陳 茜 周 愉 張 孟 宮 毅 繆紅衛(wèi) 謝 鈞△

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650000；2.云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)藥大學附屬文山中醫(yī)醫(yī)院，云南 文山 663000；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650000）

肛周膿腫屬肛腸科常見的急癥，臨床常分為未成膿早期、成膿中期、潰膿后期，潰膿后瘺管收口期。早期以肛周腫痛為主，失治誤治可成膿，引發(fā)全身癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學認為炎癥因子如血沉、纖維蛋白原、免疫應答等在肛周膿腫的診治中有著重要指導作用［1］，其處理以抗炎癥反應為主，臨床療效穩(wěn)定性較差。早期肛周膿腫屬中醫(yī)臟毒、懸癰、坐馬癰、跨馬癰、銳疽等范疇，宮毅教授把肛癰早期病機總括為濕熱毒蘊，是運用中醫(yī)藥行保守治療的黃金時期。相關研究證實了中醫(yī)藥保守治療早期肛周膿腫患者，在癥狀、炎癥因子的有效性與抑制性方面優(yōu)于抗生素［2］。前期研究表明，以云南本土藥滇重樓為主藥的動物實驗具有抗炎癥反應作用［3］；在臨床運用中，宮毅教授運用防風秦艽湯加滇重樓等藥治療急性炎性肛周腸病取得顯著療效［4］。本研究旨在探討《滇南本草》重樓解毒湯加味口服以及灌腸雙管齊下對早期肛周膿腫患者臨床癥狀及炎癥反應的改善情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：診斷參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南（2012）》早期肛管直腸周圍膿腫診斷，結合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［5］《中醫(yī)外科學》［6］確立肛癰熱毒蘊結證，表現(xiàn)以肛門周圍突發(fā)腫痛，持續(xù)加劇，觸痛明顯，質硬，無波動感，表面灼熱，舌質紅，苔黃，脈弦、數(shù)、滑。納入標準：符合上述診斷標準；年齡18～60歲；超聲或MIR檢查未成膿，無瘺管；經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準；簽署知情同意書者。排除標準：骶前腫物、汗腺炎、毛囊炎、克羅恩病者；合并有糖尿病、免疫性疾病、重大心血管、內分泌疾病、精神類疾病、消化道疾病者；孕產(chǎn)婦；依從性差者；不能堅持治療者。當兩種治療手段均無效時，予以終止，并予手術治療。

1.2 臨床資料 選取2017年10月至2019年10月云南省中醫(yī)醫(yī)院肛腸科符合肛周膿腫早期診斷的門診及住院患者共116例，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各58例，實際有效觀察病例100例，其中治療組中6例未能堅持全部療程結束終止治療，4例自行使用其他藥物退出；對照組8例患者未能按療程服用西藥，2例自行退出；兩組有效病例各為50例。剔除、脫落病例不予一般臨床資料分析。治療組男性35例，女性15例；年齡20～59歲，平均（39.21±8.24）歲，病程1～5 d，平均（3.27±0.54）d。對照組男性39例，女性11例；年齡19～59歲，平均（40.15±7.78）歲；病程1～5 d，平均（3.13±0.81）d。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組給予《滇南本草》［7］重樓解毒湯加味內服加保留灌腸。重樓解毒湯加味：重樓25 g，加側耳根（魚腥草）20 g，臭靈丹20 g，解毒草（天花粉）15 g，小一支箭（白頭翁）15 g，升麻10 g，石榴皮10 g，斑莊（虎杖）15 g，滇紫草10 g，炮山甲5 g（研磨兌服）。以上諸藥，由云南省中醫(yī)醫(yī)院中藥房代煎，溫水浸泡30 min，加熱煮沸15 min，飯后溫服，每次200 mL，每日3次。保留灌腸方為以上原方，中藥免煎顆粒，開水沖調每次50 mL，每日2次保留灌腸（充分過濾，清晨排便后和臨睡前1 h各用1次，灌腸深度15～25 cm）。對照組，針對“不復雜的”肛周膿腫，采用美國結腸和直腸外科學會抗生素治療［8］的基礎上加用抗炎鎮(zhèn)痛藥：左氧氟沙星膠囊（四川好醫(yī)生制藥有限公司，批號191102）0.2 g，每日3次；甲硝唑片（福元藥業(yè)有限公司，國藥準字H34023808）0.2 g，每日3次；布洛芬緩釋膠囊（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準字H19983137）0.3 g，每日2次（早晚各1次）；均飯后1 h服用。兩組均以5 d為1療程，治療2個療程。兩組均保持清淡飲食，適當進食高纖維食品，適當飲水，保持大便通暢，自行監(jiān)測體溫。

