吳云天 謝宇鋒 馮 軍△ 余云進 楊錦蘭 裴夢然 魏谷行

［1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田），廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州510000］

腰椎間盤突出癥（LDH）是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等所表現(xiàn)出的一種臨床綜合征，是腰腿痛常見的病因之一。目前，全世界的發(fā)病率呈急劇上升趨勢，已經(jīng)成為危害人類健康的“第二殺手”。其發(fā)病主體主要是青壯年（20～50歲），平均40歲左右，是創(chuàng)造社會財富和家庭經(jīng)濟的主體［1］。針刺治療LDH已被多項研究證實是一種有效的治療方法［2-3］。筆者在運用針刺治療LDH的過程中發(fā)現(xiàn)操作手法與針具的粗細對臨床療效產(chǎn)生直接的影響。為了進一步明確操作手法與不同針具組合的療效差異，本團隊開展了基于壓痛閾探討不同直徑針具、不同操作手法在壓敏點針刺治療LDH中的療效差異?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參照《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導原則》中腰椎間盤突出癥診斷標準診斷［4］。2）納入標準：符合上述腰椎間盤突出癥診斷標準且為急性發(fā)作；年齡18～60歲；病程1～12個月；日本骨科協(xié)會評估量表（JOA）評分＜15分；患者愿意接受本研究規(guī)定的方法治療并簽署知情同意書。3）排除標準：不符合納入標準，年齡在18歲以下或在60歲以上者；腰椎嚴重退行性變、嚴重骨質(zhì)疏松、滑脫、腫瘤、結(jié)核、椎管狹窄、腰椎間盤突出物鈣化，以及腰椎間盤髓核突出導致馬尾神經(jīng)及脊髓嚴重受壓，嚴重神經(jīng)功能障礙，達到手術(shù)指征者；妊娠或哺乳期婦女；皮膚潰瘍、破損、嚴重皮疼以及感染性疾病；合并有嚴重肝、腎功能損害疾病、心腦血管病及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；精神病患者，不能配合治療者。4）脫落標準：拒絕行針刺或自行提出不參與研究者；在針刺期間，患者出現(xiàn)新發(fā)急性或嚴重內(nèi)科方面的疾病或突然發(fā)生重大意外，不能繼續(xù)治療者。

1.2 臨床資料 選取2017年10月至2018年9月廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田）針灸科門診收治的腰椎間盤突出癥患者144例，采用電腦自動生成隨機數(shù)字表法分為撬拔+細針組、撬拔+粗針組、提插捻轉(zhuǎn)+細針組、提插捻轉(zhuǎn)+粗針組共4組，每組36例。撬拔+細針組男性15例，女性21例；平均年齡（45.42±10.31）歲；平均病程（3.60±2.21）年。撬拔+粗針組男性14例，女性22例；平均年齡（42.78±11.65）歲；平均病程（3.87±2.43）年。提插捻轉(zhuǎn)+細針組男性16例，女性20例；平均年齡（46.64±12.75）歲；平均病程（4.60±2.82）年。提插捻轉(zhuǎn)+粗針組男性15例，女性21例；平均年齡（46.58±9.72）歲；平均病程（4.66±2.64）y。各組患者性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）針刺取穴：患者采用俯臥位，施術(shù)者采用拇指外側(cè)緣沿著腰2-骶1夾脊穴及足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋分布區(qū)域，尋找對按壓敏感的區(qū)域，其表現(xiàn)為明顯壓痛、或感覺過敏、或敏感酸脹、或感覺舒適、或痛性結(jié)節(jié)的俞穴。并使vonfrey EVF3測試儀測量壓敏點痛閾，每個點分別測量3次，選取痛閾最低的6個壓敏點作為針刺取穴，并采用標志筆進行標示。2）針具選擇：粗針組選取環(huán)球牌0.45 mm×60 mm的毫針。細針組選取環(huán)球牌0.30 mm×60 mm的毫針。3）針刺手法：施術(shù)者坐于患者頭側(cè)，予常規(guī)消毒后，對準壓敏點刺入，直至骨面后，立即退至筋膜層，待得氣后在筋膜層行分別行恢刺法、提插捻轉(zhuǎn)手法治療。撬拔組操作（前后、左右撬拔，誘發(fā)經(jīng)氣向病所處傳導），在運針時用力不能過猛，刺激量以患者耐受和疼痛減輕為度；提插捻轉(zhuǎn)組予行平補平瀉法的提插、捻轉(zhuǎn)，以得氣為度。每次留針30 min，予常規(guī)紅外線燈照射，隔日治療1次，每周治療3次，共治2周。

