許澤鵬 李松調(diào) 李坤夢 郭海科 金海鷹 安美霞 俞曉藝 田妮

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（廣州510006）；2上海和平眼科醫(yī)院（上海200437）；3上海第十人民醫(yī)院（上海200040）；4南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（廣州510630）；5廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣州510504）

高度近視及其并發(fā)癥是全球主要致盲眼病之一，高度近視的發(fā)病率占全球人口的4.0%，到2050年，其患病率可能上升到9.8%［1-2］。對于高度近視合并白內(nèi)障患者，當(dāng)前臨床多采用超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入術(shù)進(jìn)行治療。但由于高度近視術(shù)后普遍存在遠(yuǎn)視漂移［3］，而臨床上對人工晶狀體計(jì)算公式的選擇尚無統(tǒng)一定論。有研究［4］證明，高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后由于公式計(jì)算誤差、眼軸長度（axial length，AL）誤差以及角膜屈光度測量誤差造成的屈光度誤差值分別為1.12 D、0.86 D 和0.45 D。當(dāng)前關(guān)于AL 對不同人工晶狀體計(jì)算公式有不少報(bào)道［5-8］，但對于角膜屈光度數(shù)對人工晶狀體計(jì)算公式的選擇的影響研究較少。本研究通過不同角膜屈光度數(shù)下SRK/T、Haigis、Olsen 2 種公式的對比，評(píng)估3 種公式對于高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后屈光度數(shù)預(yù)測的準(zhǔn)確性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象收集2016年10月10日 至2019年8月20日于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的68例104 眼符合高度近視合并白內(nèi)障診斷患者資料，其中男22 例30 眼，女46 例74 眼，年齡41～82 歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合高度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)（屈光度＜-6.0 D，眼軸長度＞26 mm）；（2）符合人民衛(wèi)生出版社《眼科學(xué)》第3 版關(guān)于白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）具有完整的病例資料；（4）入院后完成常規(guī)眼科檢查，行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)；（5）無其他影響視力的眼球疾病。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）外傷性白內(nèi)障和先天性白內(nèi)障患者；（2）有除對側(cè)眼白內(nèi)障手術(shù)外的其他眼部手術(shù)史；（3）手術(shù)造成后囊破裂，術(shù)后高眼壓或眼內(nèi)炎癥者；（4）視力、屈光、眼軸長度、角膜曲率無法配合測量者。

1.2 方法

1.2.1 分組根據(jù)角膜屈光度K值（K1、K2平均值）將患者分為3 組，角膜屈光度分別為K ≤43.00 D、43.00 D＜K ≤45.00 D、K＞45.00 D。

1.2.2 術(shù)前常規(guī)檢查常規(guī)術(shù)前檢查包括裂隙燈檢查、超聲生物測量儀（Aviso A/B，Quantel Medical）、角膜地形圖（Pentacam HR，version 1.21r18，Oculus Optikgerate GmbH）、眼壓（TX-10 noncontact tonometry）和角膜內(nèi)皮計(jì)算（EM-3000）。

1.2.3 平均絕對屈光誤差（mean absolute error，MAE）所有患者采用HAAG-STREIT LS900 IOLmaster 采集AL、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、晶體厚度（lens thickness，LT）、散光度（astigmatism，Ast）等數(shù)據(jù)，利用機(jī)器自帶的公式計(jì)算軟件，分別計(jì)算植入晶體后SRK/T、Haigis、Olsen 三種公式的理論屈光度。術(shù)后3 個(gè)月，所有患者均由驗(yàn)光師采用TOPCON KR-800 電腦角膜驗(yàn)光儀進(jìn)行電腦驗(yàn)光，以驗(yàn)光儀所測數(shù)值為基礎(chǔ)配鏡插片驗(yàn)光檢查，記錄術(shù)后屈光狀態(tài)。MAE=預(yù)留屈光度數(shù)與術(shù)后實(shí)際屈光度數(shù)差值的絕對值。

1.2.4 手術(shù)方法所有患者都由同一名醫(yī)師行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液對術(shù)眼充分散瞳，手術(shù)區(qū)域充分消毒，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，角鞏膜緣作約2.8 mm 手術(shù)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、分層，行白內(nèi)障超聲乳化吸出，于囊袋中植入合適度數(shù)的人工晶狀體（屈光度≥6.0 D 選用豪雅，屈光度＜6.0 D 選用眼力?。?dāng)3 種公式預(yù)測結(jié)果有差異時(shí)，主要以Haigis 公式計(jì)算結(jié)果為主要參考依據(jù)。水密切口，術(shù)后用妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼預(yù)防感染，無菌敷料包裹，術(shù)后隨訪3 個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)不同角膜屈光度亞組的3 個(gè)公式的MAE，數(shù)值資料采用描述分析，滿足方差齊性兩兩比較采用最小顯著性差異法（least significant difference，LSD）法；方差不齊采用Dunnett′st檢驗(yàn)；應(yīng)用Medcalc19.0 軟件制作Bland-Altman 圖比較不同公式的預(yù)測一致性；用Excel 2003 統(tǒng)計(jì)各個(gè)公式MAE在±0.5 D、±1.0 D、±2.0 D 之間的百分比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料患者一般資料見表1，共納入68例104 眼，根據(jù)角膜屈光度數(shù)將入組受試者分為3 組，統(tǒng)計(jì)患者的一般資料及術(shù)前眼球生物學(xué)參數(shù)。

