于長生，宮麗鴻，趙殿臣

高血壓是常見的心血管系統(tǒng)疾病之一，其病程較長，受多種因素影響。高血壓的發(fā)病機制復(fù)雜多樣，其中體液因子的調(diào)節(jié)是其發(fā)生的重要機制之一。Apelin是由77個氨基酸構(gòu)成的多肽，其受體為血管緊張素樣G蛋白偶聯(lián)受體(APJ)[1]。近年來的研究表明Apelin/APJ能起到擴張血管、降低血壓、保護心肌等重要的生理作用[2]。Apelin主要通過旁分泌作用于血管平滑肌細(xì)胞，在內(nèi)皮細(xì)胞正常時能舒張血管，在內(nèi)皮受損時能促進(jìn)血管收縮，進(jìn)而調(diào)節(jié)血管張力[3]。有研究表明靜脈注射Apelin可降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓[4-5]。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)血漿Apelin水平與血壓呈負(fù)相關(guān)[6]。增強型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一種無創(chuàng)性的體外循環(huán)輔助裝置。有研究顯示，EECP可增加腦組織及心肌的血液循環(huán)和灌注壓，有效改善血管內(nèi)皮功能[7]。EECP通過機械的方式，使主動脈舒張期血壓增高及收縮期血壓下降，從而輔助心臟改善血液循環(huán)，增加心、腦、腎等臟器的血流灌注[8]。高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，病機較為復(fù)雜，其證型以痰瘀互結(jié)居多。本研究采用西藥結(jié)合自擬“平肝息風(fēng)、祛痰化瘀”中藥湯劑并聯(lián)合EECP治療高血壓，觀察其臨床療效及其對血清Apelin的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國高血壓防治指南》(2010)中高血壓的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合痰瘀互結(jié)證的高血壓病人[10]；高血壓分級1～2級；年齡40～70歲；簽署知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《心血管疾病康復(fù)處方——增強型體外反搏應(yīng)用國際專家共識》(2014)[11]。痰瘀互結(jié)證以外的其他中醫(yī)證型；高血壓分級2級以上；合并有嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重心律失常、肺栓塞或中度以上肺源性心臟病、肢體有感染灶或靜脈炎或下肢有靜脈血栓形成、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎及造血系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、出血性疾病、胃潰瘍及有出血傾向等預(yù)計不能完成試驗者；精神病病人；妊娠或哺乳期婦女；合并急慢性感染者；拒絕或不能簽署知情同意書者；對中藥過敏者；不能耐受體外反搏治療者。

1.4 一般資料 選取2015年2月—2016年2月我院心內(nèi)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓病人160例。隨機分為EECP組和對照組，每組80例。對照組80例，男42例，女38例，年齡40～68(53.21±12.34)歲；EECP組80例，男39例，女41例，年齡41～70(53.42±13.21)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.5 治療方法 兩組均采用自擬“平肝息風(fēng)、祛痰化瘀”中藥湯劑(由遼寧醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心提供，由天麻、鉤藤、牛膝、半夏、白術(shù)、龍骨、牡蠣、川芎、杜仲組成，水煎服，每日1劑，早晚各100 mL)加常規(guī)西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療[9]。常規(guī)西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療主要包括鈣離子拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑等。EECP組加用EECP治療，每次60 min，每日1次。兩組療程均為1個月。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組降壓療效、中醫(yī)證候療效，觀察兩組治療前后血清Apelin變化。安全性指標(biāo)：觀察兩組治療前后肝腎功能、血脂、血尿便常規(guī)變化；觀察兩組治療過程中由EECP誘發(fā)的腦出血、心律失常、心力衰竭、皮膚磨損等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]擬定。

1.7.1 降壓療效 顯效：舒張壓下降10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，且達(dá)到正常范圍；舒張壓雖未降至正常范圍，但下降≥20 mmHg。至少具備其中1項。有效：舒張壓下降未達(dá)10 mmHg，但已達(dá)正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達(dá)到正常范圍；收縮壓較治療前下降30 mmHg以上。至少具備其中1項。無效：治療后未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.7.2 中醫(yī)證候療效 顯效：治療后中醫(yī)證候明顯好轉(zhuǎn)，或治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)證候均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分較治療前減少50%～<70%；無效：治療后中醫(yī)證候無明顯改善，中醫(yī)證候積分較治療前減少<50%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布并且方差齊的計量資料采用t檢驗，不滿足正態(tài)分布的計量資料或等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組降壓療效比較(見表1)

