馬 進，張 靜，李培英，羅永科，呂 品

心力衰竭是心臟病終末期死亡的首要原因。早期心力衰竭病人可采用藥物治療，晚期心力衰竭病人，由于心臟功能嚴重下降，心室收縮不同步，藥物治療效果不理想[1-2]。而心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是近年來發(fā)展起來的一項新技術，可改善心力衰竭病人左室收縮功能，逆轉或終止慢性心室重構，從而緩解病人的臨床癥狀，降低病死率，提高病人的生活質量[3]。相關臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRT可使重度心力衰竭病人的死亡率降低36%[4]。目前，CRT已廣泛應用于心力衰竭的治療，但仍有30%～50%的病人治療無效[5]。因此，亟須尋找一種能夠準確預測CRT

療效的方法。而實時三維超聲心動圖不僅能夠顯示室壁的全貌，還能對室壁多種形式運動產生的綜合效應做出評價，對心臟的不同步運動進行全面評價[6]。因此，本研究選取在我院就診的心力衰竭行CRT的病人48例，采用實時三維超聲心動圖評價CRT的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2018年5月在我院診斷為慢性心力衰竭且行CRT的病人48例，其中男28例，女20例；年齡52～73(62.4±4.7)歲；合并冠心病16例，失代償期高血壓性心臟病12例，擴張型心肌病20例；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅲ級16例，Ⅳ級32例；心電圖 QRS 時限為(160.0±20.1) ms。所有病人均成功植入三腔起搏器，其中30例位于側后靜脈，10例位于側靜脈，2例左室電極，4個電極位于右心房，2個位于右心室心尖部，所有病人均為雙室同時起搏。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準 ①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中失代償性心力衰竭的診斷標準[7]；②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級；③左室射血分數(shù)(LVEF)≤35%；④左室舒張末期內徑(LVEDD)≥60 mm；⑤使用抗心力衰竭藥物后病人的心功能分級仍在Ⅲ級或Ⅳ級；⑥竇性心律，且QRS 波≥120 ms；⑦病人知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重心瓣膜疾病的病人；②合并肝腎功能不全的病人；③3個月內有心肌梗死且行冠狀動脈搭橋或支架植入術的病人；④合并心房顫動的病人；⑤因超聲心動圖的圖像質量太差而無法準確分析的病人；⑥存在起搏禁忌證的病人。

1.4 方法 所有病人均于術前3 d及術后7 d進行實時三維超聲心動圖檢查，采用Philips EPIC 7C型超聲診斷儀檢測，配備X5-1探頭，頻率為1～5 MHz，內置Qlab7.0定量分析軟件，對所有圖像進行存儲以便脫機分析。檢查時囑病人取左側臥位，然后連接心電圖肢體導聯(lián)，用X5-1探頭在心尖四腔切面上獲取左室理想圖像后，開啟“Full Volume”鍵后可以在屏幕上顯示左右排列的兩幅互為正交的二維圖像，并盡量使得兩個圖像包容整個左心室，然后囑病人屏氣，之后心電圖自動觸發(fā)，采集動態(tài)三維圖像存儲，幀頻為(23±4)幀/s，之后啟動Qlab鍵應用3D Q ady軟件進行分析。以心尖兩腔心和四腔心切面為基礎，選擇收縮末期和舒張末期，標注5個左心室的心內膜取樣點，然后軟件會自動勾畫出心內膜的邊界，并進行心臟三維立體圖像的擬合，同時會自動顯示任一心肌節(jié)段和左心室整體的容積-時間曲線，從而可以獲得相關的參數(shù)，包括左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、LVEDD和LVEF。然后進入節(jié)段性程序，獲取16個心肌節(jié)段(6個基底段、6個中間段和4個心尖段)收縮達最小容積的最大差值和標準差，且為排除心率的影響，用心電圖R-R間期進行校正，最終以Tmvs16-sd/RR和Tmvs16-Dif/RR作為評價左室收縮同步性的參考指標。