2.2 3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算公式MAE 的分析不同角膜屈光度數(shù)下3 種人工晶狀體計(jì)算公式MAE 比較見表2，在同一角膜屈光度數(shù)范圍內(nèi)，3 種公式屈光誤差均為SRK/T＞Haigis＞Olsen，Haigis 及Olsen 公式的不同角膜屈光度數(shù)比較時(shí)，K 值越大，屈光誤差越大，但這一結(jié)論在SRK/T 公式上不成立。對同一公式不同K 值亞組進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)組間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即3 種公式對屈光度數(shù)預(yù)估受角膜屈光度數(shù)影響不大。3 種計(jì)算公式預(yù)測屈光度數(shù)絕對誤差分布情況，在各個(gè)K 值范圍內(nèi)，無論從中位數(shù)、平均數(shù)以及上下四分位數(shù)比較，3 種公式預(yù)測準(zhǔn)確性最佳的為Olsen 公式，最差的為SRK/T 公式。見圖1。

表1 入組患者基本資料和術(shù)前生物學(xué)參數(shù)Tab.1 Basic data and preoperative biological parameters of patients in the group

表2 3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算公式MAETab.2 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens MAE ±s

表2 3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算公式MAETab.2 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens MAE ±s

角膜屈光度數(shù)K ≤43.00 D 43.00 D＜K ≤45.00 D K＞45.00 D總計(jì)例數(shù)25 44 35 101 MAE（D）SRK/T 0.61±0.26 0.56±0.47 0.68±0.54 0.61±0.45 Haigis 0.39±0.25 0.49±0.45 0.51±0.44 0.47±0.41 Olsen 0.19±0.19 0.28±0.34 0.28±0.31 0.26±0.30

通過分析3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算公式的MAE 差異（表3），可知在K ≤43.00 D 范圍內(nèi)，SRK/T、Haigis 與Olsen 公式兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在43.00 D＜K ≤45.00 D 范圍內(nèi)，SRK/T 與Olsen 公式、Haigis 與Olsen 公式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；當(dāng)K＞45.00 D時(shí)，僅SRK/T 與Olsen 公式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在全部K 值范圍進(jìn)行比較時(shí)，3 種公式兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算公式對不同角膜屈光度數(shù)高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者白內(nèi)障摘除術(shù)后屈光度數(shù)絕對誤差值Fig.1 Three formulas for calculating the diopter of intraocular lens for the absolute error of diopter after cataract extraction in patients with high myopia with corneal diopter

Bland-Altman 分析3 種計(jì)算公式對高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者白內(nèi)障摘除術(shù)后的預(yù)測屈光度數(shù)與實(shí)際屈光度數(shù)的一致性見圖2。實(shí)際屈光度數(shù)與Olsen 公式預(yù)測屈光度數(shù)最為接近，與SRK/T 公式預(yù)測屈光度一致性最差。

通過繪制不同公式MAE在0.5 D、1.0 D和2.0 D范圍內(nèi)百分比（圖3），在各個(gè)眼軸和屈光度范圍內(nèi)，總體表現(xiàn)Olsen 明顯好于其他二者，Haigis 表現(xiàn)強(qiáng)于SRK/T。

3 討論

對于高度近視患者，因?yàn)榛颊哐圯S的延長以及眼球生物學(xué)參數(shù)的變化，屈光度數(shù)發(fā)生明顯變化，術(shù)后普遍存在遠(yuǎn)視漂移的現(xiàn)象［9-11］。其中，高度近視以及人工晶狀體計(jì)算不準(zhǔn)確是殘余屈光不正的主要原因［12］。有臨床研究［13］證明，應(yīng)用SRK-T/Haigis 公式預(yù)測患者術(shù)后屈光度數(shù)時(shí)，應(yīng)向近視方向調(diào)整（-0.2～-2.0）/（-0.5～-1.8）D以適應(yīng)公式計(jì)算誤差，這可能與SRK/T公式高估了角膜厚度有關(guān)［14］。

表3 3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算公式之間MAE 差異Tab.3 MAE differences among three formulas for calculating the diopter of intraocular lens

圖2 3 種計(jì)算公式對高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者白內(nèi)障摘除術(shù)后的預(yù)測屈光度數(shù)與實(shí)際屈光度數(shù)的一致性Fig.2 The actual diopter number is the closest to the diopter predicted by Olsen formula，and the worst consistent with that predicted by SRK/T formula

圖3 不同角膜屈光度數(shù)3 種人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算公式預(yù)測誤差在0.5 D、1.0 D 和2.0 D 范圍內(nèi)的百分比Fig.3 The percentage of prediction error in the range of 0.5 D，1.0 D and 2.0 D for three formulas for calculating the diopter of intraocular lenses with different corneal diopter

