鄧 郡 葉一林 馮淑蘭△ 陳小波 卞彩茹

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510080；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳518100）

穩(wěn)定性心絞痛是冠心病常見類型之一，是各種原因引起冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或受阻，繼而出現(xiàn)心肌缺血缺氧，產(chǎn)生的以發(fā)作性胸悶痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征［1］。該病多見中老年人，隨著人口老齡化進程的推進，發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)上升趨勢［2］。穩(wěn)定性心絞痛常引起循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，影響患者的運動耐量，若治療不及時，常易發(fā)展成急性心肌梗死，危及患者生命，常因勞累、情緒激動、飽食受寒而誘發(fā)急性發(fā)作。目前對于其治療，現(xiàn)代醫(yī)學多采用藥物治療、手術治療和介入治療，療效不一，且均存在一定的弊端［3］。中醫(yī)藥治療穩(wěn)定性心絞痛具有其特色和優(yōu)勢，逐漸受到臨床醫(yī)生的重視和認可［4］。在中醫(yī)學，穩(wěn)定性心絞痛歸屬“胸痹”“心痛”范疇，醫(yī)圣張仲景將胸痹的病因病機高度概括為“陽微陰弦”，即胸陽不振，痹阻心脈，本研究旨在觀察溫陽通脈湯配合溫通針法治療陽虛血瘀型穩(wěn)定性心絞痛急性發(fā)作的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準參考2013年歐洲心臟病學會年會發(fā)布的《2013 ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南》［5］中有關穩(wěn)定性心絞痛的診斷標準進行擬定。中醫(yī)證型診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中胸痹，陽虛血瘀型的辨證標準擬定。納入標準：符合上述西醫(yī)診斷標準；中醫(yī)辨證分型為陽虛血瘀型；年齡40～75歲；患者知情同意并簽署知情同意書；紐約心臟病協(xié)會NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：不符合上述診斷標準者；除陽虛血瘀型以外的其他證型；合并肺、肝、腎等嚴重臟器功能障礙者；不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死；冠狀動脈介入術后；NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級；凝血功能障礙者。剔除標準和脫落標準：基線資料不完整者；未按規(guī)定就診者；研究過程中接受其他治療者；出現(xiàn)嚴重不良反應不能繼續(xù)治療者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年7月于深圳市寶安中醫(yī)院確診為穩(wěn)定性心絞痛的患者共90例，中醫(yī)辨證為陽虛血瘀型，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各45例，其中治療組男性23例，女性22例；年齡 42～75歲，平均（62.47±8.58）歲；病程1～6年，平均（3.54±1.24）年；合并危險因素為吸煙19例，飲酒16例，高血壓病19例，糖尿病9例，高脂血癥29例。對照組男性24例，女性21例；年齡40～74歲，平均（60.58±8.24）歲；病程1～5年，平均（3.35±1.18）年；合并危險因素為吸煙18例，飲酒15例，高血壓病20例，糖尿病10例，高脂血癥32例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參考《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［7］，予以西醫(yī)常規(guī)治療，具體如下：調整生活方式，戒煙酒，低鹽低脂飲食，避免勞累和情緒激動，積極調節(jié)血脂、血壓及糖尿病；根據(jù)指南予以抗血小板聚集、擴張冠狀動脈、調脂穩(wěn)斑，拜阿司匹靈腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，100 mg/片），每次100 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039，20 mg/片），每次20 mg，每日2次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，20 mg/片），每次20 mg，每晚1次。連續(xù)治療14 d。治療組在對照組基礎上，予以溫陽通脈湯配合溫通針法治療。自擬溫陽通脈湯組成：桂枝 10 g，制附子 6 g，干姜 10 g，薤白 15 g，枸杞15 g，黃芪20 g，當歸10 g，川芎10 g，柴胡6 g，丹參10 g，赤芍10 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎分2次服，連續(xù)治療14 d。溫通針法治療：穴位選取內關、通里、心俞、膈俞、關元、膻中、巨闕、腎俞、京門，常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm華佗牌針灸針，施以鄭氏溫通針法［8］，以促使針感傳至病所，產(chǎn)生熱感。其中心俞、膈俞、腎俞，守氣1 min，不留針；其余穴位守氣1 min，留針30 min，出針時緩慢出針，并按壓針孔。每日1次，連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標 1）心絞痛發(fā)作情況：對比兩組治療前后每天心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間。血管內皮功能指標：對比兩組治療前后血清內皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）水平，采用ELISA測定。2）心功能指標：采用超聲心動圖檢測兩組治療前后左心室舒張末期內徑（LVDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、心肌耗氧量水平。3）西雅圖心絞痛評分：評價兩組治療前后西雅圖心絞痛調查問卷（SAQ）［9］評分，分值為0～100分，分值越高，表示生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示。單向有序分類變量采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 見表1。治療后兩組的心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間較治療前均下降（P＜0.05），且治療組均低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

