女性21例；年齡40～74歲，平均（60.58±8.24）歲；病程1～5年，平均（3.35±1.18）年；合并危險(xiǎn)因素為吸煙18例，飲酒15例，高血壓病20例，糖尿病10例，高脂血癥32例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組參考《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［7］，予以西醫(yī)常規(guī)治療，具體如下：調(diào)整生活方式，戒煙酒，低鹽低脂飲食，避免勞累和情緒激動(dòng)，積極調(diào)節(jié)血脂、血壓及糖尿??；根據(jù)指南予以抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)脂穩(wěn)斑，拜阿司匹靈腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg/片），每次100 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039，20 mg/片），每次20 mg，每日2次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，20 mg/片），每次20 mg，每晚1次。連續(xù)治療14 d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以溫陽(yáng)通脈湯配合溫通針?lè)ㄖ委?。自擬溫陽(yáng)通脈湯組成：桂枝 10 g，制附子 6 g，干姜 10 g，薤白 15 g，枸杞15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，柴胡6 g，丹參10 g，赤芍10 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎分2次服，連續(xù)治療14 d。溫通針?lè)ㄖ委煟貉ㄎ贿x取內(nèi)關(guān)、通里、心俞、膈俞、關(guān)元、膻中、巨闕、腎俞、京門(mén)，常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm華佗牌針灸針，施以鄭氏溫通針?lè)ǎ?］，以促使針感傳至病所，產(chǎn)生熱感。其中心俞、膈俞、腎俞，守氣1 min，不留針；其余穴位守氣1 min，留針30 min，出針時(shí)緩慢出針，并按壓針孔。每日1次，連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）心絞痛發(fā)作情況：對(duì)比兩組治療前后每天心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：對(duì)比兩組治療前后血清內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）水平，采用ELISA測(cè)定。2）心功能指標(biāo)：采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)兩組治療前后左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心肌耗氧量水平。3）西雅圖心絞痛評(píng)分：評(píng)價(jià)兩組治療前后西雅圖心絞痛調(diào)查問(wèn)卷（SAQ）［9］評(píng)分，分值為0～100分，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。單向有序分類變量采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 見(jiàn)表1。治療后兩組的心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間較治療前均下降（P＜0.05），且治療組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

表1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后發(fā)作頻率（次/d）2.35±0.41 0.89±0.37*△2.43±0.38 1.54±0.11*持續(xù)時(shí)間（min/次）4.78±0.63 0.96±0.40*△4.65±0.68 1.67±0.44*

2.2 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療后兩組的ET-1水平較治療前均下降（P＜0.05），NO水平較治療前均升高（P＜0.05），且治療組的ET-1水平低于對(duì)照組（P＜0.05），NO水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間ET-1（ng/mL）NO（μmol/L）治療前治療后治療前治療后治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）135.26±23.50 66.44±15.32*△134.50±22.74 97.28±17.38*36.76±9.42 96.28±12.35*△35.68±9.31 65.37±10.22*

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后兩組的LVEF、LVDD水平較治療前均升高（P＜0.05），心肌耗氧量較治療前下降（P＜0.05），且治療組的LVEF、LVDD水平高于對(duì)照組（P＜0.05），心肌耗氧量低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）45.35±2.34 53.27±2.83*△44.64±1.14 50.14±2.05*LVDD（mm）4.53±0.76 5.34±0.54*△4.23±0.57 4.98±0.35*心肌耗氧量（mL/min）115.76±5.81 26.23±1.64*△116.61±5.43 75.40±2.92*

2.4 兩組西雅圖心絞痛評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療后兩組的西雅圖心絞痛評(píng)分較治療前均增加（P＜0.05），且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組西雅圖心絞痛評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組西雅圖心絞痛評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 45 45治療前69.48±8.27 70.22±8.40治療后91.25±9.20*△83.24±8.86*

3 討論

穩(wěn)定性心絞痛多表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛，可放射至肩背部或上臂部，常在情緒激動(dòng)、勞累后誘發(fā)，若不積極治療或治療不當(dāng)，易演變成急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，甚至猝死。目前對(duì)于其發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板活化、炎癥反應(yīng)、斑塊破裂、血栓形成以及血脂代謝異常有關(guān)［10］，其中血管內(nèi)皮功能具有血管屏障作用，調(diào)節(jié)血管通透性、血管張力以及抗凝促凝功效，ET-1、NO是血管內(nèi)皮分泌的血管活性因子，前者具有收縮血管的作用，能致炎、致栓，后者具有舒張血管的作用，能抗炎、抗栓［11］。若血管內(nèi)皮功能紊亂，ET-1表達(dá)增多，NO表達(dá)減少，血管收縮，血管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，從而誘發(fā)心絞痛。此外，血管內(nèi)皮損傷后繼發(fā)炎癥反應(yīng)貫穿于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段。血管內(nèi)皮功能參與疾病的發(fā)生、發(fā)展，同時(shí)能作為預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)，因此本研究選用了ET-1、NO作為觀察指標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于其治療多采用擴(kuò)冠、抗血小板、改善心肌耗氧等藥物治療以及介入治療、手術(shù)治療。藥物治療存在胃腸道反應(yīng)、肝腎損害等不良反應(yīng)，介入治療、手術(shù)治療存在再發(fā)心絞痛風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用較高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，中醫(yī)藥應(yīng)用于冠心病的取得顯著突破，尤其在改善冠脈循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)斑、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、改善炎癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)［12］。

