聶永昌　王家青　花硯　卞景龍

[摘要] 醫(yī)療機構(gòu)的暴力行為是醫(yī)學界面臨的發(fā)展問題。尤其在基層地區(qū)受經(jīng)濟水平、教育水平等因素影響，層現(xiàn)出增長趨勢，對醫(yī)務人員及社會產(chǎn)生不良影響。該文結(jié)合當前基層醫(yī)院暴力行為的表現(xiàn)形式，從社會、醫(yī)方、患方3方面進行原因剖析，提出了進一步完善法律法規(guī)細則、加大基層醫(yī)院的社會化投入、加強健康通識化教育、提高醫(yī)護人員的繼續(xù)教育及建立醫(yī)療風險機制的防范對策。降低發(fā)生基層醫(yī)院暴力行為風險，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)院;暴力行為;對策;防范;醫(yī)患關(guān)系

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）05（b）-0190-03

Analysis and Countermeasures of Violence in Primary Hospitals

NIE Yong-chang， WANG Jia-qing， HUA Yan， BIAN Jing-long

Department of Medical Affairs， Yingshang County People's Hospital， Yingshang， Anhui Province， 236200 China

[Abstract] Violence in medical institutions is a development issue facing the medical community. Especially in the grassroots areas， affected by factors such as economic level and education level， there is a growing trend at the grassroots level， which has adverse effects on medical staff and society. Based on the manifestation of violence in grass-roots hospitals in the new situation， this article analyzes the causes from three aspects： society， doctors and patients， improving the continuing education of medical staff and preventive measures to establish a medical risk mechanism. Reduce the risk of violence in primary hospitals and build a harmonious doctor-patient relationship.

[Key words] Primary hospital; Violence; Countermeasures; Prevention; The doctor-patient relationship

近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷深化改革，進一步提高醫(yī)療服務水平行動，逐步提升患者的就醫(yī)獲得感。但是，醫(yī)患雙方矛盾日趨嚴重[1]，醫(yī)療場所暴力行為屢禁不止，這兩年來，從中南大學湘雅三醫(yī)院老年心內(nèi)科副主任醫(yī)師江鳳林被打事件到甘肅省人民醫(yī)院肛腸科馮麗莉被殺事件，暴力傷醫(yī)事件已經(jīng)嚴重影響了正常的醫(yī)療活動，惡化了醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。把醫(yī)療行業(yè)推向了一個風險性較高的職業(yè)，讓醫(yī)務人員無法正常進行正常的醫(yī)療活動，醫(yī)患雙方處于不信任關(guān)系，甚至造成了當今學生不愿意或逃離醫(yī)療行業(yè)，甚至降低了醫(yī)療服務質(zhì)量。特別在基層地區(qū)受經(jīng)濟水平、教育水平以及社會化因素等原因下，醫(yī)療場所暴醫(yī)傷醫(yī)行為愈演愈烈，降低對政府、社會及醫(yī)患雙方的信任感，阻礙了國家分級診療的發(fā)展規(guī)劃，成為當前基層醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境的面對問題。

1? 暴力行為的概念及形式

美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所（NIOSH）將“工作場所暴力”定義為“暴力行為（包括人身攻擊和攻擊威脅）朝向正在工作或值班的人員”[2]，我國學者將“醫(yī)療場所暴力行為”定義為醫(yī)療機構(gòu)工作人員或其他人員在醫(yī)療工作場所受到侮辱、威脅或人身攻擊等，致其安全、幸福和健康受到不利影響的行為[3]，澳大利亞學者將“醫(yī)療場所暴力行為”定義為“在危險因素影響下，對醫(yī)務人員進行的以身體和言語攻擊為主的使醫(yī)務人員生理或心理受到損害的事件”[4]?；鶎俞t(yī)院的暴力行為主要表現(xiàn)為以下4種形式：①謾罵、威脅情況等心理暴力;②人身攻擊;③拘禁或人身限制;④性騷擾或性襲擊。在基層醫(yī)院謾罵、威脅最為普遍，人身攻擊也比較常見，并逐年在增加趨勢[5]。

2? 暴力行為形成的主要原因

2.1? 社會因素

2.1.1 財政投入不足，醫(yī)療資源分布不均衡? 我國是世界的擁有14億人口的大國，已經(jīng)邁入老齡化社會，人們加快了社會生活節(jié)奏及生活水平的提高，人民就醫(yī)的需求已經(jīng)超過當前國家醫(yī)療服務的承受能力，面臨著醫(yī)療資源不足的現(xiàn)象，當前醫(yī)療主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化成人民日益增長的健康需要和發(fā)展不平衡緊張的醫(yī)療資源的矛盾。長期形成了“排隊幾小時、看病幾分鐘”的局面。造成了醫(yī)患雙方不能對病情進行全面深入溝通，容易為醫(yī)療場所暴力行為埋下隱患。在基層醫(yī)院同時面臨著，政府財政投入不足，基層醫(yī)院無力承擔大型設備及建設布局的投入，無法滿足就醫(yī)需求，容易使患者對醫(yī)生診治水平產(chǎn)生巨大的懷疑。

