楊 柳，李仕淵，苗 旺，崔海征，曲志釗，王宏勤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm，IA)破裂致蛛網(wǎng)膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的發(fā)病率僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，居腦血管意外第3位[1]。其中前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(anterior communicating artery aneurysm，ACoAA)是發(fā)生于前交通動(dòng)脈復(fù)合體的一類血管性疾病，發(fā)病率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的37%[2]，不同地區(qū)發(fā)病率有差異，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管變異大、毗鄰重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)及穿支血管，損傷后具有較高的致殘率和死亡率。目前開(kāi)顱顯微手術(shù)夾閉是主要治療手段之一。本研究主要探討影響ACoAA夾閉術(shù)預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為提高臨床手術(shù)療效、改善病人預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月—2018年9月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的114例單發(fā)ACoAA破裂致SAH病人，所有病人均行開(kāi)顱顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。其中男69例，女45例；年齡36～72歲，平均54.5歲；前交通動(dòng)脈瘤114個(gè)，合并其他部位動(dòng)脈瘤9個(gè)，手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤119個(gè)；1例行ACoAA孤立術(shù)，2例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，1例基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤未行處理。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡36～72歲，以SAH急診入院，后經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)或CT血管成像(CTA)確診為ACoAA，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，未合并其他顱內(nèi)相關(guān)出血性疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能及凝血功能障礙無(wú)法耐受開(kāi)顱顯微手術(shù)者；選擇血管內(nèi)治療；手術(shù)前死亡者。

1.4 治療方法 入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，DSA或CTA證實(shí)為前交通動(dòng)脈瘤破裂出血，評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證，取得病人及監(jiān)護(hù)人同意后行開(kāi)顱顯微鏡下分離并夾閉動(dòng)脈瘤，手術(shù)入路以優(yōu)勢(shì)血供側(cè)進(jìn)入，分為翼點(diǎn)入路(包括額底外側(cè)入路)和經(jīng)縱裂入路兩種。術(shù)中仔細(xì)操作，充分清除基底池、側(cè)裂池等相關(guān)腦池內(nèi)積血，并常規(guī)行終板造瘺，關(guān)顱時(shí)常規(guī)以尼莫同水沖洗治療和(或)預(yù)防腦血管痙攣。術(shù)后“3H”及對(duì)癥支持治療。

1.5 觀察指標(biāo) 結(jié)合臨床分析可能影響預(yù)后的13個(gè)危險(xiǎn)因素，依據(jù)病人出院時(shí)轉(zhuǎn)歸差別分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。評(píng)定預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均在出院時(shí)采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，分為預(yù)后良好組(GOS評(píng)分4～5分)和預(yù)后不良組(GOS評(píng)分1～3分)。收集并整理兩組病人性別、年齡、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥)、術(shù)前再出血次數(shù)、SAH 改良Fisher分級(jí)(0～Ⅳ級(jí))、動(dòng)脈瘤特征(具體部位、大小、指向)、Hunt-Hess分級(jí)(Ⅰ～Ⅴ級(jí))、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、術(shù)中是否切除直回、術(shù)中有無(wú)腦血管痙攣及術(shù)后并發(fā)癥(腦梗死、腦積水、腦水腫、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染等)資料。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后情況 114例前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后病人中，預(yù)后良好組72例，預(yù)后不良組42例，其中死亡5例。出院前復(fù)查DSA或CTA發(fā)現(xiàn)夾閉效果滿意112例，2例術(shù)后遺留部分殘頸，其中1例7個(gè)月后因SAH再次開(kāi)顱探查夾閉治愈，1例改行介入栓塞術(shù)后因大面積腦梗死死亡。術(shù)后并發(fā)癥：不同程度的腦梗死21例，腦積水17例，下丘腦水腫致電解質(zhì)紊亂37例，顱內(nèi)感染49例，顱內(nèi)遲發(fā)血腫4例，癲癇發(fā)作2例。死亡5例，主要死因?yàn)槔^發(fā)大面積腦梗死4例，嚴(yán)重器官功能衰竭1例。

