周平輝，趙志強，楊 婧，楊金華

(1.自貢市第一人民醫(yī)院 超聲科,四川 自貢 643000；2.自貢市第一人民醫(yī)院 放射科，四川 自貢 643000；3.自貢市第一人民醫(yī)院 胸外科，四川 自貢 643000)

肺癌是我國乃至全世界發(fā)病率、致死率最高的惡性腫瘤之一,可分為周圍型肺癌和中央型肺癌。周圍型肺部病變(peripheral pulmonary lesions,PPL)是指位于亞段性支氣管內，不能通過支氣管鏡觀察到的病變[1]，但隨著計算機斷層掃描(computed tomography，CT)技術的發(fā)展和廣泛應用，PPL的發(fā)現(xiàn)大大增加。這些病變有些是良性病變(感染、炎癥、血管)，需要藥物治療或隨訪，而有些是惡性腫瘤，需要手術切除或化療，因此，一種能安全有效鑒別PPL性質的方法對患者的治療至關重要。經(jīng)超聲、經(jīng)CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢是診斷PPL的兩種常用方法[2]。既往研究表明，病變的大小及其位置影響穿刺診斷的準確性[3-5]。CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢在PPL診斷中的價值已被充分認識，其操作簡單、診斷率高，準確率為76.4%～97%。但存在誤差[6]。本研究旨在探討超聲與CT聯(lián)合引導下經(jīng)皮穿刺活檢對周圍型肺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月～2019年6月于我院就診的肺部周圍型結節(jié)患者200例作為研究對象。納入標準：(1) 臨床及影像資料完整；(2) 肺部病變符合PPL標準；(3) 患者及家屬知情同意，并簽署臨床手術知情同意書。排除標準：(1)臨床不完全信息；(2) 肺結節(jié)非外周病變；(3) 結節(jié)為磨玻璃結節(jié)；(4) 未簽署臨床手術知情同意書。中位年齡為64歲(19～83歲)，其中，男性患者136例，占68.1%，女性患者64例，占31.9%。

1.2 方法

1.2.1PPL的確定

所有患者均行CT掃描，顯示病變位于支氣管亞段；所有接受CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢檢查的患者均支氣管鏡下未見病變。

1.2.2CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢程序[7，8]

根據(jù)CT觀察到的病變位置，選擇準確的位置進行常規(guī)CT掃描，以確定穿刺點、針頭方向，以及在患者皮膚上做標記的針頭深度。穿刺部位常規(guī)用無菌毛巾消毒，2%利多卡因麻醉分層浸潤。病人需要屏住呼吸，然后將針頭迅速插入病灶并保持在預定的角度和深度。病人在取組織條之前，需保持平靜呼吸，再一次CT掃描確認針尖在目標病灶內。然后，操作人員將針芯固定在活檢槍上，打開槍的保險，擠壓扳機，在獲得抽吸后迅速取出針。標本固定于10%福爾馬林溶液中進行病理檢查。如有必要，重復上述過程。穿刺結束后，再一次CT掃描是必要的。

1.2.3超聲聯(lián)合CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢

采用薄層CT對病變所在的靶支氣管進行定位[9，10]。用2%利多卡因經(jīng)氧噴射霧化麻醉，仰臥、吸氧、監(jiān)測脈搏氧。手術采用OlympusBF-P260F支氣管鏡。過程：(1) 支氣管鏡觀察到中心氣道、葉支氣管、節(jié)段支氣管和亞節(jié)段支氣管，內鏡下可見支氣管內無病變；(2) 制作支氣管鏡到達預定目標支氣管，超聲探頭經(jīng)活檢通道插入，直至產(chǎn)生阻力，超聲打開，然后在觀察屏幕圖像的同時緩慢取出探針，直到發(fā)現(xiàn)典型的病變圖像，然后檢測相鄰的支氣管，以確定最佳位置；(3) 在拔出探頭之前，標記超聲波探頭的深度；(4) 活檢鉗通過活檢通道插入所需的長度，之后打開，再進入約1～2 mm深度，然后組裝被剪輯。重復上述過程獲得5～6個標本，并進行刷檢細胞學病理和細胞學檢查。活檢材料用10%福爾馬林溶液固定，進行病理檢查。出血情況下，使用稀釋腎上腺素和冷生理鹽水進行局部止血。確認無活動性出血后，支氣管鏡檢查結束?；顧z后2～4 h行胸部X線檢查。如果30 min后沒有發(fā)現(xiàn)任何典型的病變，認為超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)病變，手術停止。記錄術中及術后出血、胸痛、低氧、術后感染等不良反應。

