李 勝，鄭光美

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 放射影像中心，湖北 十堰 442000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發(fā)病12 h內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)治療能快速再通梗阻的冠狀動(dòng)脈，減輕心肌細(xì)胞的缺血缺氧損傷，對(duì)改善AMI患者預(yù)后、降低死亡率具有重要意義。但即使成功接受PCI，梗阻動(dòng)脈血管血液再通，AMI患者仍面臨左心室重構(gòu)(left ventricular remodeling，LVR)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，發(fā)生LVR是AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后狀況的重要影響因素，會(huì)增加心力衰竭甚至死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此PCI術(shù)后早期積極預(yù)測(cè)評(píng)估LVR尤為重要[2]。超聲心動(dòng)圖是臨床評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的常規(guī)手段，但常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估LVR存在主觀性大、準(zhǔn)確性低等不足，應(yīng)用價(jià)值有限[3]。斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖是近年興起的超聲檢查手段，能全面準(zhǔn)確反映左心室形態(tài)和功能變化，為PCI療效及預(yù)后評(píng)估提供重要參考依據(jù)[4]。本文研究了斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生LVR的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值，并探討了各指標(biāo)的預(yù)測(cè)效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年1月～2018年12月期間在本院接受急診PCI術(shù)治療的96例AMI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]，均首次確診為ST段抬高的AMI，患者持續(xù)劇烈胸痛>30 min，伴有惡心、嘔吐、大汗等癥狀，含服硝酸酯類藥物仍無法緩解，心電圖檢查提示2個(gè)及以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或各相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.3 mV，實(shí)驗(yàn)室檢查心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)異常升高至正常上限的2倍以上；(2) 具備PCI指征，均在本院接受急診PCI術(shù)治療；(3)患者年齡20～75歲，精神意識(shí)清醒，具備基本的溝通交流能力和配合研究9個(gè)月隨訪的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 既往心肌梗死、心力衰竭史或擴(kuò)張型心肌病、心包疾病者；(2) 擇期PCI術(shù)者；(3)消極配合檢查或隨訪者。96例AMI患者中有男性59例、女性37例；年齡39～75歲，平均(57.83±9.56)歲；心肌缺血時(shí)間2～8 h，平均(5.30±1.52)h；吸煙史48例；合并糖尿病21例，高血壓35例，高脂血癥25例；均接受冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiogram，CAG)并顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞，其中左前降支(left anterior descending，LAD)閉塞37例，左旋支(left circumflex，LCX)閉塞31例，右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)閉塞28例。

1.2 研究方法

所有AMI患者均由本院同一組心胸外科醫(yī)師完成PCI術(shù)，于術(shù)后24 h接受斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)后隨訪6個(gè)月后，再次進(jìn)行斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖檢查，兩次均由同一組超聲科醫(yī)師操作，儀器為荷蘭Philps IE 33型超聲診斷儀(S5-1探頭，頻率1～5 MHz，幀數(shù)56～85幀/秒，具有QLAB量化分析功能軟件)。具體方法：先行常規(guī)心動(dòng)圖檢查，患者取左側(cè)臥位行多切面掃查，觀察左心室壁運(yùn)動(dòng)情況，用M型超聲計(jì)算左心室質(zhì)量(left ventricular mass，LVM)，獲取左心室四腔心切面和二腔心切面圖像后，采用改良Simpson’s法測(cè)量左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)，并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。以隨訪期內(nèi)LVESV較基礎(chǔ)狀態(tài)增加>15%為L(zhǎng)VR診斷標(biāo)準(zhǔn)，將96例接受PCI術(shù)AMI患者分為L(zhǎng)VR組和未LVR組，并收集兩組臨床資料。

斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖參數(shù)測(cè)量采用QLAB 9.0軟件CMQ插件。選擇要分析的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)心肌范圍，軟件可自動(dòng)勾畫出心肌內(nèi)膜緣，手動(dòng)調(diào)節(jié)ROI寬度使其與心肌厚度一致，系統(tǒng)自動(dòng)追蹤左心室壁運(yùn)動(dòng)，得到各個(gè)心肌階段和整體應(yīng)變曲線，自動(dòng)測(cè)量左心室整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain，GLS)、左心室整體徑向應(yīng)變(global radial strain ，GRS)和左心室整體環(huán)形應(yīng)變(global circumferential strain，GCS)。同時(shí)計(jì)算左心室16個(gè)節(jié)段縱向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-SD)、左心室胸骨短軸6個(gè)節(jié)段徑向應(yīng)變Ts-SD。每例AMI患者斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖參數(shù)均測(cè)量3次，并記錄平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 LVR組和未LVR組臨床資料比較

所有AMI患者PCI術(shù)后均獲得成功隨訪，發(fā)生LVR共34例，占35.42%。LVR組和未LVR組的性別、年齡、體質(zhì)數(shù)(body mass index，BMI)、心肌缺血時(shí)間、吸煙史、是否合并疾病及CAG情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 LVR組和未LVR組臨床資料比較

2.2 LVR組和未LVR組常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)比較

LVR組和未LVR組PCI術(shù)后24 h的 LVESV、LVEDV、LVEF比較，差異均不顯著(P>0.05)。LVR組PCI術(shù)后6個(gè)月LVESV、LVEDV較PCI術(shù)后24 h明顯增大，LVEF顯著減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。未LVR組PCI術(shù)后6個(gè)月LVEF較PCI術(shù)后24 h明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LVR組和未LVR組PCI術(shù)后6個(gè)月LVESV、LVEDV、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 LVR組和未LVR組超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)比較