表1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后發(fā)作頻率（次/d）2.35±0.41 0.89±0.37*△2.43±0.38 1.54±0.11*持續(xù)時間（min/次）4.78±0.63 0.96±0.40*△4.65±0.68 1.67±0.44*

2.2 兩組血管內皮功能指標比較 見表2。治療后兩組的ET-1水平較治療前均下降（P＜0.05），NO水平較治療前均升高（P＜0.05），且治療組的ET-1水平低于對照組（P＜0.05），NO水平高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組血管內皮功能指標比較（±s）

表2 兩組血管內皮功能指標比較（±s）

組 別 時 間ET-1（ng/mL）NO（μmol/L）治療前治療后治療前治療后治療組（n=45）對照組（n=45）135.26±23.50 66.44±15.32*△134.50±22.74 97.28±17.38*36.76±9.42 96.28±12.35*△35.68±9.31 65.37±10.22*

2.3 兩組心功能指標比較 見表3。治療后兩組的LVEF、LVDD水平較治療前均升高（P＜0.05），心肌耗氧量較治療前下降（P＜0.05），且治療組的LVEF、LVDD水平高于對照組（P＜0.05），心肌耗氧量低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組心功能指標比較（±s）

表3 兩組心功能指標比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）45.35±2.34 53.27±2.83*△44.64±1.14 50.14±2.05*LVDD（mm）4.53±0.76 5.34±0.54*△4.23±0.57 4.98±0.35*心肌耗氧量（mL/min）115.76±5.81 26.23±1.64*△116.61±5.43 75.40±2.92*

2.4 兩組西雅圖心絞痛評分比較 見表4。治療后兩組的西雅圖心絞痛評分較治療前均增加（P＜0.05），且治療組高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組西雅圖心絞痛評分比較（分，±s）

表4 兩組西雅圖心絞痛評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 45 45治療前69.48±8.27 70.22±8.40治療后91.25±9.20*△83.24±8.86*

3 討論

穩(wěn)定性心絞痛多表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛，可放射至肩背部或上臂部，常在情緒激動、勞累后誘發(fā)，若不積極治療或治療不當，易演變成急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，甚至猝死。目前對于其發(fā)病機制多認為與血管內皮功能紊亂、血小板活化、炎癥反應、斑塊破裂、血栓形成以及血脂代謝異常有關［10］，其中血管內皮功能具有血管屏障作用，調節(jié)血管通透性、血管張力以及抗凝促凝功效，ET-1、NO是血管內皮分泌的血管活性因子，前者具有收縮血管的作用，能致炎、致栓，后者具有舒張血管的作用，能抗炎、抗栓［11］。若血管內皮功能紊亂，ET-1表達增多，NO表達減少，血管收縮，血管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧，從而誘發(fā)心絞痛。此外，血管內皮損傷后繼發(fā)炎癥反應貫穿于冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的各個階段。血管內皮功能參與疾病的發(fā)生、發(fā)展，同時能作為預后、轉歸的指標，因此本研究選用了ET-1、NO作為觀察指標?，F(xiàn)代醫(yī)學對于其治療多采用擴冠、抗血小板、改善心肌耗氧等藥物治療以及介入治療、手術治療。藥物治療存在胃腸道反應、肝腎損害等不良反應，介入治療、手術治療存在再發(fā)心絞痛風險，且費用較高，增加患者經(jīng)濟負擔。近年來，中醫(yī)藥應用于冠心病的取得顯著突破，尤其在改善冠脈循環(huán)、調脂穩(wěn)斑、保護血管內皮功能、改善炎癥方面具有一定的優(yōu)勢［12］。