表1 兩組降壓療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較(見表2)

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位：例(%)

2.3 兩組治療前后Apelin水平比較 治療后，兩組血清Apelin水平均較治療前升高(P<0.05)；EECP組Apelin水平高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組Apelin水平比較(±s) 單位：pg/L

2.4 安全性 兩組治療后肝腎功能、血脂及血、尿、便常規(guī)均無明顯異常，在治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討 論

Apelin是近年來發(fā)現(xiàn)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的新元素，其與血管緊張素Ⅱ結(jié)構(gòu)相近，兩者同為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2的作用底物[2]。Apelin作為一個血管活性多肽，可舒張內(nèi)皮完整的血管，降低血壓，可激活內(nèi)皮一氧化氮合酶磷酸化，促進(jìn)一氧化氮釋放，提高平滑肌環(huán)磷鳥苷水平，從而發(fā)揮舒張血管作用[12]；Apelin還可在門靜脈內(nèi)皮細(xì)胞完整時更好地發(fā)揮拮抗血管緊張素Ⅱ的收縮作用。有研究顯示，Apelin只有在內(nèi)皮完整時與內(nèi)皮上的APJ結(jié)合，表現(xiàn)為舒張血管的作用[13]。

《2017美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和管理指南》在美國心臟協(xié)會(AHA)科學(xué)年會上正式發(fā)布，其內(nèi)容更新主要包括：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為血壓≥130/80 mmHg；收縮壓在120～129 mmHg，舒張壓<80 mmHg為血壓升高；藥物控制血壓目標(biāo)為<130/80 mmHg，并明確指出降低血壓可使心腦血管疾病獲益[14]。由此可見，對血壓嚴(yán)格控制的重要性。隨著對中醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，目前中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓已在臨床廣泛應(yīng)用，取得了較好的臨床效果[15]。

高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，眩暈的病因病機繁雜，古籍有云：“無痰不作?！?，“瘀血停滯， 神迷眩暈”，認(rèn)為痰濕、血瘀為眩暈的主要病因。宮麗鴻教授認(rèn)為，眩暈病因多與情志不遂、飲食不當(dāng)、過勞或過逸相關(guān)，以本虛標(biāo)實為病機，肝腎虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，其病機關(guān)鍵為風(fēng)、痰、瘀。痰濁內(nèi)阻，血行不暢，血瘀內(nèi)生，日久化熱，煉液為痰，痰瘀互結(jié)，挾肝風(fēng)上擾清竅，發(fā)為眩暈，故基于其風(fēng)痰理論自擬中藥湯劑，方中法半夏、白術(shù)燥濕化痰；天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣清熱平肝息風(fēng)；牛膝、川芎活血化瘀、引血下行；杜仲補益肝腎。全方共奏平肝息風(fēng)、祛痰化瘀之效。

有研究表明EECP可明顯降低血壓[16]。EECP可升高主動脈舒張壓，進(jìn)而影響頸動脈竇壓力感受器，抑制交感神經(jīng)，刺激迷走神經(jīng)，降低血壓；可促進(jìn)前列環(huán)素釋放，從而擴張血管、降低血壓；可促進(jìn)冠狀動脈及其他臟器的側(cè)支循環(huán)開放，使管腔增大，減小外周阻力，降低血壓；EECP可減輕心臟后負(fù)荷，增加心排血量，增加腎動脈血流，從而減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)升壓物質(zhì)的釋放，降低血壓；可擠壓下肢靜脈，增加回心血量，增加心鈉素的分泌及釋放，發(fā)揮其降低血壓的作用[17]。除此之外，EECP還可增加脈動切應(yīng)力，促使血管內(nèi)皮釋放一氧化氮及前列環(huán)素，促使血管平滑肌松弛[18]。

本研究結(jié)果顯示，EECP組降壓療效總有效率高于對照組；治療后兩組病人血清中Apelin水平均較治療前升高，且EECP組血清Apelin水平高于較對照組。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療方案聯(lián)合EECP治療能有效降低血壓，升高血清Apelin水平，從而擴張血管可能是其療效機制之一。