2.3 LVR組和未LVR組斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖測(cè)量參數(shù)比較

PCI術(shù)后24 h,LVR組左心室GLS、GRS、GCS均明顯低于未LVR組，左心室縱向Ts-SD、徑向Ts-SD顯著高于未LVR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組患者的典型斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖見圖1和圖2。

表3 LVR組和未LVR組斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖左心室應(yīng)變指標(biāo)比較

圖1 AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生LVR的典型斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖

圖2 AMI患者PCI術(shù)后未發(fā)生LVR的典型斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖

2.4 AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生LVR的影響因素分析

將AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生LVR作為因變量，將LVR組和未LVR組上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量LVESV、LVEDV、LVEF、GLS、GRS、GCS、左心室縱向Ts-SD、徑向Ts-SD作為自變量，采用逐步前向淘汰法進(jìn)行多元Logistic回歸，顯示GLS、GRS、GCS是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生LVR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，95%可信區(qū)間(Confidence interval，CI)依次為0.25～0.61、0.37～0.92、0.81～1.12。ROC曲線顯示，AUC由大到小依次為GLS、GCS和GRS。Cut-off值、敏感度和特異度詳見表4。

表4 GLS、GRS、GCS預(yù)測(cè)PCI術(shù)后LVR的ROC曲線分析

3 討論

AMI患者心肌細(xì)胞受缺血缺氧影響發(fā)生變性和壞死，LVR多在AMI發(fā)病24 h 內(nèi)已經(jīng)發(fā)生，且呈進(jìn)行性發(fā)展。LVR早期表現(xiàn)為梗死心肌細(xì)胞不成比例變薄、外展拉伸，局部室壁發(fā)生變形和局部?jī)?nèi)腔增大，上述表現(xiàn)多發(fā)生在AMI后數(shù)小時(shí)～6周內(nèi)，晚期主要表現(xiàn)左心室整體擴(kuò)展，且多持續(xù)6周～1年。LVR作為心臟對(duì)AMI的一種病理生理性適應(yīng)，增加心臟每搏量(stroke volume，SV)，但也導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重和心功能下降，增加心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。雖然急診PCI術(shù)治療AMI的顯著療效得到公認(rèn)，大大改善AMI患者預(yù)后生存狀況，但AMI患者缺血心肌和周圍心肌存在大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)心肌成纖維細(xì)胞的增殖和膠原代謝紊亂，加上PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷等作用下[7]，仍有部分AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生不可逆的LVR，因此積極評(píng)估PCI術(shù)后LVR風(fēng)險(xiǎn)對(duì)指導(dǎo)臨床制定治療方案、改善AMI患者預(yù)后尤為重要。

常規(guī)超聲心動(dòng)圖多根據(jù)室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分半定量評(píng)估心肌運(yùn)動(dòng)及功能，但評(píng)估結(jié)果與操作者的經(jīng)驗(yàn)和主觀感受有較大關(guān)聯(lián)，存在主觀性誤差。雖然組織多普勒及應(yīng)變率成像技術(shù)(Doppler tissue image，DTI)能觀察局部心肌運(yùn)動(dòng)形態(tài)改變，但受DTI觀察角度的制約，操作者每次只能觀察一個(gè)點(diǎn)心肌運(yùn)動(dòng)形態(tài)改變，限制了臨床應(yīng)用。此外LVR并不局限于梗死區(qū)的結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化，還包括非梗死區(qū)，所以局部心肌功能預(yù)測(cè)LVR的價(jià)值有限，準(zhǔn)確性偏低。而斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)能對(duì)心臟形態(tài)進(jìn)行三維重建，準(zhǔn)確測(cè)量心臟縱向、徑向和整體環(huán)形運(yùn)動(dòng)的應(yīng)變性，全面準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)和心臟整體功能[8]，為PCI術(shù)后LVR預(yù)測(cè)提供影像支持。

有報(bào)道[9]指出AMI患者PCI術(shù)后LVR發(fā)生率為30%～35%，本研究顯示LVR發(fā)生率為35.42%，二者比較接近。本研究發(fā)現(xiàn)LVP組PCI術(shù)后6個(gè)月LVESV、LVEDV明顯增大，LVEF顯著減小，反映LVR易導(dǎo)致心臟發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，但兩組術(shù)后24 h的 LVESV、LVEDV、LVEF比較并無顯著差異，提示許多LVP患者在PCI術(shù)后短期內(nèi)心臟形態(tài)改變并不明顯，故常規(guī)心動(dòng)圖評(píng)估LVP價(jià)值有限。通過斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)進(jìn)一步觀察，發(fā)現(xiàn)LVP組與未LVP組PCI術(shù)后24 h內(nèi)左心室GLS、GRS、GCS、左心室縱向Ts-SD、徑向Ts-SD均有顯著差異，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[10,11]結(jié)論相似，說明較LVESV、LVEDV、LVEF等常規(guī)指標(biāo)，斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖反映早期LVP的病理生理改變更加敏感，有助于評(píng)估心肌損傷后心功能下降的程度和預(yù)測(cè)LVP風(fēng)險(xiǎn)。多元Logistic回歸和ROC曲線分析顯示，GLS、GRS、GCS是AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生LVR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道[12,13]相吻合。且當(dāng)GLS為11.59%時(shí)，預(yù)測(cè)LVR的敏感度為88.74%、特異度為90.26%，優(yōu)于GRS和GCS，筆者分析原因認(rèn)為，可能與AMI患者心肌缺血累及心內(nèi)膜下和心肌縱向收縮等因素有關(guān)[14,15]。

綜上所述，AMI患者PCI術(shù)后早期行斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖檢查，通過測(cè)量GLS、GCS和GRS可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生LVR風(fēng)險(xiǎn)，其中GLS對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生LVR的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值最為顯著。