李建功，林凱旋

隨著現(xiàn)代化進程的加快、人們生活方式的改變與社會的老齡化，我國冠心病的發(fā)病率逐年上升，2018年我國冠心病病人已達1 100萬人[1]。急性心肌梗死(AMI)是一種臨床常見的急重癥，通常是指持續(xù)的嚴重心肌缺血所致的部分心肌急性壞死[2]。急性心肌梗死引起的心律失常和心房顫動是病人死亡的主要原因[2]，對我國居民的身心健康造成威脅。目前，經(jīng)冠狀動脈介入(PCI)是治療急性心肌梗死應用最廣的治療方法[3-4]。但是在PCI治療后仍有部分病人出現(xiàn)血流減慢、無法有效恢復血流灌注的無復流現(xiàn)象(NRP)，發(fā)生率高達30%，這不僅對病人的預后不利，而且會加重心臟功能的損傷[5-6]。

在中醫(yī)學中，急性心肌梗死介入術后無復流的原因為痰瘀阻絡、心絡受損，進而使整體臟腑氣血運行不暢，故活血化瘀祛痰為其首要療法[7]。多項研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀祛痰類中藥能夠通過多方面的調控達到抑制動脈粥樣硬化進程、縮小心肌梗死面積、預防缺血再灌注損傷與改善心功能的效果[8-10]。黃蛭口服液是由水蛭、大黃和牛蒡子配伍而成，具有活血化瘀、化痰散結的功效，可改善急性心肌梗死PCI治療的預后效果[11]。本研究觀察黃蛭口服液對急性心肌梗死PCI術后心肌血流灌注及心功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月中山市中醫(yī)院收治的行急診PCI術的急性心肌梗死病人100例作為研究對象，符合我國《急性心肌梗死診斷和治療指南》中診斷標準[12]，其中男62例，女38例。隨機分為治療組和對照組，每組50例。

1.2 治療方法 兩組病人在急診PCI術前均口服腸溶阿司匹林 300 mg、替格瑞洛180 mg(如有禁忌改為氯吡格雷300 mg)及他汀類藥物。治療組在此基礎上加用黃蛭口服液，PCI 術前30 min給予黃蛭口服液30 mL口服。所有病人均用常規(guī)方法完成冠狀動脈造影與急診PCI手術。術后治療組連續(xù)30 d每日口服黃蛭口服液10 mL，同時加用他汀類調脂藥物；合并高血壓(和)或糖尿病的病人均按照常規(guī)療法加用降壓藥和(或)降糖藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級和TIMI心肌灌注分級(TMPG)3級 在PCI術前及術后均采用Gibson等[13]闡述的方法對TIMI血流分級、TMPG分級進行評估，比較兩組病人術前與術后TIMI血流分級和TMPG3級的情況。

1.3.2 ST段回落率(STR) 在PCI術后90 min進行全導聯(lián)心電圖檢查，并計算STR，若STR≥50%則認為有效。比較兩組病人術后STR≥50%的情況。

1.3.3 室壁運動積分指數(shù)(WMSI)和左心室射血分數(shù)(LVEF) 在PCI術前及術后1周時采用 PHILIPSHD15彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭)檢測WMSI和LVEF。比較兩組術前與術后1周WMSI與LVEF。

1.3.4 PCI術中無復流現(xiàn)象發(fā)生率 無復流現(xiàn)象的診斷標準：在無夾層、痙攣或血栓栓塞等機械性梗阻情況下，PCI術后梗死相關血管(IRA)前向血流 TIMI 血流分級≤2級[14-16]。比較兩組術中無復流現(xiàn)象發(fā)生率。

1.3.5 術后30 d內主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率 記錄術后30 d內MACE發(fā)生情況，包括：心源性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、心絞痛、靶血管再次血運重建(TVR)。比較兩組病人術后30 d內的MACE發(fā)生率。

2 結 果

2.1 兩組病人基礎資料比較 兩組病人性別、年齡、吸煙史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、梗死相關血管比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基礎資料比較

2.2 兩組PCI術前后TIMI血流分級、TMPG3級及STR≥50%情況比較 兩組術前TIMI血流分級和TMPG3級占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術后TIMI血流分級、TMPG3級占比、STR≥50%占比比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人PCI術前后TIMI血流分級、TMPG3級及STR≥50%情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組WMSI、LVEF比較 兩組術前WMSI、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后WMSI、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組WMSI、LVEF比較(±s)

2.4 兩組病人30 d內MACE發(fā)生率比較 治療組MACE發(fā)生率為24.0%(12/50)，對照組MACE發(fā)生率為38.0%(19/50)，治療組MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人30 d內 MACE發(fā)生情況 單位：例