1.4 觀察指標 1）急性疼痛緩解情況：即治療干預后，疼痛明顯緩解所需要的時間，采用視覺模擬量表（VAS），記錄治療前、治療后12、24、36、48 h評分情況。2）主要癥狀：疼痛以及伴隨癥狀。疼痛采用VAS疼痛量表，患者分別于治療前后進行VAS評分。伴隨癥狀依據(jù)無、輕、中、重程度，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］依次評0分、1分、2分、3分。3）腫塊范圍：依據(jù)高頻彩超結果記錄。4）炎癥反應因子：檢測治療前后血清C反應蛋白（CRP）、前列腺素E2（PGE2）、血漿纖維蛋白原（Fib）值。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［10］，采用尼莫地平法計算療效指數(shù)［療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效，共4級］，制定臨床療效判定標準進行評判。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失、炎癥因子恢復正常值，療效指數(shù)≥90%。顯效：主要癥狀、體征明顯改善，炎癥因子明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜90%。有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數(shù)＜70%。無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，炎癥因子異常，療效指數(shù)＜30%。比較治療組和對照組在治療療程結束及隨訪的總有效率［總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總病例數(shù)×100%］或復發(fā)率（復發(fā)例數(shù)/隨訪例數(shù)×100%）。

1.6 隨訪 對治療有效的患者行門診、住院部、電話等方式隨訪，了解癥狀改善及治療效果保持情況。

1.7 不良事件處理 中藥口服加保留灌腸以及口服西藥可能出現(xiàn)不能控制病情的情況，行對癥、手術處理。

1.8 統(tǒng)計學處理 應用SPSS Statistics20.0軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗或重復測量方差分析。計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料等不符合參數(shù)檢驗者采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后急性疼痛VAS評分比較 見表1。兩組治療后12、24、36、48 h的VAS評分均低于治療前（均P＜0.05）。治療12 h后，對照組評分優(yōu)于治療組（P＜0.05）；治療24 h后，兩組差別不大（P＞0.05）；治療36、48 h后，中藥治療組均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。從均數(shù)變化趨勢圖看，中藥治療組VAS評分在24 h以后逐漸呈平穩(wěn)下降趨勢。

表1 兩組治療前后急性疼痛VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后急性疼痛VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同時間點比較，△P＜0.05

組別治療組對照組n 50 50治療前7.10±1.40 7.17±1.31治療12 h后5.89±1.21*△4.76±1.26*治療24 h后4.69±1.12*4.88±1.08*治療36 h后3.79±0.87*△4.82±0.97*治療48 h后3.64±0.99*△4.91±1.14*

2.2 兩組治療前后VAS評分、癥狀積分及腫塊范圍比較 見表2。治療后，兩組患者VAS評分、癥狀積分、腫塊范圍較治療前改善，且治療組優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評分、癥狀積分及腫塊范圍比較（±s）

表2 兩組治療前后VAS評分、癥狀積分及腫塊范圍比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后VAS評分（分）7.10±1.40 1.55±0.32*△7.17±1.31 2.04±0.43*癥狀積分（分）2.24±0.36 0.45±0.25*△2.27±0.35 1.12±0.39*腫塊范圍（cm2）6.05±3.08 0.60±0.25*△6.12±2.86 1.58±1.24*

2.3 兩組治療前后CRP、PGE2及Fib水平比較 見表3。兩組治療后CRP、PGE2、Fib均優(yōu)于治療前（均P＜0.05），且治療組CRP、Fib優(yōu)于對照組，而PGE2對照組優(yōu)于治療組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后CRP、PGE2及Fib水平比較（±s）

表3 兩組治療前后CRP、PGE2及Fib水平比較（±s）

組別治療組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）28.24±12.57 14.39±6.23*△29.01±10.83 16.24±5.48*PGE2（ng/mL）14.54±3.28 10.33±1.02*△14.82±2.77 8.01±0.79*Fib（g/L）7.15±3.24 2.35±1.73*△7.03±3.79 3.92±1.55*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組隨訪復發(fā)率比較 見表5。治療組復發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組隨訪復發(fā)率比較（n）

2.6 安全性評價 本研究嚴格按照藥物使用說明進行治療用藥，治療組有5例患者出現(xiàn)大便質稀，每日排便2～7次，予止瀉劑口服后緩解。對照組有7例患者出現(xiàn)頭暈、惡心等癥，均觀察后緩解，未予特殊處理。