穩(wěn)定性心絞痛在中醫(yī)學歸屬“胸痹”“心痛”范疇，中醫(yī)認為其發(fā)病多因素體本虛或年老體弱，加之外邪侵襲、七情過極、飲食不節(jié)、勞逸失度，腎氣不足，腎失溫煦，心陽不足，血脈失于溫運，氣血運行不暢，氣血痹阻，而發(fā)胸痹心痛。所謂損者益之，故治療當以溫陽通脈為主。本研究所采用溫陽通脈湯，方中桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，平?jīng)_降逆，上以宣通心胸之陽，使陰寒之氣不致內結，下以溫化中下二焦之陰氣，使陰寒之氣不致上逆。桂枝溫助心陽，且上通下達，可帶動全身陽氣，暢行經(jīng)脈，常用于心血管病的治療［13］?，F(xiàn)代藥理表明，其藥理成分原兒茶酸具有擴張血管內皮細胞活性的作用，肉桂醇可通過抑制LPS，刺激細胞NO釋放［14］。制附子，走而不守，通徹內外上下，干姜守而不走，溫中回陽，二者配伍，相須為用。薤白理氣寬胸，通陽散結。善補陽者，當陰中求陽，枸杞滋補肝腎。心陽不振，心脈痹阻，心失所養(yǎng)，黃芪補氣，當歸養(yǎng)血，二者合用，補氣生血以養(yǎng)心脈。此外，黃芪可補氣助火，當歸養(yǎng)血活血，寓通于補，相得益彰。川芎，其性善散，氣中之血藥也，善破瘀蓄，通血脈。丹參，活血通經(jīng)，善治血分，去滯生新。所謂“氣者，血之帥也，氣行則血行”，輔以柴胡宣暢血氣。炙甘草益氣通陽。諸藥合用，共奏溫陽通脈之功。

近年來發(fā)現(xiàn)針刺應用于心絞痛的治療具有顯著療效［15］，一項針灸的多中心隨機研究發(fā)現(xiàn)，針灸應用穩(wěn)定型心絞痛患者，可減少心絞痛發(fā)作頻率和疼痛強度［16］。可見針刺應用于穩(wěn)定型心絞痛逐漸受到重視和認可。本研究采用的溫通針法，以“溫化瘀濁，通經(jīng)調氣”為要旨，通過推弩守氣以激發(fā)經(jīng)氣使氣至病所，鼓動精氣，產(chǎn)生與“燒山火”手法、溫針灸、艾灸相似的溫熱效應，達到補瀉兼施、溫陽散寒、行氣活血、扶正祛邪的作用［17］。本研究采用內關，心包經(jīng)絡穴，功在宣痹通脈，寬胸理氣，既往動物實驗表明，刺激內關穴能降低心肌細胞凋亡，從而改善心肌缺血［18］，同時能降低血漿ET、ANP、TXB2含量，升高血清NO含量［19］。通里，心經(jīng)絡穴，主疏通經(jīng)絡，穩(wěn)心止痛。既往報道稱［20］，刺激通里穴，能降低MMP-9含量，穩(wěn)定動脈硬化里的斑塊，減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)和程度。心俞，心經(jīng)背俞穴，內應心臟，是心氣轉輸、輸注之穴，主治心臟疾患。吳澤銘等認為刺激心俞穴能明顯升高NO、NOS、SOD，降低MDA，改善心絞痛［21］。膻中，為氣會，能治一切氣分之病，有理氣、寬胸、止痛之功。巨闕，心之募穴，心氣出入的宮門，有寧心、寬胸、止痛之功。膈俞，八會穴之血會，功在理氣寬胸、活血通脈。關元，培腎固本、調節(jié)回陽。腎俞，腎之背俞穴，京門，腎之募穴。俞募配合，溫腎助陽，發(fā)揮腎之溫煦之功，振奮心陽。以上諸穴，共奏溫腎助陽，活血行氣之功。

本研究顯示，溫陽通脈湯配合溫通針法治療陽虛血瘀型穩(wěn)定性心絞痛，能降低心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間，減低ET-1水平，提高NO水平，還能升高LVEF、LVDD，降低心肌耗氧量，且能提高西雅圖心絞痛評分，提高生活質量。說明在穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療基礎上，溫陽通脈湯配合溫通針法治療陽虛血瘀型穩(wěn)定性心絞痛，能有效改善心絞痛癥狀，可能與改善血管內皮功能有關。