本研究發(fā)現(xiàn)，對于同一K 值亞組的不同公式預(yù)測準(zhǔn)確性的比較，Olsen 公式預(yù)測準(zhǔn)確性最佳，而SRK/T 公式預(yù)測準(zhǔn)確性最差，而對于同一種公式的不同角膜屈光度數(shù)，不同K 值亞組間的MAE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，Bland-Altman 圖也證明，3 種公式與術(shù)后實(shí)際屈光度數(shù)預(yù)測一致性比較，Olsen＞SRK/T＞Haigis，通過繪制條形圖可看出，在各個(gè)角膜屈光度數(shù)范圍內(nèi)，Olsen 公式MAE明顯優(yōu)于SRK/T、Haigis 公式。

許多研究［5，15-16］表明，白內(nèi)障術(shù)后遠(yuǎn)視漂移與AL 密切相關(guān)，這一現(xiàn)象尤其在AL＞30 mm 時(shí)更為明顯。針對過去50年研究發(fā)現(xiàn)，HOFFER 等［17］發(fā)現(xiàn)Olsen、Haigis 和SRK/T 公式均可適用于長眼軸患者術(shù)后屈光度數(shù)預(yù)測。但也有研究者提出不同意見。CHEN 等［18］發(fā)現(xiàn)，對于SRK/T 公式而言，當(dāng)AL＞26 mm 時(shí)，眼軸增加1 mm 導(dǎo)致平均預(yù)測絕對誤差增加0.13 D；而對于AL＞33 mm，增加1 mm眼軸導(dǎo)致平均預(yù)測絕對誤差增加1.15 D。RONG 等［19］通過Haigis、Olsen 對長眼軸白內(nèi)障患者術(shù)后預(yù)測屈光度的對比，采用了中位數(shù)絕對誤差對各眼軸亞組進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在26 mm＜AL ≤30 mm 范圍，Haigis 與Olsen 公式對術(shù)后屈光狀態(tài)都是準(zhǔn)確的，但當(dāng)AL＞30 mm 時(shí)，Haigis 預(yù)測準(zhǔn)確性明顯下降?？梢?，對于不同眼軸長度的高度近視合并白內(nèi)障患者，人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算公式的選擇仍存在一定爭議，且隨著眼軸長度的延長，不同公式的預(yù)測準(zhǔn)確性都有一定的下降［20］。

鑒于Olsen 公式在術(shù)后屈光度數(shù)的準(zhǔn)確性，臨床上高度近視合并白內(nèi)障患者，行人工晶狀體植入術(shù)選用晶狀體度數(shù)時(shí)，可以O(shè)lsen 公式計(jì)算結(jié)果為主要參考依據(jù)。同時(shí)，各K 值亞組的兩兩比較證實(shí)，MAE 受角膜屈光度數(shù)影響較小，臨床上可將K 值作為選用人工晶狀體計(jì)算公式的可靠指標(biāo)。

對于高度近視合并白內(nèi)障患者，Haigis 公式預(yù)測準(zhǔn)確性強(qiáng)于SRK/T 公式，同時(shí)證明了SRK/T 受角膜散光度數(shù)和AL 的影響，而Haigis 及Holladay 1 公式還受到角膜屈光度數(shù)的影響，并提出對于K 值≤43.00 D 的患者可能選擇Haigis 公式更為準(zhǔn)確，對于超長眼軸及K 值較大的患者，術(shù)前應(yīng)就可能出現(xiàn)的屈光誤差做好充分的知情［21］。但該研究未納入Olsen 公式進(jìn)行比較，只比較了SRK/T、Haigis 以及Holladay 1 公式。

Barrett Universal Ⅱ及Holladay 2 等新一代公式對于高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后預(yù)測準(zhǔn)確性較高，證明SRK/T 常數(shù)優(yōu)化對于高度近視眼的屈光預(yù)測矯正作用有限［22］。但考慮由于部分公式需要付費(fèi)使用，而且在基層醫(yī)院并未得到太大推廣，在國內(nèi)應(yīng)用比較局限。本研究采用的研究對象SRK/T、Haigis 及Olsen 公式在臨床上使用較多，經(jīng)過多年實(shí)踐檢驗(yàn)，并且通過數(shù)據(jù)回輸校正預(yù)測值，極大地保證了測量及預(yù)測的準(zhǔn)確性。本次研究采用IOL-master 進(jìn)行眼生物學(xué)參數(shù)測量及人工晶狀體屈光度數(shù)預(yù)測，具有良好的穩(wěn)定性和重復(fù)性，同時(shí)本研究所有手術(shù)由同一名醫(yī)師進(jìn)行，最大程度保證了其他人為因素的干擾。

本研究結(jié)果顯示對于高度近視合并白內(nèi)障患者，3 種公式受角膜屈光度數(shù)影響都較小，并且Olsen公式在預(yù)測準(zhǔn)確性表現(xiàn)明顯優(yōu)于SRK/T、Haigis 公式。因此，筆者建議，高度近視合并白內(nèi)障患者，人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式以O(shè)lsen 公式預(yù)測結(jié)果為準(zhǔn)，可使患者取得最接近術(shù)后真實(shí)值的屈光度數(shù)。