1.2.4結果的判定

獲得的標本由2名病理學家(至少1名副首席病理學家)診斷。病理診斷明確者為陽性，隨訪6個月。無隨訪資料的良性結果，如炎癥、壞死，被判定為“不確定”，慢性粘膜炎癥和纖維組織增生被認為是陰性的。此外，還有一些結果，如結核等特異性感染，通過不同的活檢方法或在1～6個月的隨訪后顯示出疾病的存在，以及其他無法確定的罕見病例。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料用率(%)表示，進行卡方檢驗。以α= 0.05(雙尾)為檢驗水準，P<0.05判定為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲、CT、CT聯(lián)合超聲引導下穿刺準確率比較

CT聯(lián)合超聲引導下經(jīng)皮穿刺的在良、惡性腫瘤的準確率均明顯高于超聲或CT單獨引導下穿刺的準確率，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。惡性腫瘤中，鱗狀細胞癌、小細胞肺癌、分化較差的癌、大細胞癌、腺鱗癌、轉移癌和不定型癌的準確率為100%；良性病變中，肺膿腫、組織性肺炎、肺曲霉病、肺炎和肉芽腫的準確率均為100%。超聲引導下、CT引導下，以及CT聯(lián)合超聲引導下穿刺準確率等相關數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 超聲、CT、CT聯(lián)合超聲引導下穿刺準確率比較

2.2 不同穿刺方式并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與CT引導下穿刺相比，CT聯(lián)合超聲引導下經(jīng)皮穿刺氣胸的發(fā)生率明顯降低；與超聲引導下穿刺相比，CT聯(lián)合超聲引導下經(jīng)皮穿刺氣胸和咳血的發(fā)生率明顯降低，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同引導方式穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

經(jīng)超聲引導下穿刺的常規(guī)適應癥主要包括肺癌的淋巴結分期和診斷縱隔/肺門病變。此外，據(jù)報道，使用經(jīng)超聲引導下穿刺來確定腫瘤對氣管和支氣管的侵襲，敏感性和特異性均明顯高于CT和磁共振成像[11]。經(jīng)超聲引導下穿刺時，外徑是一個限制因素，這意味著凸探頭支氣管內超聲只能插入到上大葉支氣管和下大葉基底節(jié)段性支氣管，本研究使用21或22規(guī)格的針頭，可無障礙進行，沒有并發(fā)癥，也沒有損壞支氣管鏡。

對于疑似肺癌患者，明確是否為組織惡性腫瘤的診斷具有實際意義。本研究在超聲聯(lián)合CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢，能夠獲得足夠的樣本用于組織學診斷，Navani等[12]發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲引導下穿刺可以提供足夠的樣本用于NSCLC的亞型分型，與本研究一致。Choi等[13]報道，經(jīng)超聲引導下穿刺對惡性疾病的診斷準確性高于對良性疾病的診斷準確性，但有研究表明，經(jīng)超聲引導下穿刺對良性肉芽腫性疾病的診斷準確性與惡性疾病所觀察到的無明顯差異[14,15]。

本研究結果顯示，CT聯(lián)合超聲引導下經(jīng)皮穿刺的在良、惡性腫瘤的準確率均明顯高于超聲或CT單獨引導下穿刺的準確率，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。惡性腫瘤中，鱗狀細胞癌、小細胞肺癌、分化較差的癌、大細胞癌、腺鱗癌、轉移癌和不定型癌的準確率為100%；良性病變中，肺膿腫、組織性肺炎、肺曲霉病、肺炎和肉芽腫的準確率均為100%，提示CT聯(lián)合超聲引導下經(jīng)皮穿刺在良、惡性肺周圍病變中均具有極高的準確性。與CT引導下穿刺相比，CT聯(lián)合超聲引導下經(jīng)皮穿刺氣胸的發(fā)生率明顯降低；與超聲引導下穿刺相比，CT聯(lián)合超聲引導下經(jīng)皮穿刺氣胸和咳血的發(fā)生率明顯降低，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明CT聯(lián)合超聲引導下經(jīng)皮穿刺可明顯降低術后并發(fā)癥，減輕患者痛苦。

綜上，CT聯(lián)合超聲引導下經(jīng)皮穿刺是診斷周圍型肺癌的靈敏工具，其可精確取材，提高患者的診斷準確率，值得臨床推廣使用。