2.2 單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，糖尿病、術(shù)前再出血次數(shù)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、術(shù)中腦血管痙攣及術(shù)后并發(fā)癥(腦梗死、腦積水)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他因素如性別、年齡、術(shù)前合并癥(高血壓、冠心病、高脂血癥)、動(dòng)脈瘤特征(發(fā)出部位、大小、指向)、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、術(shù)中是否切除直回、術(shù)后并發(fā)癥(彌漫腦水腫、顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染)等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 影響單發(fā)前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后的單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前再出血次數(shù)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)及術(shù)后腦梗死(P=0.016)均與預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；糖尿病、術(shù)中腦血管痙攣、術(shù)后腦積水與預(yù)后相關(guān)性不明顯(P>0.05)。提示術(shù)前再出血次數(shù)、改良Fisher高分級(jí)、Hunt-Hess高分級(jí)、術(shù)后腦梗死是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素Logistic 多因素回歸分析

3 討 論

ACoAA破裂是SAH最常見(jiàn)的類型[3]，臨床上具有較高的死亡率和致殘率，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。破裂的ACoAA因其復(fù)雜的形態(tài)和累及重要穿支血管臨床上常選擇手術(shù)夾閉。Moon等[4]通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，破裂的ACoAA選擇血管內(nèi)介入和手術(shù)夾閉治療都是有效的，兩種治療方式對(duì)病人的臨床預(yù)后及卒中發(fā)生率均無(wú)顯著影響，說(shuō)明開(kāi)顱顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤仍是目前治療ACoAA的有效方法?？紤]到臨床上手術(shù)預(yù)后效果不一，除與手術(shù)技巧因素相關(guān)外，病人自身相關(guān)因素對(duì)預(yù)后的影響也不可忽視。因此，研究影響ACoAA夾閉術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)于提高此類疾病臨床預(yù)后、改善病人生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)病人性別、年齡、術(shù)前合并癥、動(dòng)脈瘤特征、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、術(shù)中直回是否切除及術(shù)后肺部感染、腦水腫、水電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染均對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響，與豐育功等[5]大樣本研究基本一致。性別與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，而年齡是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。Galea等[7]研究發(fā)現(xiàn)年齡是影響動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，但不是主要因素，與本研究結(jié)果不符，考慮可能與高齡病人合并癥較多、各器官功能及免疫狀態(tài)低下、對(duì)手術(shù)耐受性相對(duì)差、易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。術(shù)前合并癥增加了動(dòng)脈瘤形成的發(fā)生率，但沒(méi)有明確研究結(jié)果表明術(shù)前合并癥對(duì)預(yù)后造成明顯影響，二者之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究，本研究單因素分析糖尿病對(duì)預(yù)后有影響(P=0.03)，但多因素分析糖尿病對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響，分析可能與病人糖尿病血糖管理不佳有關(guān)。動(dòng)脈瘤特征(具體部位、大小、指向)直接影響手術(shù)入路的選擇，本研究證實(shí)二者對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響，但在臨床手術(shù)制定及策略上意義重大，如動(dòng)脈瘤向上、向后伸展，位置高于鞍結(jié)節(jié)10 mm，合并縱裂內(nèi)血腫者常選用縱裂入路；而針對(duì)術(shù)前動(dòng)脈瘤發(fā)出部位，常選擇同側(cè)優(yōu)勢(shì)A1血供側(cè)翼點(diǎn)入路；動(dòng)脈瘤的大小增加術(shù)中分離顯露及夾閉的難度，同時(shí)加大術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。大部分動(dòng)脈瘤指向后方或后下方者，翼點(diǎn)入路為了充分暴露瘤頸需要吸除部分直回及有時(shí)可能損傷支配終板及前聯(lián)合的穿支血管，造成術(shù)后病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、尿崩癥(DI)或其他下丘腦損傷癥狀等，需要引起臨床醫(yī)師重視。有研究指出，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂者預(yù)后差[8]，結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、是否切除直回、術(shù)后腦積水、肺部感染、腦水腫、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染均與預(yù)后無(wú)關(guān)，分析可能與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富及管理水平高有關(guān)，動(dòng)脈瘤破裂后能迅速阻斷近端載瘤動(dòng)脈，及時(shí)清除血腫預(yù)防腦疝，術(shù)后針對(duì)性應(yīng)用預(yù)防治療等措施避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)與隨訪時(shí)間短、病人尚未出現(xiàn)神經(jīng)功能受損相關(guān)，后期研究需要進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察各因素對(duì)預(yù)后的作用。

