王秀芹，王曉燕，王春紅，劉曉方

(1.濟(jì)南市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,山東 濟(jì)南 271100;2.濟(jì)南市人民醫(yī)院 產(chǎn)科,山東 濟(jì)南 271100;3.濟(jì)南市人民醫(yī)院 眼科門診,山東 濟(jì)南 271100)

一次性無菌經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)(peripherally inserted central catheter,PICC)是應(yīng)用于長期或者需要多次進(jìn)行靜脈給藥的患者的一種治療方式，是經(jīng)引導(dǎo)針將硅膠導(dǎo)管插入患者的靜脈的一種方法，在腫瘤患者治療中使用較為廣泛[1]。PICC置管術(shù)具有操作簡單、靜脈給藥方便、留置時間長，以及患者感染率低等優(yōu)點(diǎn)[2]。美國INS指南說明在進(jìn)行PICC置管中導(dǎo)管尖端的最佳位置是在上腔靜脈末端，即上腔靜脈與右心房入口處[3]。傳統(tǒng)的PICC置管術(shù)多是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行盲穿，由于看不到置管過程中PICC管的具體位置，很難保證在整個穿刺過程中可以一次成功，由于操作不當(dāng)、護(hù)理不當(dāng)或患者存在血管變異而導(dǎo)致的穿刺不良反應(yīng)，如靜脈血栓、局部感染、導(dǎo)管異位，直接影響治療效果[4]。在進(jìn)行PICC置管過程中，應(yīng)用成像技術(shù)可以幫助醫(yī)務(wù)工作者快速判斷導(dǎo)管的走形、位置、插入深度、血管是否存在異形等一系列信息，及時調(diào)整和處理插入的導(dǎo)管位置，可大大提高PICC置管術(shù)的成功率，并有效減少并發(fā)癥。本文研究了經(jīng)靜脈造影引導(dǎo)及連續(xù)X線透視輔助下運(yùn)用PICC置管術(shù)的臨床應(yīng)用，以期提高臨床PICC置管術(shù)的成功率，有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2018年1月在我院行PICC置管術(shù)的患者100例，其中，男性46例、女性54例；年齡30～70歲，平均(46.4±6.3)歲。按照隨機(jī)數(shù)表法將所有入選病例分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合PICC置管術(shù)植入標(biāo)準(zhǔn)；(2) 臨床資料完整；(3) 得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者血管評分>4分；(2) 患有抑郁癥、帕金森病等神經(jīng)精神疾病患者。兩組患者一般臨床資料(表1)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即兩組患者之間具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組，在行PICC置管術(shù)時進(jìn)行靜脈造影引導(dǎo)及連續(xù)X線透視輔助；對照組，按照常規(guī)的方法進(jìn)行PICC置管術(shù)。所有患者術(shù)前遵醫(yī)囑并簽署患者關(guān)于PICC置管術(shù)的知情同意書，醫(yī)生在手術(shù)前詳細(xì)告知患者PICC管的置管目的、注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

PICC置管術(shù)一次性成功率：對比兩組患者在進(jìn)行PICC置管術(shù)后的一次性成功率是否存在差異。

PICC置管術(shù)并發(fā)癥：對比兩組患者在進(jìn)行PICC置管術(shù)后的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 PICC置管術(shù)成功率

兩組患者PICC置管術(shù)一次性的成功率比較，實(shí)驗(yàn)組為100%，對照組為90%，實(shí)驗(yàn)組患者的一次性成功率明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者 PICC置管術(shù)一次性成功率比較

2.2 PICC置管術(shù)并發(fā)癥

兩組患者發(fā)生PICC置管后并發(fā)癥存在明顯差異。實(shí)驗(yàn)組患者中靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管脫出異位的發(fā)生率均為0%，局部皮膚感染發(fā)生率為2.00%；對照組患者中靜脈血栓的發(fā)生率為2.00%，靜脈炎的發(fā)生率為6.00%，局部皮膚感染的發(fā)生率為10.00%，導(dǎo)管脫出異位的發(fā)生率為6.00%，并發(fā)癥的總發(fā)生率為24%.實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的PICC置管術(shù)并發(fā)癥比較(例)