2.1.2 法律規(guī)范不健全，醫(yī)療環(huán)境得不到保障? 我國的醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)取得了前所未有的變化，全國人民的平均壽命由35周歲提高至77周歲，但是，保護和救濟醫(yī)護人員的法律保障卻得不到改善。自2012年以來，多部門聯(lián)合出臺相關(guān)的法規(guī)，但醫(yī)療場所的暴力行為法律依據(jù)不明確，處罰力度較輕，讓醫(yī)療場所暴力行為得不到懲罰[6]。造成了診療的正常秩序及醫(yī)護人員的合法權(quán)益得不到保障。近兩年發(fā)生的幾起發(fā)人深省的暴力傷醫(yī)案，典型地反射出在對醫(yī)療場所暴力傷醫(yī)事件的法律規(guī)范存在明顯的滯后與欠缺的現(xiàn)象。

2.1.3 安全設施不完備，安全保障得不到滿足? 安全的醫(yī)療環(huán)境是保證醫(yī)療行為的正常運轉(zhuǎn)的必要條件。在基層醫(yī)院，幾乎沒有單位配置警衛(wèi)室，無法滿足暴力行為的干預與制止。經(jīng)常面臨著暴力行為的發(fā)生后，安保人員不能及時到場制止暴力行為的發(fā)生與進展，往往到場時候暴力行為已經(jīng)發(fā)生，不能將暴力行為降低在最小危害程度下。

2.1.4 宣傳內(nèi)容不具實，產(chǎn)生錯誤的引導導向? 由于人們對醫(yī)學的歪曲理解和絕對化信任，往往產(chǎn)生了很大的期望值，認為醫(yī)學是治愈疾病和阻礙死亡的萬能藥，如果期望值沒有達到預期效果，主觀上認為是醫(yī)生沒有盡到職責，認為醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風有問題[7]。當然，也存在少數(shù)醫(yī)生在社會的影響下醫(yī)德、誠信缺失，為個人一己欲望，存在著不良的醫(yī)療行為。部分媒體或者患者及家屬為了博得大家的吸引點，夸浮事態(tài)的嚴重性，甚至無中生有、扭曲事實，給公眾造成了“現(xiàn)代醫(yī)生不可信”“黑心醫(yī)生唯利是圖”的概念，為醫(yī)療場所的暴力行為播下種子。

2.2? 醫(yī)方因素

2.2.1 職業(yè)倦怠感? 目前，我國擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師800萬，護士400萬，遠低于國家的醫(yī)護比。特別在縣級醫(yī)院這種個體長時間、持續(xù)性機械性工作，每天面臨著同一個問題或者常識重復幾十遍，同時還有處理各種的醫(yī)療投訴與糾紛，長此以往，逐步形成了職業(yè)倦怠感，工作熱情下降、醫(yī)患溝通不恰、醫(yī)療服務質(zhì)量下降，降低了醫(yī)患雙方的信托關(guān)系，加劇醫(yī)患雙方的矛盾。

2.2.2 醫(yī)患溝通技巧不足? 在現(xiàn)今的醫(yī)療活動中，醫(yī)療活動往往醫(yī)生占主導地位，患者被動聽從的地位，在醫(yī)療過程中，長期形成醫(yī)生只關(guān)注診療過程，而忽視了患者由疾病產(chǎn)生的焦慮與仿偟。隨著，現(xiàn)代人員逐步度診療活動外的診療體驗、心理疏導的關(guān)注，患者在滿足疾病的臨床診療同時，也更希望醫(yī)生對患者的心理疏導與專業(yè)指導與溝通，化醫(yī)學知識的專業(yè)性為通俗性、可見性。目前，大多數(shù)醫(yī)護人員只是履行著治療者的角色，很少對患者進行思想溝通，給予情感溫暖[1]。

2.2.3 醫(yī)療技術(shù)水平有待提高? 基層醫(yī)院作為常見病、多發(fā)病的診治單位，負責協(xié)助疑難危重患者的緊急救治及轉(zhuǎn)診工作。在基層醫(yī)院的發(fā)展過程中，基層地區(qū)經(jīng)濟收入低、交通不方便等環(huán)境因素，造成優(yōu)秀的醫(yī)療資源爭相到上級醫(yī)院去[8]，優(yōu)秀的醫(yī)師不愿意到基層來，沒有人力資本，沒法帶動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，長期循環(huán)，造成基層醫(yī)院的服務弱化，人民群眾就醫(yī)的折還率高，埋下暴力行為的隱患?；鶎俞t(yī)院的救治能力有限，無法解決患者的看病問題，容易發(fā)生漏診、誤診現(xiàn)象，一旦到上級醫(yī)院去確診，容易導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.2.4 安全保障及意識不明確? 就醫(yī)體驗目前已成為患者就醫(yī)以外的最大關(guān)注點，但本質(zhì)的診療行為滿足時，就醫(yī)體驗不好，也容易導致到診療過程中的不悅。在醫(yī)院的發(fā)展中，堅持以診療活動為核心，往往忽視了診療活動以外的關(guān)注點，缺乏醫(yī)院安全保障隊伍，僅僅配備部分保安人員，負責維護醫(yī)院的環(huán)境安全工作、物質(zhì)安全，缺乏專業(yè)的醫(yī)療安全保障設備和干預、預警機制。醫(yī)療活動外的后勤服務定位應為服務行業(yè)，將后勤保障活動實行標準化服務，輔助醫(yī)療照護行為，降低暴力行為的發(fā)生概率。