1.4 觀察指標 1）視覺模擬量表（VAS）評分法［5］：在白紙上畫一條長10 cm的粗線，分為0～10分，0分為無痛，10分為劇烈不可忍受的疼痛，患者根據(jù)自己感受到的疼痛程度，在直線上某點做標記，表示疼痛的強度及心理感受。從0分起點到記號處的長度即是疼痛的量。2）JOA分數(shù)［6］：該量表主要包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、膀胱功能4部分共14項提問合計29分，分數(shù)越低表明病情越嚴重。分別于治療開始時及治療結(jié)束后兩日評定。3）壓敏點痛閾測定：打開vonfrey EVF3測試儀電源開關(guān)，接上測試探頭，選擇測試畫面并調(diào)零，患者俯臥位并充分暴露腰部、臀部及下肢，手握臨床測試模塊控制開關(guān)，研究者將探頭緩緩壓向患者壓敏點皮膚，當患者感覺到疼痛的瞬間自行按下控制開關(guān)，此時顯示屏上數(shù)值為此次測試的壓痛閾值，重復測試3次，并取其平均值以記錄。

1.5 療效標準 VAS評定法改善率：（治療前-治療后）/治療前×100%。改善率≥80%為顯效，80%＞改善率≥50%為有效，改善率＜50%為無效［7］。

1.6 觀察時間及方法 所有評定及檢測項目均在納入本課題研究正式開始治療前及2周治療結(jié)束后進行，評定者、治療者、評價者做到“三分離”以保證盲法實施。

1.7 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）描述，計數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）描述；Kolmogorov-Smirnov檢驗正態(tài)分布；滿足正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預前后比較采用配對t檢驗，兩組干預前后療效比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料和不滿足正態(tài)分布的計量資料比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后疼痛VAS評分比較 見表1。各組患者治療前VAS評分比較，均差別不大（均P＞0.05）。各組治療后VAS評分與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且撬拔法與粗針的組合治療后VAS評分均低于其他各組（均P＜0.05），提插捻轉(zhuǎn)法與粗針的組合治療后VAS評分均低于撬拔+細針組、提插捻轉(zhuǎn)+細針組（均P＜0.05），而提插捻轉(zhuǎn)+細針組治療后VAS評分與撬拔+細針組比較差別不大（P＞0.05）。

表1 各組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 各組治療前后VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與撬拔+粗針組治療后比較，△P＜0.05；與撬拔+細針組治療后比較，#P＜0.05；與捻轉(zhuǎn)+細針組治療后比較，&P＜0.05；與捻轉(zhuǎn)+粗針組治療后比較，※P＜0.05。下同

組別撬拔+細針組撬拔+粗針組捻轉(zhuǎn)+細針組捻轉(zhuǎn)+粗針組n 36 36 36 36治療前8.96±0.79 9.14±0.68 9.03±0.79 9.16±0.71治療后3.28±1.24*△※1.94±1.08*#&※3.16±1.29*△※2.59±0.93*△&#

2.2 各組治療前后JOA評分比較 見表2。各組治療前JOA評分比較，差別均不大（均P＞0.05），各組治療后JOA評分與治療前比較均升高（均P＜0.05）；且撬拔法與粗針的組合治療后JOA評分均低于其他各組（均P＜0.05）；提插捻轉(zhuǎn)法與粗針的組合治療后JOA評分均高于撬拔+細針組、提插捻轉(zhuǎn)+細針組（均P＜0.05），但提插捻轉(zhuǎn)+細針組與撬拔+細針組比較差別不大（P＞0.05）。

表2 各組治療前后JOA評分比較（分，±s）

表2 各組治療前后JOA評分比較（分，±s）

組別撬拔+細針組撬拔+粗針組捻轉(zhuǎn)+細針組捻轉(zhuǎn)+粗針組n 36 36 36 36治療前6.5±1.99 6.28±1.88 6.67±1.45 6.19±1.75治療后17.14±2.44*△※24.53±2.38*#&※16.36±1.76*△※19.11±2.24*△#&

2.3 各組疼痛改善率比較 見表3。撬拔+粗針組總有效率高于與捻轉(zhuǎn)+細針組（P＜0.05），捻轉(zhuǎn)+粗針組總有效率亦高于捻轉(zhuǎn)+細針組（P＜0.05）；在顯效率方面，撬拔+粗針組顯效率均高于其他各組（均P＜0.05）。

表3 兩組疼痛改善率比較（n）

2.4 各組治療前后壓痛閾比較 見表4。各組治療前痛閾差別，差別均不大（均P＞0.05）。各組治療后痛閾與治療前比較，均升高（均P＜0.05），且撬拔法與粗針的組合治療后的痛閾均高于其他各組（均P＜0.05）；提插捻轉(zhuǎn)法與粗針的組合治療后壓敏點的痛閾高于撬拔+細針組、提插捻轉(zhuǎn)+細針組（均P＜0.05），但提插捻轉(zhuǎn)+細針組與撬拔+細針組比較差別不大（P＞0.05）。