穩(wěn)定性心絞痛在中醫(yī)學(xué)歸屬“胸痹”“心痛”范疇，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病多因素體本虛或年老體弱，加之外邪侵襲、七情過(guò)極、飲食不節(jié)、勞逸失度，腎氣不足，腎失溫煦，心陽(yáng)不足，血脈失于溫運(yùn)，氣血運(yùn)行不暢，氣血痹阻，而發(fā)胸痹心痛。所謂損者益之，故治療當(dāng)以溫陽(yáng)通脈為主。本研究所采用溫陽(yáng)通脈湯，方中桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆，上以宣通心胸之陽(yáng)，使陰寒之氣不致內(nèi)結(jié)，下以溫化中下二焦之陰氣，使陰寒之氣不致上逆。桂枝溫助心陽(yáng)，且上通下達(dá)，可帶動(dòng)全身陽(yáng)氣，暢行經(jīng)脈，常用于心血管病的治療［13］?，F(xiàn)代藥理表明，其藥理成分原兒茶酸具有擴(kuò)張血管內(nèi)皮細(xì)胞活性的作用，肉桂醇可通過(guò)抑制LPS，刺激細(xì)胞NO釋放［14］。制附子，走而不守，通徹內(nèi)外上下，干姜守而不走，溫中回陽(yáng)，二者配伍，相須為用。薤白理氣寬胸，通陽(yáng)散結(jié)。善補(bǔ)陽(yáng)者，當(dāng)陰中求陽(yáng)，枸杞滋補(bǔ)肝腎。心陽(yáng)不振，心脈痹阻，心失所養(yǎng)，黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸養(yǎng)血，二者合用，補(bǔ)氣生血以養(yǎng)心脈。此外，黃芪可補(bǔ)氣助火，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，寓通于補(bǔ)，相得益彰。川芎，其性善散，氣中之血藥也，善破瘀蓄，通血脈。丹參，活血通經(jīng)，善治血分，去滯生新。所謂“氣者，血之帥也，氣行則血行”，輔以柴胡宣暢血?dú)狻Ｖ烁什菀鏆馔?yáng)。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)通脈之功。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)針刺應(yīng)用于心絞痛的治療具有顯著療效［15］，一項(xiàng)針灸的多中心隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，針灸應(yīng)用穩(wěn)定型心絞痛患者，可減少心絞痛發(fā)作頻率和疼痛強(qiáng)度［16］?？梢?jiàn)針刺應(yīng)用于穩(wěn)定型心絞痛逐漸受到重視和認(rèn)可。本研究采用的溫通針?lè)?，以“溫化瘀濁，通?jīng)調(diào)氣”為要旨，通過(guò)推弩守氣以激發(fā)經(jīng)氣使氣至病所，鼓動(dòng)精氣，產(chǎn)生與“燒山火”手法、溫針灸、艾灸相似的溫?zé)嵝?yīng)，達(dá)到補(bǔ)瀉兼施、溫陽(yáng)散寒、行氣活血、扶正祛邪的作用［17］。本研究采用內(nèi)關(guān)，心包經(jīng)絡(luò)穴，功在宣痹通脈，寬胸理氣，既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，刺激內(nèi)關(guān)穴能降低心肌細(xì)胞凋亡，從而改善心肌缺血［18］，同時(shí)能降低血漿ET、ANP、TXB2含量，升高血清NO含量［19］。通里，心經(jīng)絡(luò)穴，主疏通經(jīng)絡(luò)，穩(wěn)心止痛。既往報(bào)道稱［20］，刺激通里穴，能降低MMP-9含量，穩(wěn)定動(dòng)脈硬化里的斑塊，減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)和程度。心俞，心經(jīng)背俞穴，內(nèi)應(yīng)心臟，是心氣轉(zhuǎn)輸、輸注之穴，主治心臟疾患。吳澤銘等認(rèn)為刺激心俞穴能明顯升高NO、NOS、SOD，降低MDA，改善心絞痛［21］。膻中，為氣會(huì)，能治一切氣分之病，有理氣、寬胸、止痛之功。巨闕，心之募穴，心氣出入的宮門(mén)，有寧心、寬胸、止痛之功。膈俞，八會(huì)穴之血會(huì)，功在理氣寬胸、活血通脈。關(guān)元，培腎固本、調(diào)節(jié)回陽(yáng)。腎俞，腎之背俞穴，京門(mén)，腎之募穴。俞募配合，溫腎助陽(yáng)，發(fā)揮腎之溫煦之功，振奮心陽(yáng)。以上諸穴，共奏溫腎助陽(yáng)，活血行氣之功。

本研究顯示，溫陽(yáng)通脈湯配合溫通針?lè)ㄖ委熽?yáng)虛血瘀型穩(wěn)定性心絞痛，能降低心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間，減低ET-1水平，提高NO水平，還能升高LVEF、LVDD，降低心肌耗氧量，且能提高西雅圖心絞痛評(píng)分，提高生活質(zhì)量。說(shuō)明在穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療基礎(chǔ)上，溫陽(yáng)通脈湯配合溫通針?lè)ㄖ委熽?yáng)虛血瘀型穩(wěn)定性心絞痛，能有效改善心絞痛癥狀，可能與改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)。