1.5 觀察指標 ①對術前和術后的左心室功能指標進行分析，左心室功能指標包括LVESV、LVEDV、LVEDD和LVEF；②對術前和術后的左室同步化情況進行分析；③對術前和術后病人的心功能改善情況進行分析，心功能指標包括每搏量(SV)、心排血量(CO)和6 min步行距離。

2 結 果

2.1 病人術前、術后左心室功能指標比較 術后病人LVESV、LVEDV和LVEDD值均較術前降低，而LVEF較術前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1、圖1、圖2。

表1 病人術前、術后左心室功能指標比較(±s)

圖1 CRT治療前病人實時三維超聲心動圖結果(治療前起伏幅度小，曲線雜亂，左室各節(jié)段收縮不同步)

圖2 CRT治療后病人實時三維超聲心動圖結果(曲線起伏幅度增加，排列較治療前有序，左室收縮不同步性改善)

2.2 病人術前、術后左室同步化情況比較 術后病人的Tmvs16-sd/RR值和Tmvs16-Dif/RR值均較術前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 病人術前、術后左室同步化情況比較(±s)

2.3 病人術前、術后心功能改善情況比較 術后病人SV、CO和6 min步行距離均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 病人術前、術后心功能改善情況比較(±s)

3 討 論

CRT可有效改善心功能狀態(tài)，提高病人的生活質量，是一種治療慢性心力衰竭的有效方法[8]。近年來，CRT在臨床的使用越來越廣泛，但由于其僅適合于存在左室收縮不同步的心力衰竭病人，并不是所有病人均可取得預期效果，治療的有效率僅為50%～70%[9]。當前對CRT治療效果的評價主要有心電圖、CT、磁共振成像(MRI)及超聲等。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院主要使用心電圖QRS波的寬度對心臟再同步治療后的左室收縮功能進行評價，然而相關研究報道，QRS波的寬度與左室收縮不同步程度之間沒有較大相關性，因而不能簡單地用傳導阻滯來評價左室收縮功能[10]。而MRI測算左室容積準確性較高，但由于其具有檢測費用高、耗時長等缺點，使其在臨床使用中受到限制[11]。因此，尋找一種更加安全、高效、廉價的評價方法顯得十分重要。超聲是臨床常用的一種方便、快捷、簡單、安全的檢測手段，而超聲心動圖在評估心臟不同步性、治療效果方面具有重要的指導意義。實時三維超聲心動圖是一種新型的檢測技術，能夠評價左室整體機械不同步性，因此，本研究使用該技術對CRT治療心力衰竭的短期療效進行評價[12]。

本研究結果顯示，術后病人的LVESV、LVEDV、LVEDD、Tmvs16-sd/RR和Tmvs16-Dif/RR值均較術前降低，而LVEF較手術前升高，且術后病人的SV、CO和6 min步行距離均高于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明實時三維超聲心動圖能有效評價左室收縮功能和同步性。主要與以下幾方面的原因有關：①實時三維超聲心動圖可以全面評估左室的不同步情況，還能清晰立體地勾畫出左心室的內膜，從而能夠準確地檢測出不同步指數(shù)[13]。②實時三維超聲心動圖可以研究心肌的徑向、環(huán)向和縱向運動的綜合效應，可以反映心肌運動的豐富信息，從而能夠準確地對心室容積進行測量，且應用曲線離散度能夠對室內不同步情況進行合理評估。③實時三維超聲心動圖能夠實時地采集心臟的立體圖像，不需對心室腔做任何幾何假設，能夠更加簡便、快捷地計算出左室容積，從而準確反映CRT前后的左室容積變化，進而評價CRT的治療效果[14]。④實時三維超聲心動圖無角度依賴，且能同時顯示所有節(jié)段，較當前常用的組織多普勒技術的臨床價值更高。

綜上所述，CRT可有效改善心力衰竭病人的心功能，實時三維超聲心動圖能有效評價左室收縮功能和同步性，對CRT治療的短期療效評估提供有效的定量信息。