蘇鳳玲，鄺瑞明，劉蓓蓓，黃間開，雷詠欣，李園霞

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510150）

PDCA循環(huán)管理包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action），是護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法之一，具有科學(xué)性[1]。留置尿管除了解除患者尿潴留，還在泌尿系結(jié)石患者術(shù)后及時(shí)引流，預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切（TUR-BT）患者術(shù)后出血，對促進(jìn)泌尿外科患者治療和康復(fù)起著重要意義。由于主客觀問題導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫的狀況。為了減少非計(jì)劃性拔管率，降低后續(xù)的醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療保險(xiǎn)，提高患者和家屬對醫(yī)院的信任和滿意度。故2018年4月，我科將“降低留置尿管非計(jì)劃性拔管率”作為科室護(hù)理敏感指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年4月～11月住院患者泌尿外科術(shù)后留置尿管人數(shù)657例患者為研究對象。所有患者均符合非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

收集2018年4月～7月住院患者泌尿外科術(shù)后留置尿管人數(shù)333例為PDCA實(shí)施前，意外拔管9次；收集2018年8月～11月住院患者泌尿外科術(shù)后留置尿管人數(shù)324例PDCA實(shí)施后，意外拔管2次，統(tǒng)計(jì)分析活動(dòng)前后的結(jié)果。

1.2.1 計(jì)劃管理

在計(jì)劃階段此次活動(dòng)歷時(shí)8個(gè)月，制作甘特圖，將各個(gè)工作要求和時(shí)間分配給組員，定期開展活動(dòng)，按計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行。主要管理的內(nèi)容有資料的收集、非計(jì)劃性拔管出現(xiàn)的原因及改善的措施[2]。

（1）原因的產(chǎn)生：尋找要因 7名PDCA小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴按成員個(gè)人心中重要性、迫切性，對問題展開要因分析，討論投票，每人2票選取前十名因素為要因。

表1 要因匯總表

（2）培訓(xùn)資料的正確收集：收集2018年4月～11月住院患者泌尿外科術(shù)后留置尿管中出現(xiàn)的護(hù)理問題和潛在不安全因素。如果出現(xiàn)問題，醫(yī)護(hù)間應(yīng)加強(qiáng)溝通討論，及時(shí)找出問題的原因并予以解決。培訓(xùn)護(hù)士：對所有的護(hù)士都進(jìn)行合理的培訓(xùn)，從而保證其后續(xù)實(shí)際操作過程中的規(guī)范性以及合理性。讓他們能夠在后續(xù)的工作中，遵循有效的制度開展，以保證整體每一次治療以及護(hù)理的安全性。同時(shí)，每班護(hù)士做好交接班工作，由夜班護(hù)士負(fù)責(zé)登記信息。當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)尿管脫出時(shí)查看要因，并做好記錄，記錄拔管患者對的基本信息，疾病診斷，是否為術(shù)中插管，該尿管的批次類型材質(zhì)，置管者，所使用的潤滑劑，注水量，出現(xiàn)的所在問題，拔管次數(shù)的界定及統(tǒng)計(jì)方法，以每月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)最后統(tǒng)計(jì)總拔管次數(shù)，并在當(dāng)月例會(huì)上及時(shí)分析討論。培訓(xùn)患者家屬：告知患者家屬留置尿管對患者自身的意義和重要性，留置尿管脫落的常見原因，宣教中強(qiáng)調(diào)如有意外滑脫請及時(shí)按呼叫鈴告知醫(yī)護(hù)人員，勿自行處理。PDCA小組成員及組長負(fù)責(zé)質(zhì)控采集的數(shù)據(jù)。由此，結(jié)合具體的數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)行系統(tǒng)性的分析以及闡述的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步繪制魚骨圖，分析其實(shí)際的原因。

1.2.2 對策擬定和實(shí)施及研討

①獨(dú)立包裝尿管質(zhì)量問題：所有發(fā)生破囊的尿管均為術(shù)中置入的獨(dú)立包裝乳膠尿管，非病房常規(guī)使用的導(dǎo)尿包配套的乳膠尿管，考慮兩種尿管的質(zhì)量是否存在差異。

實(shí)施對策：聯(lián)系產(chǎn)家，討論尿管質(zhì)量問題。廠家回應(yīng)乳膠制作過程易受天氣、氣溫等影響，故每一批尿管質(zhì)量不一；造成水囊破裂也可能有以下原因：（1）因感染引起粘連，造成破囊；（2）未使用水溶性潤滑劑，采用礦物油或油性潤滑劑而引起破囊；（3）充盈球囊時(shí)，充盈水不足時(shí)會(huì)引起球囊偏囊，造成破囊；（4）充盈球囊時(shí)，用力過猛導(dǎo)致球囊變形而引起破囊。