3 討論

PICC置管術(shù)最早于1986年開始應(yīng)用于臨床治療，是由患者前臂的外周靜脈插入導(dǎo)管，導(dǎo)管經(jīng)靜脈走形到達(dá)上腔靜脈，置留于血管中的導(dǎo)管常常用于給藥或其他治療[5]。PICC置管術(shù)適用于：長期需要靜脈注射治療的患者(一般輸液時間需要大于一個月)、腫瘤患者需要進(jìn)行化療藥瓶注射、患者需靜脈注射的藥品具有刺激性、靜脈注射的患者需持續(xù)(或多次反復(fù))進(jìn)行極端滲透壓或高滲藥物的注射[6，7]。PICC相比于外周靜脈的頻繁穿刺，其具有成功率高、危險程度小、感染率低的優(yōu)勢，且PICC置管可長時間留置，在臨床中可避免患者進(jìn)行反復(fù)靜脈穿刺所致的痛苦，減少由于藥物外滲所致的并發(fā)癥，目前在臨床應(yīng)用越來越廣泛。有研究顯示，當(dāng)PICC導(dǎo)管位于上腔靜脈末端，即上腔靜脈與右心房入口處時，比導(dǎo)管位于其他部位(如外周靜脈、頭臂靜脈)，可更有效減少皮膚感染、血液栓塞、PICC導(dǎo)管堵塞和靜脈炎的發(fā)生率[8，9],這是因?yàn)榇箪o脈中血液的流速比其他靜脈快，藥物進(jìn)入血管中可迅速得到稀釋，減少了藥物對血管的刺激，從而減少其他靜脈在輸入藥物時靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

連續(xù)X線透視可在進(jìn)行PICC置管術(shù)時得到多幅不同效果的圖像，可根據(jù)需要對所得的圖像進(jìn)行放大、強(qiáng)化、柔化等一系列處理，得到患者體內(nèi)導(dǎo)管的位置、所處形態(tài)等準(zhǔn)確的測量數(shù)據(jù)，若需對導(dǎo)管的位置進(jìn)行調(diào)整，通過連續(xù)X線透視可以看到調(diào)整后導(dǎo)管的位置、所處的形態(tài)[10]。對比調(diào)整前后的效果，可使臨床所得X線導(dǎo)管位置更為客觀，為臨床提供準(zhǔn)確的診斷信息。隨著科技的發(fā)展，X線機(jī)的放射劑量減小，在X線機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管術(shù)，在保護(hù)手術(shù)區(qū)域無菌區(qū)的同時，也可以及時在穿刺過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異位，以便及時糾正[11，12]。此外，鑒于PICC置管已經(jīng)發(fā)展為一種臨床廣泛使用的治療方式，其操作的安全性也隨之備受關(guān)注[13]。目前臨床常用的PICC置管方式多依靠技術(shù)人員的感覺和經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致PICC置管的成功率無法保證100%，需要對進(jìn)行置管的患者進(jìn)行術(shù)后管理和隨訪，而在靜脈造影引導(dǎo)及連續(xù)X線透視輔助下運(yùn)用PICC置管術(shù)，可以有效保證患者在置管過程中的置管成功率。血管造影具有實(shí)時成像的特點(diǎn)，在患者進(jìn)行PICC置管時，可以在患者血管造影曝光后，在顯示器中顯示導(dǎo)管當(dāng)時所處的位置，保證PICC導(dǎo)管的定位準(zhǔn)確，及時發(fā)現(xiàn)異常的導(dǎo)管，保障操作安全[14]。靜脈造影引導(dǎo)及連續(xù)X線透視輔助下運(yùn)用PICC置管術(shù)，可以明確看到導(dǎo)管尖端所處的位置，有利于臨床工作者在導(dǎo)管異位發(fā)生時及時發(fā)現(xiàn)和矯正，避免了由于反復(fù)退管、送管等操作給患者血管帶來的刺激，同時減少了靜脈炎和感染發(fā)生的幾率。有研究結(jié)果顯示[15]，對于不宜進(jìn)行盲穿的患者，血管造影引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管可顯著提高置管成功率。

本研究結(jié)果顯示，靜脈造影引導(dǎo)及連續(xù)X線透視輔助下運(yùn)用PICC置管術(shù)，置管術(shù)一次性成功率為100%，明顯高于常規(guī)行PICC置管術(shù)的一次性成功率(90%)(P<0.05)，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2%，也明顯小于常規(guī)組(24%)(P<0.05)，說明靜脈造影引導(dǎo)及連續(xù)X線透視輔助下運(yùn)用PICC置管術(shù)在臨床應(yīng)用的效果明顯好于常規(guī)進(jìn)行PICC置管術(shù)，這一結(jié)果與同類的研究結(jié)果相似[16-18]。

綜上，筆者認(rèn)為在靜脈造影引導(dǎo)及連續(xù)X線透視輔助下進(jìn)行PICC置管，可有效提高患者的PICC置管術(shù)成功率，能及時、有效預(yù)防和解決PICC置管異位的發(fā)生，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。