3 討論

“癰者，壅也，為壅滯不通”。究其病因，涉及風、濕、燥、火、飲食、起居等，《素問》云“諸痛癢瘡屬心”“諸熱瞀瘛、腐腫屬火”，《醫(yī)宗金鑒》云“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡阻隔氣血凝”；《諸病源候論》云“癰者，由六腑不和所生……熱氣蘊積，傷肉敗肌”；《外科正宗》以“癰疽出于臟腑乖變，關竅不得宣通”為總綱，“其形在下，其氣主表，其病為癰，治以黃連消毒飲主之，余皆降火，化痰，解毒，清心，托里為要”，“癰漫腫、焮腫者，發(fā)于陰陽之大體，初起宜發(fā)”，“內熱盛者，量加消毒清劑”，從清解、內補兩大方法使“臟腑得宣通，俾氣血自流利”。肛癰初期，是運用中醫(yī)藥保守治療的黃金時期，內外結合，藥病相應?！锻饪普撝稳珪吩啤俺跗鹫?，審其癥而消之”。《外科正宗》云“濕熱重者可急與寒涼攻利……癰疽雖屬外科，用藥即同內傷”。追述經(jīng)典，宮毅教授認為，早期肛周膿腫以濕熱毒蘊為主，其治療思想以急者“攻宜散，宣而利”為主，首倡同方同藥口服與保留灌腸治療早期肛周膿腫。眾所周知，肛周膿腫大多來源于肛隱窩感染，也有部分來源于外源性感染，且兩者發(fā)生感染時，未得到有效控制，進而加重，甚至化膿。

重樓解毒湯之名稱首見于《滇南本草》，重樓解毒湯原方僅一味重樓，在原方重樓的基礎上加魚腥草、臭靈丹、天花粉、白頭翁、升麻、石榴皮、虎杖、滇紫草、炮山甲。其重用滇重樓為主藥，《滇南本草》云“重樓性寒，是瘡不是瘡，先用重樓解毒湯，此乃外科之至藥，主治一切無名腫毒，攻各種瘡毒癰疽”?，F(xiàn)代研究表明，重樓有較強的抑制部分桿菌、球菌以及炎癥因子的作用［11］；“臭靈丹，通行十二經(jīng)絡，發(fā)散瘡癰……一切風熱毒瘡，良效。魚腥草亦治大腸熱毒……有膿腫者潰，無膿腫者自消”。加白頭翁、天花粉、虎杖、石榴皮、炮山甲為佐，助君臣散結之功；《滇南本草》云“白頭翁，攻散瘡毒，利熱毒?；⒄茸呓?jīng)絡，攻腫毒，利小便。天花粉，用此草常服之，紅腫之處自消”；炮山甲“活血散結、消癰潰堅”；升麻、滇紫草藥味偏于溫潤為使，制君臣之猛性；《滇南本草》云“升麻，引諸藥游四經(jīng)，解諸毒瘡疽。紫草，味咸，涼血活血，利九竅，瘡毒服之可解”。全方以攻癰毒、散熱結為主，兼顧溫潤，寒溫并用，散收結合，藥簡力宏，以奏奇效。研究表明，臭靈丹、虎杖、紫草、石榴皮具有廣泛的抗感染、抗炎癥反應的作用［12-15］。天花粉、白頭翁等可調節(jié)機體免疫［16］。在西藥運用方面，對于不復雜的肛周膿腫，抗生素治療的推薦等級為中等質量證據(jù)為1B級［8］?？股匾宰笱醴承?、甲硝唑運用較多，也有使用布洛芬緩釋膠囊進行“超前期平衡鎮(zhèn)痛”［17］。左氧氟沙星、甲硝唑發(fā)揮抗感染作用，布洛芬可抑制前列腺素釋放，起到抗炎鎮(zhèn)痛作用，故研究結果中，對照組對PEG2的改善情況優(yōu)于治療組。

本研究結果示，經(jīng)治療后，重樓解毒湯加味口服、保留灌腸與運用抗生素與非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥均可以緩解早期肛周膿腫疼痛、伴隨癥狀以及腫塊大小，且加味重樓湯口服、保留灌腸優(yōu)于口服西藥；對照組應用西藥治療對于與加味重樓湯口服、保留灌腸相比，在急性疼痛緩解情況上，西藥優(yōu)于加味重樓湯；但在急性疼痛緩解持續(xù)趨勢上，中藥口服與保留灌腸優(yōu)于西藥。兩種方法治療后明顯改善了CRP、PGE2、Fib水平，在改善在CRP、Fib上治療組優(yōu)于對照組，改善PGE2方面，西藥組優(yōu)于中藥組。

中藥保留灌腸相對于口服藥隸屬“外治”法，“外治之理即為內治之理”，大腸為傳導之官，肺的“朝百脈”之功以及藥液的局部效應增強了整體治療功效。體現(xiàn)急者“攻宜散，宣而利”的治療思想，為肛癰早期中藥口服聯(lián)合保留灌腸打開新的治療思路。

綜上所述，《滇南本草》作為地域特點鮮明的地方性本草，中醫(yī)藥本草與民族藥物的集成，應充分挖掘與運用，追述經(jīng)典，回溯上游，還原治病的原始境遇，倡同方同藥口服與保留灌腸治療早期肛癰。重樓解毒湯加味同方同藥口服與保留灌腸雙管齊下治療早期肛周膿腫可改善患者肛門急性疼痛，改善CRP、PGE2、Fib水平，有效率較高，復發(fā)率低，安全性良好，其機制可能與抑制致炎、疼痛因子釋放水平有關。