②導(dǎo)尿過程中潤滑劑選擇不當(dāng)：在本次手術(shù)過程中，內(nèi)窺鏡鞘外涂以大劑量（約＞10 mL）潤滑劑。合理的手術(shù)管理以及相應(yīng)無菌操作，以更好的保證后續(xù)實(shí)際應(yīng)用效果。最大限度的提高實(shí)際操作合理性。術(shù)中常用的無菌潤滑劑為醫(yī)用潤保，主要成分為石蠟油。

實(shí)施對策：石蠟油屬于含石油基的潤滑劑，對天然乳膠產(chǎn)品有比較大的腐蝕作用，不宜用于帶氣囊乳膠導(dǎo)尿管的潤滑，聯(lián)系醫(yī)院采購部，尋找獨(dú)立包裝的二甲基硅油。

③針對導(dǎo)尿操作不規(guī)范：回顧性調(diào)查了醫(yī)生術(shù)中置管的具體操作，置管者、水囊注水量等。

擬定措施：與產(chǎn)家探討尿管破囊原因。

實(shí)施對策：進(jìn)行醫(yī)生和護(hù)士培訓(xùn)。

（1）建議醫(yī)生在術(shù)中插管時(shí)，勿使用醫(yī)用潤保潤滑尿管，盡量使用導(dǎo)尿包配套潤滑劑。

（2）因石蠟油等油性潤滑劑對硅膠無明顯腐蝕性，故留置硅膠尿管時(shí)，可使用醫(yī)用潤保潤滑尿管。

（3）嚴(yán)格按照要求向氣囊注水，使用導(dǎo)尿包配套液體，盡量勿使用生理鹽水，保證注水量，保證氣囊與膀胱壁貼合。

④固定方法不統(tǒng)一。實(shí)施對策：科室骨干參加院級“導(dǎo)管固定工作坊”培訓(xùn)，科內(nèi)分組進(jìn)行培訓(xùn)考核，確立有效固定鼻導(dǎo)管的方法并制作流程圖。實(shí)施前采用普通膠布高舉平臺(tái)法固定法[3]，實(shí)施后采用3M 加壓固定膠帶“工”形貼中間捏起，用小帶子固定在中間捏起的的部分，該膠帶內(nèi)含彈力絲，可以增加彈、力空間，還有更好的承受牽拉力量，黏性穩(wěn)定、牢固[4]，更好的避免由牽拉造成的尿道損傷。加強(qiáng)管道交接與宣教。

1.2.3 檢查

設(shè)立專門的管道管理小組，落實(shí)逐層監(jiān)督的質(zhì)量管理制度。

1.2.4 處理

以月為循環(huán)周期，及時(shí)組織進(jìn)行總結(jié)反饋，對成功的經(jīng)驗(yàn)予以標(biāo)準(zhǔn)化，對不規(guī)范的、共性的操作予以規(guī)范，并制定相應(yīng)的整改措施，以確保PDCA循環(huán)模式的有序推進(jìn)。

2 結(jié) 果

兩組留置尿管非計(jì)劃拔管率PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于泌尿外科術(shù)后留置尿管非計(jì)劃性拔管后拔管率顯著下降，由整改前2.7%下降至0.62%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討 論

留置尿管是泌尿外科的常見技術(shù)手段，但由于主客觀問題導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。為了減少留置尿管的非計(jì)劃性拔管率，需要對工作流程規(guī)范。切實(shí)有效的保證工作質(zhì)量，提高患者和家屬對醫(yī)院的信任和滿意度，因此，提升患者留置尿管合格率對于臨床護(hù)理十分重要。

本研究根據(jù)柏拉圖二八定律得出主要的導(dǎo)原因：尿管質(zhì)量問題，在導(dǎo)尿過程中所使用的潤滑劑、疾病原因?yàn)橹饕蛩?，積極尋求合理的應(yīng)對以及解決模式，滿足實(shí)際的應(yīng)對有效性以及合理性。PDCA 循環(huán)管理有效的提高了臨床科室的工作質(zhì)量，注意規(guī)范臨床操作和流程標(biāo)準(zhǔn)化，減少臨床再重復(fù)的工作量，醫(yī)護(hù)患者聯(lián)合意識到非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)性，學(xué)會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究運(yùn)用PDCA循環(huán)管理在降低泌尿外科術(shù)后留置尿管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用PDCA循環(huán)法實(shí)施后，拔管的發(fā)生例數(shù)有顯著下降。

PDCA循環(huán)管理的實(shí)施有效降低泌尿外科術(shù)后留置尿管風(fēng)險(xiǎn)，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，保證患者的安全。