多因素分析顯示，術(shù)前再出血次數(shù)、改良Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)后并發(fā)癥(腦梗死)與夾閉術(shù)后預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。本研究大部分病人均以SAH為首因入院，既往未行磁共振血管成像(MRA)或CTA篩查。研究發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)的增加，死亡率和致殘率明顯增加[9]。王奇[10]也發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤術(shù)前破裂是病人死亡的主要原因，結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前再出血者預(yù)后療效差，單因素分析及多因素分析均提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對(duì)SAH病人及時(shí)檢查、發(fā)現(xiàn)并處理動(dòng)脈瘤，避免再次出血可以明顯改善病人預(yù)后。目前國(guó)際上對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血(aSAH)病人CT分級(jí)常用改良Fisher分級(jí)方法，根據(jù)出血的部位、血腫分布及血腫量不同分為0～Ⅳ級(jí)，可以預(yù)測(cè)病人腦血管痙攣特別是術(shù)后遲發(fā)型腦血管痙攣的程度[11]，豐育功等[12]對(duì)aSAH的CT分級(jí)發(fā)現(xiàn)改良Fisher分級(jí)兼有手術(shù)指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn)改良Fisher分級(jí)相較低分級(jí)病人，Ⅲ～Ⅳ級(jí)病人預(yù)后差，特別是合并腦室內(nèi)血腫者出血早期可能因急性腦積水致病情危重，必要時(shí)需先行腦室外引流，后盡快手術(shù)。Hunt-Hess分級(jí)是直接影響aSAH病人預(yù)后的高危因素，分級(jí)越高，預(yù)后越差[13]，本研究中多因素分析發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級(jí)高分級(jí)(Ⅳ～Ⅴ級(jí))者預(yù)后差(P<0.05)，臨床中Hunt-Hess 分級(jí) Ⅳ～Ⅴ級(jí)病人因腦內(nèi)血腫形成、 急性腦積水、彌漫性腦腫脹、腦血管痙攣、腦室旁出血，造成術(shù)中腦組織張力高，難以分離側(cè)裂，同時(shí)蛛網(wǎng)膜下隙積血較厚造成解剖結(jié)構(gòu)不清、動(dòng)脈瘤瘤頸暴露困難等，結(jié)果動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)效果不如低級(jí)別者(0～Ⅲ級(jí))，病人預(yù)后相應(yīng)變差。腦血管痙攣常發(fā)生于Hunt-Hess 分級(jí)和Fisher分級(jí)較高分級(jí)病人，由于腦血管痙攣直接加重腦組織缺血，加大術(shù)后腦梗死概率，造成預(yù)后不良。研究發(fā)現(xiàn)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分低、Hunt-Hess分級(jí)高、Fisher分級(jí)高、血腫或者腦室積血均為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血的高危因素[14-15]。各因素之間相互作用影響預(yù)后。本研究多因素分析顯示腦血管痙攣與預(yù)后相關(guān)性不明顯，考慮與術(shù)后管理水平提高相關(guān)。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響(P=0.056)，但P值接近于0.05。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后手術(shù)時(shí)機(jī)的討論一直存在爭(zhēng)議，早期觀點(diǎn)認(rèn)為早期SAH刺激腦腫脹、術(shù)中動(dòng)脈瘤不穩(wěn)定易破裂等建議推遲手術(shù)，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可以改善aSAH預(yù)后[16]。梁華新等[17]大樣本研究發(fā)現(xiàn)，晚期手術(shù)(>10 d)預(yù)后優(yōu)于早期手術(shù)(<3 d)，但考慮等待期動(dòng)脈瘤可能再次破裂加重病情仍推薦早期手術(shù)，避免間期手術(shù)(3～10 d)。本研究中手術(shù)時(shí)機(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與樣本量不足有關(guān)。但對(duì)aSAH病人應(yīng)積極早期手術(shù)，在處理動(dòng)脈瘤的同時(shí)可以清除蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)積血，同時(shí)行終板造瘺，術(shù)畢尼莫同水沖洗術(shù)區(qū)等，對(duì)減輕腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生具有重要意義。在單因素分析中術(shù)后并發(fā)癥除肺部感染、顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂及腦水腫外，其他因素與預(yù)后相關(guān)(P<0.05)，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦梗死致肢體偏癱甚至死亡明顯影響預(yù)后，多因素回歸分析也證實(shí)術(shù)后腦梗死與預(yù)后相關(guān)，而水電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、腦水腫、肺部感染、腦積水與預(yù)后關(guān)系不明顯，分析可能與術(shù)后的治療及護(hù)理水平有關(guān)，術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)感染、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂等均可通過(guò)積極治療而治愈。因此，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥能顯著改善病人預(yù)后。

