苗志凱 王 艷 夏清岫

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000）

腦出血指非外傷性腦實質(zhì)血管破裂出血，約占腦卒中的20%～30%，該病進展迅速，致死率及致殘率均較高，急性期死亡率可高達30%～40%［1-3］。對于大腦半球出血量≥30 mL或小腦出血≥10 mL者常需聯(lián)合外科手術(shù)治療［4］。合理的手術(shù)治療可明顯降低患者死亡率及殘疾率，微創(chuàng)血腫清除術(shù)為新型急性腦出血的治療方式，血腫清除效果良好且對患者創(chuàng)傷小，但因手術(shù)治療患者病情多較危重，術(shù)后可出現(xiàn)腦組織水腫、腦疝等并發(fā)癥對預(yù)后造成影響，其中以腦組織水腫最為常見［5］。醒腦開竅針刺法是通過針刺激發(fā)機體腦竅及其相連組織的受損功能，以恢復(fù)腦神主宰、傳導(dǎo)、聯(lián)絡(luò)及支配的功能的針刺方法，由石學(xué)敏院士在充分剖析中風(fēng)病病機特點的基礎(chǔ)上所提出［6］，但關(guān)于該療法對急性腦出血患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后的影響研究較少。因此本研究旨在通過分析醒腦開竅針刺法對微創(chuàng)血腫清除術(shù)后患者神經(jīng)功能、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）及血清胱抑素C（Cysc）的影響，以期為此類患者的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識》［7］中的相關(guān)診斷，并經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診；中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［8］（試行）的相關(guān)診斷；腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)后存活3周以上；患者或其家屬已獲知情同意。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對治療藥物過敏的患者；外傷引起的腦出血患者；腦內(nèi)血管性疾病并發(fā)血管破裂而引起腦出血者；非首次腦出血的患者。

1.2 臨床資料 選擇2018年3月至2019年2月在本院接受治療的急性腦出血患者93例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組46例與觀察組47例。對照組男性29例，女性17例；年齡53～68歲，平均（58.02±6.09）歲；出血部位為基底節(jié)區(qū)33例，丘腦11例，其他2例；出血量24～71 mL，平均（41.08±5.07）mL；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，平均（4.19±1.55）分。觀察組男性28例，女性19例；年齡51～66歲，平均（57.13±6.02）歲；出血部位為基底節(jié)區(qū)30例，丘腦13例，其他4例；出血量 22～70 mL，平均（40.75±5.11）mL；GCS評分 2～8分，平均（4.08±1.49）分。兩組患者性別、年齡、出血部位、出血量、GCS評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行手術(shù)，對照組行微創(chuàng)血腫清除術(shù)及常規(guī)西醫(yī)術(shù)后管理治療，術(shù)前以CT確定血腫部位，選擇最厚層面為穿刺點，同時注意避開側(cè)裂血管及中央前、后回等重要解剖部位，在穿刺點確定后以局部浸潤麻醉下采用北京萬福特公司生產(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針根據(jù)術(shù)前定位情況，在電鉆驅(qū)動下進行穿刺。穿刺完成后以注射器緩慢抽出血腫，抽取量為術(shù)前計量的1/2。置入引流管，取尿激酶2萬U以0.9%氯化鈉注射液稀釋后對血腫腔沖洗引流，待引流液變淡后夾閉引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、預(yù)防消化道出血等治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加以醒腦開竅針刺法治療，以內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、人中、三陰交（雙側(cè)）為主穴，以極泉（雙側(cè)）、尺澤（雙側(cè)）、委中（雙側(cè)）為輔穴，吞咽困難者加以咽喉壁點刺及金津、玉液點刺放血；上肢拘急者去極泉、尺澤，加曲池（患側(cè)）與外關(guān)（患側(cè)），握力差者加八邪，腕下垂者加以陽池（患側(cè)）。在雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺進針1.0～1.5寸，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；人中則向鼻中隔下斜刺入針0.5寸，行雀啄瀉法以眼球濕潤為度；三陰交則向斜后刺入針1.0～1.5寸，行提插補法直至下肢抽動1次；雙側(cè)委中、尺澤均在直刺入1.0～1.5寸后行提插法直至上肢或下肢抽動1次。每次30 min，每日1次。兩組患者均在治療10 d后進行療效評價。