2.5 兩組病人無復流發(fā)生率比較 治療組術中發(fā)生無復流5例(10.0%)，對照組術中發(fā)生無復流8例(16.0%)，兩組無復流發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

急性心肌梗死為心內科常見的急危重癥，主要是由冠狀動脈內斑塊破裂、裂隙或夾層使局部血栓阻塞于冠狀動脈內導致的急性心肌缺血，病人通常有動脈粥樣硬化病史，高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸、肥胖、吸煙等是引起急性心肌梗死的危險因素[17]。急性心肌梗死死亡率高，可導致急性心力衰竭，甚至心源性休克，預后較差[18]。目前，PCI是治療急性心肌梗死的首選方法，急診PCI術能迅速開放梗死冠狀動脈，恢復心肌供血，進而促進心臟功能的恢復，降低死亡率和改善預后，在對急性心肌梗死的治療中應用最為廣泛[16，19]。但PCI術后病人心肌無復流現(xiàn)象的發(fā)生率高達30%以上。無復流現(xiàn)象可加重急性心肌梗死病人心肌缺血情況、擴大梗死范圍、損害心功能[20]，使病人心律失常、心力衰竭、不良心血管事件發(fā)生率明顯提高[21]，導致病人圍術期心肌梗死復發(fā)率與住院后的死亡率增加5～10倍，遠期預后較差[22-23]。研究表明，無復流現(xiàn)象的主要機制為微循環(huán)血管機械栓塞、內皮細胞損傷、微循環(huán)病變、再灌注損傷與外源性凝血途徑等，目前無復流現(xiàn)象的西醫(yī)療法包括藥物治療和非藥物治療，藥物治療主要包括腺苷、尼可地爾、鈣通道阻滯劑等血管擴張劑與GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑(替羅非班)。血管擴張劑可以通過抗血小板激活、降低炎癥反應、抑制氧自由基生成等方式減少血栓形成，達到舒張血管、提高心肌血液灌注量、縮小梗死面積的效果。非藥物治療包括遠端保護裝置、血栓抽吸、直接PCI術、缺血預適應等，但其有效性仍存在爭議[16，24]。在西醫(yī)治療方法中，替羅非班與血栓抽吸的結合療法是最受推薦的降低無復流現(xiàn)象發(fā)生率的有效治療方法[25]。

急性心肌梗死屬于中醫(yī)學 “心痹”“厥心痛”“胸痹”“真心痛”等范疇。早在《素問·臟氣法時論》中便將“心病”的臨床表現(xiàn)闡述為“胸中痛，脅支滿，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”，而從宋代開始，治療胸痹心痛所應用的主要療法便為活血化瘀法[17]。對于無復流現(xiàn)象中醫(yī)多從絡病理論進行認識，絡脈再通后痰瘀之邪未能盡除，沿脈絡走勢下行，阻滯于下一級絡脈，導致氣血運行不暢，發(fā)生無復流現(xiàn)象，臟氣虧損是其內在基礎，痰濁、瘀血是其主要病理產(chǎn)物[26]。黃蛭口服液是由《傷寒論》中的抵當湯加減而來，保留水蛭和大黃，減去虻蟲、桃仁，加上牛蒡子，取其疏通之性，使水蛭、大黃和牛蒡子3味藥共奏祛瘀化痰之功效[11]。在黃蛭口服液中水蛭為主藥，根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》所載，其有“逐惡血、瘀血”的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，水蛭的抗凝血作用極強，原因在于其體內有極強的凝血酶抑制劑，可以阻止凝血酶和血小板的結合，同時水蛭還能有效減少血小板聚集，并有降低膽固醇的作用。大黃可以抑制人體對脂肪的吸收，降低膽固醇，而牛蒡子有降低血小板黏附能力的作用[27]。三藥并用，可以抑制病人新血栓的形成，改善微循環(huán)栓塞與心肌缺血的情況，達到降低無復流現(xiàn)象發(fā)生率的效果。安輝等[11]研究表明，黃蛭口服液可以降低再灌注心律失常發(fā)生率，減少氧自由基損傷，降低因缺血再灌注損傷引發(fā)的無復流現(xiàn)象發(fā)生率。

本研究結果顯示，兩組術后TIMI 血流分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組TMPG 3級占比及 STR≥50%占比高于對照組(P<0.05)，治療組MACE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，治療組無復流現(xiàn)象發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關。因此，提示PCI術前后使用黃蛭口服液治療可改善病人TIMI 血流分級及心功能，降低術后無復流現(xiàn)象發(fā)生率。