對(duì)于ACoAA破裂出血病人，在行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)越來(lái)越重視超早期(發(fā)病后24 h內(nèi))手術(shù)，有研究發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)可以有效改善ACoAA破裂出血病人預(yù)后[18]，國(guó)外學(xué)者研究也證實(shí)對(duì)于高分級(jí)aSAH病人，超早期和早期手術(shù)雖病死率高(30%)，但可明顯改善預(yù)后[7,20]。手術(shù)入路選擇較多，但仍推薦經(jīng)典翼點(diǎn)入路，可以充分磨除蝶骨嵴、額骨內(nèi)面、眶頂，以利于充分暴露顱底結(jié)構(gòu)、基底池、Ⅰ～Ⅳ間隙，解剖側(cè)裂，釋放腦脊液后腦組織充分松弛，一般不需要牽拉額葉，便于探查發(fā)現(xiàn)和夾閉動(dòng)脈瘤，同時(shí)有利于載瘤血管的近端臨時(shí)阻斷、成功夾閉動(dòng)脈瘤及對(duì)重要血管(下丘腦穿動(dòng)脈、回返動(dòng)脈等)的保護(hù)。若腦組織腫脹明顯，不利于解剖側(cè)裂，可先行穿刺腦室(額底上2.5 cm與側(cè)裂距額葉2.5 cm交點(diǎn))，一般釋放腦脊液后腦組織很快松弛，便于進(jìn)一步解剖手術(shù)。術(shù)中仔細(xì)操作，充分解剖各腦池、間隙，最大限度清除蛛網(wǎng)膜下隙積血，終板造瘺，術(shù)后尼莫同水沖洗蛛網(wǎng)膜下隙預(yù)防腦積水發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前再出血次數(shù)、Hunt-Hess 分級(jí)、Fisher分級(jí)和術(shù)后并發(fā)癥(腦梗死)是術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而病人性別、年齡、合并癥、動(dòng)脈瘤特征、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、術(shù)中是否切除直回對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。依據(jù)以上分析，臨床工作中對(duì)ACoAA破裂出血病人應(yīng)針對(duì)性選擇個(gè)體化治療方案，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可明顯改善病人預(yù)后。