1.4 評價指標(biāo) 對比兩組患者療效、神經(jīng)功能、肢體運動功能、日?；顒幽芰?、MMPS、Cysc及不良反應(yīng)。1）療效評價標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分下降情況進行療效評價，顯效：NIHSS評分下降≥90%。有效：NIHSS評分下降≥45%，＜90%。無效：NIHSS評分下降＜45%。2）神經(jīng)功能：治療前及治療后1個月采用（NIHSS評估患者神經(jīng)功能缺損評分，對患者神經(jīng)公平進行測評。3）肢體運動功能：治療前及治療后1個月采用Fugl-Meyer評分（FMA）對患者進行評估，該量表包括上肢功能及下肢功能2部分，總表100分，其中上肢功能66分，下肢功能34分，得分越高肢體功能越好。4）日?；顒幽芰Γ褐委熐凹爸委熀?個月采用改良Barthel指數(shù)（MBI）進行測評，該指數(shù)共包括0～100分，得分越高日?；顒幽芰υ綇姟?）血液指標(biāo)：抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法對MMPS指標(biāo)（MMP-2、MMP-9）及Cysc進行檢測，試劑盒均購于美國R&G公司。6）記錄兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組間對比行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為82.98%，明顯高于對照組的63.04%（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組神經(jīng)功能、肢體運動功能、日?；顒幽芰Ρ容^ 見表2。治療后1個月兩組患者NIHSS得分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05），治療后1個月兩組患者MBI及FMA評分均明顯升高，但觀察組升高更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組神經(jīng)功能、肢體運動功能、日?；顒幽芰Ρ容^（分，±s）

表2 兩組神經(jīng)功能、肢體運動功能、日?；顒幽芰Ρ容^（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=47）對照組（n=46）時間治療前治療后1個月治療前治療后1個月NIHSS 14.33±4.51 9.47±2.08*△14.29±3.91 11.32±2.89*MBI 52.91±9.74 83.59±12.55*△53.27±9.03 65.71±10.15*FMA上肢28.33±7.18 39.43±6.03*△28.14±7.26 35.09±5.61 FMA下肢18.01±2.88 28.85±3.61*△17.94±2.91 23.51±3.44

2.3 兩組治療前后MMP-2、MMP-9及Cysc水平比較 見表3。治療后兩組患者MMP-2、MMP-9及Cysc均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后MMP-2、MMP-9及Cysc水平比較（±s）

表3 兩組治療前后MMP-2、MMP-9及Cysc水平比較（±s）

組別觀察組（n=47）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后MMP-2（ng/mL）116.03±27.18 54.27±14.02*△114.25±22.09 79.06±18.33*MMP-9（ng/mL）130.28±40.15 39.17±7.22*△132.94±39.71 97.08±19.25*Cysc（mg/L）0.81±0.13 0.41±0.05*△0.82±0.13 0.62±0.08*

2.4 不良反應(yīng) 對照組出現(xiàn)4例（8.69%）不良反應(yīng)，其中嘔吐2例，皮疹2例，與觀察組的3例（6.28%），其中皮疹2例，嘔吐1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

急性腦出血患者因血腫對周圍腦組織擠壓并形成水腫可引起大腦半球體積明顯增加，并最終引起側(cè)腦室受壓移位，因此在發(fā)病后短時間內(nèi)對血腫進行清除可有效改善患者預(yù)后［9-10］。微創(chuàng)血腫清除術(shù)為近年常用的治療方式之一，該術(shù)式因可迅速清除血腫且對患者創(chuàng)傷較小而被廣泛應(yīng)用。但微創(chuàng)血腫清除術(shù)后患者有一定程度的腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，腦水腫患者若得不到及時有效的治療可致殘甚至致死［11-12］。目前臨床上多采用甘露醇等脫水藥物進行治療，雖然短期療效肯定，但此類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高且有明顯的停藥反跳。中醫(yī)對于腦血管疾病有其特有的優(yōu)勢，根據(jù)其癥狀可將患者歸為“中風(fēng)”范疇［13］。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為急性腦出血術(shù)后腦水腫是血瘀所致，瘀血化生痰水致瘀血痰水互結(jié)，腦竅失養(yǎng)失用，腦失所主發(fā)為腦水腫［14］。另有醫(yī)家認(rèn)為術(shù)后腦水腫是因瘀熱相搏，血氣蒸騰，血與氣并走于上，沖蕩激越，損傷腦絡(luò)，血溢脈外，形成瘀血。瘀血阻滯致脈道不利，氣血津液輸布失常，水津停滯，則內(nèi)生痰飲水濕［15］。因此，對于該病的治療應(yīng)以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主。醒腦開竅針刺法為石學(xué)敏院士在繼承古代醫(yī)家對中風(fēng)治療方法的基礎(chǔ)上，抓住“神不導(dǎo)氣是百病始生”的關(guān)鍵，根據(jù)“主不明則十二官?！崩碚?，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療理念所創(chuàng)的針刺法。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為82.98%，明顯高于對照組的63.04%（P＜0.05）。可能與醒腦開竅針刺法以醒腦開竅、活血化瘀為主，疏經(jīng)活絡(luò)為輔，以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴，與歷代醫(yī)家醫(yī)家對于中風(fēng)治療選擇陽經(jīng)穴位不同。其中人中為督脈、手足陽明經(jīng)合穴，督脈起于胞中，上行入腦，與腦及臟腑均相連，對該穴位進行針刺具有開竅醒神作用。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一，屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，針刺該穴可養(yǎng)心神，疏通氣血。三陰交則為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)之會穴，針刺三陰交可滋陰生髓而增強四肢運動功能的作用，上述穴位聯(lián)合使用共奏活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的功效，使患者NIHSS評分明顯上升［16］。