表4 各組治療前后壓痛閾情況比較（±s）

表4 各組治療前后壓痛閾情況比較（±s）

組別撬拔+細針組撬拔+粗針組捻轉(zhuǎn)+細針組捻轉(zhuǎn)+粗針組n 36 36 36 36治療前262.95±72.62 269.59±76.47 273.29±60.95 285.06±70.70治療后326.63±73.15*△※491.73±78.11*#&※323.82±62.23*△※388.74±70.74*△#&

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰椎疾病之一，其癥狀表現(xiàn)多樣，腰背痛和坐骨神經(jīng)痛是臨床多見的癥狀，其他還有腹部或大腿前側(cè)、外側(cè)疼痛，間歇性跛行、肌肉癱瘓、麻木、馬尾綜合征、下肢發(fā)涼等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學認為本病的發(fā)生主要包括LDS的發(fā)病機制與機械效應(yīng)、炎癥反應(yīng)、退行性變、自身免疫、血液流變改變等因素相關(guān)［8-9］，其中以機械刺激機制以及炎性致痛機制研究較為深入。有關(guān)研究證實機械刺激導致炎性致痛物質(zhì)的釋放導致痛閾下降，并炎性介質(zhì)的釋放可刺激局部血管而影響顱內(nèi)的血液循環(huán)，因此，該機制更加符合本病的臨床發(fā)病機制［10］，其治療主要包括減輕機械刺激及神經(jīng)根水腫、消炎止痛或手術(shù)等治療，但其因副作用較大，且未能從根本上解決問題，容易復發(fā)和費用昂貴而未能廣泛開展［11-12］。

中醫(yī)學并無腰椎間盤突出癥的病名，但結(jié)合本病的臨床癥狀，應(yīng)屬中醫(yī)學“腰痛”范疇；根據(jù)腰痛的部位與《靈樞經(jīng)·經(jīng)筋》中記載的足少陽經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋和足少陰經(jīng)筋的循行分布部分吻合，本病多因長期勞累或感受風寒之邪導致腰腿部筋脈攣縮、緊張，經(jīng)脈不通，不通則痛，從而表現(xiàn)為腰痛。且《素問·齊刺論篇》言“刺筋者無傷肉……刺筋者無傷骨”。針對經(jīng)筋的病證，應(yīng)該選取針對經(jīng)筋的針刺手法。因此，治療經(jīng)筋病變的“恢刺法”應(yīng)該是治療該病的最有效針刺手法。但在恢刺法的操作方面存在一定的爭議，國內(nèi)學者楊氏［13］所報道的運用恢刺法治療腰椎間盤突出癥，其主要是以提插捻轉(zhuǎn)為主要操作手法，其有效率達到90%。但《靈樞·官針》篇言“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。國內(nèi)學者張義基于古代文獻記載總結(jié)恢刺法屬于撬拔刺法的范疇［13］。因此，為了進一步研究恢刺法治療腰椎間盤突出癥的操作手法，本項目擬通過比較壓敏點撬拔與提插捻轉(zhuǎn)的療效差異，為恢刺法治療腰椎間盤突出癥的標準化操作提供科學的實驗依據(jù)。

此外，在恢刺法針具的選擇上也同樣存在一定的爭議，國內(nèi)學者運用恢刺法治療腰椎間盤突出癥既有使用直徑0.30 mm的［14］，也有使用0.35 mm［15］，而粗細不同的針具是否對恢刺法的臨床療效產(chǎn)生影響則尚未有相關(guān)的報道。故本課題以不同粗細的針具作為關(guān)鍵因素與不同操作手法的組合來比較其對壓敏感點針刺治聞腰椎間盤突出癥的療效差異，為優(yōu)化恢刺法治療腰椎間盤突出癥的針具選擇提供科學依據(jù)。

本研究證實，不同操作手法與不同直徑的針灸針組合在壓敏點針刺法治療LDH中均能明顯改善患者的VAS評分、JOA評分以及上調(diào)壓敏點的痛閾；但是撬拔法與粗針的組合在改善患者VAS評分、JOA評分、疼痛改善率以及上調(diào)壓敏點的痛閾方面明顯優(yōu)于其余各組；提插捻轉(zhuǎn)法與粗針的組合在改善患者VAS評分、JOA評分、疼痛改善率以及上調(diào)壓敏點的痛閾方面明顯優(yōu)于撬拔法、提插捻轉(zhuǎn)法與細針的組合；而撬拔法、提插捻轉(zhuǎn)法與細針的組合方面，兩者之間并沒有顯著性差異。結(jié)果說明了撬拔法與粗針的組合在壓敏點恢刺法治療LDH中療效最優(yōu)，而且進一步說明粗針是壓敏點針刺治療LDH取得療效的關(guān)鍵因素，而在選擇粗針的前提下，撬拔法明顯優(yōu)于提插捻轉(zhuǎn)法，其可能作用機制有待進一步研究。