NIHSS評分為臨床上常用的腦卒中評分之一，因簡潔、可靠，可由非神經(jīng)科醫(yī)護人員進行評估而得到廣泛的應(yīng)用，臨床上常用于腦卒中患者神經(jīng)功能缺損。FMA為臨床上最常用的偏癱患者運動功能評價指標(biāo)，該量表已廣泛用于腦卒中、腦膜炎等多種疾病患者運動運動功能的評價。日?；顒幽芰Φ脑u定是腦卒中患者臨床治療的重要指標(biāo)之一，目前對于日常生活能力的評估方法超過200種，MBI是在Barthel指數(shù)基礎(chǔ)上對等級加權(quán)，細(xì)化評定項目而使其對腦卒中患者生活能力評估具有更高的信效度。本研究結(jié)果顯示：治療后1個月兩組患者NIHSS得分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，治療后1個月兩組患者MBI及FMA評分均明顯升高，但觀察組升高更明顯，可能與觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加以醒腦開竅針刺法治療有關(guān)。該療法是由石學(xué)敏原始根據(jù)中風(fēng)病“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”的病機，將神的異常作為關(guān)鍵，抓住其發(fā)病特點，針對此病機而提出的針刺方法。選擇穴位以陰經(jīng)穴位為主，相對于傳統(tǒng)的選陽經(jīng)穴位為主的針刺法，本法的思路更體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧，主次分明，同時在針刺操作上進行量化使刺激達到要求而療效更明確，有效改善患者的神經(jīng)功能、運動功能及日常生活能力。

MMPS參與體內(nèi)各組長細(xì)胞外基質(zhì)的降解，可使細(xì)胞外基質(zhì)中的片蛋白、纖維連接蛋白及Ⅳ型膠原消失而增加毛細(xì)血管通透性，引起血腦屏障開放而出現(xiàn)血管源性腦水腫。Cysc為半胱氨酸蛋白酶抑制劑的一種，生理條件下其功能主要是抑制內(nèi)源性半胱氨酸酶活性而參與炎癥及部分神經(jīng)性疾病，當(dāng)Cysc與其抑制物平衡被打破則可引起淀粉樣病變而增加動脈粥樣硬化、腦出血的風(fēng)險［19］。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者MMP-2、MMP-9及Cysc均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，與相關(guān)研究結(jié)果相一致［20］，該研究通過SD大鼠模型證實醒腦開竅針刺法可通過改善缺血再灌注大鼠神經(jīng)功能損傷、減少溶栓治療后血腦屏障通透性改變及出血性轉(zhuǎn)化而保護器官神經(jīng)功能，另外醒腦開竅針刺法可通過抑制缺血再灌注大鼠皮層相關(guān)炎癥因子的mRNA及蛋白表達而抑制MMP-2、MMP-9的過度激活而上調(diào)緊密連接相關(guān)蛋白的表達，通過調(diào)控MMPs網(wǎng)絡(luò)途徑加強對腦組織的保護。

綜上所述，微創(chuàng)血腫清除術(shù)后應(yīng)用醒腦開竅針刺法較常規(guī)術(shù)后治療可明顯提高急性腦出血患者療效，改善神經(jīng)功能、肢體運動功能及日常生活能力，降低MMPS及Cysc水平。