2.2.5 醫(yī)療糾紛的應對方式不當? 在當今的中國醫(yī)療環(huán)境下，一些醫(yī)療機構(gòu)為了一時安穩(wěn)，不想也不敢暴露醫(yī)療糾紛現(xiàn)象，實行躲而避之。教育醫(yī)護人員養(yǎng)成“打不還手、罵不還口”的態(tài)度，這無形中扭曲了醫(yī)患關(guān)系，助長不良之風，為醫(yī)療場所暴力行為埋下火種。同時，面對醫(yī)療糾紛現(xiàn)象，寧愿選擇息事寧人，不論誰對誰錯，選擇用一定的金錢買“和諧”，逐步形成了醫(yī)患關(guān)系不正常的惡性循環(huán)。

2.3? 患方因素

2.3.1 醫(yī)學知識缺乏? 由于醫(yī)學知識的專業(yè)性強、深度高、涉及內(nèi)容較廣，人民對疾病的認識不足，又對疾病的診療效果期望值很高，這種尷尬的對立，很容易導致對醫(yī)護人員的診療行為不理解。尤其是基層地區(qū)，教育水平較低，缺乏醫(yī)療風險的認識，形成矛盾的轉(zhuǎn)移，歸咎于醫(yī)護人員的診療不規(guī)范等，導致未達到自己的預期值。

2.3.2 精神健康意識差? 在基層醫(yī)院暴力行為的發(fā)生，主要表現(xiàn)在精神疾病、醉酒、吸毒、地方霸力，這些人，容易在治療效果或就醫(yī)體驗未達到自己的期望值，產(chǎn)生了對醫(yī)護人員的不滿，容易選擇“醫(yī)暴”的形式發(fā)泄內(nèi)心的不悅。特別是每逢節(jié)假日，因意外事件的發(fā)生，在就醫(yī)過程中，容易不能控制自己的情緒，往往采取粗暴的方式解決問題。

2.3.3 維權(quán)方式不當? 隨著“依法治國”“健康中國戰(zhàn)略”穩(wěn)步推進，人民群眾對健康意識不斷提升，法律意識逐步增強。越來越多的人想用法律的武器維護權(quán)益。但是在基層地區(qū)，人民有維權(quán)意識，但對于如何用好法律法規(guī)維護自己的權(quán)益。往往只知其形、不知其理，容易采取一些錯誤的方式進行“保護”自己，把“維權(quán)”演變成“侵權(quán)”事件的發(fā)生。

3? 應對暴力行為的主要對策

3.1? 進一步完善法律法規(guī)，保障安全的醫(yī)療環(huán)境

自2012年下發(fā)《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》以來，幾乎每年多部門單獨或聯(lián)合下發(fā)專項的文件，為進一步維護醫(yī)療安全環(huán)境，但收獲甚微，醫(yī)療暴力仍未得到遏制[9]。在依法治國的時代背景下，一要進一步完善法律規(guī)范，體現(xiàn)法律法律的約束力，具體行為給予明確的界定，提高人們對法律法規(guī)的遵守意識，對惡劣的行為追究其法律責任;二要加強多部門的工作配合，創(chuàng)造安全的診療環(huán)境，保障和諧的就醫(yī)過程，實施醫(yī)療暴力零容忍聯(lián)動策略;三要加大醫(yī)療安全投入，配置安全保障設備、增加公安警察的日常巡邏，在醫(yī)院設置常駐警衛(wèi)室，事前預防和事后及時制止醫(yī)院暴力行為的發(fā)生與惡化，降低危險人員對醫(yī)療場所安全的威脅，營造一份安全、和諧的醫(yī)療環(huán)境。

3.2? 加大基礎醫(yī)院社會化投入，提升基礎醫(yī)院的診療范圍

在精準治療、個性化治療的社會環(huán)境下，醫(yī)療儀器的配置是醫(yī)療診治的利劍，沒有完善的檢查檢驗系統(tǒng)無法滿足疾病的診斷與鑒別診斷，以及醫(yī)療技術(shù)開展的限制性，很容易造成漏診或者是誤診。基層醫(yī)院的儀器購置的能力有限，滿足不了醫(yī)療服務能力。因此，加大基礎醫(yī)院的醫(yī)療設備的投入，間接提高基層醫(yī)院的診療范圍及診段能力，有助于擴大診療范圍，獲得當?shù)厝罕姷恼J同感。

3.3? 加強通識化教育，提高群眾的健康意識

“共建共享、全民健康”，是建設健康中國的戰(zhàn)略主題。加強人們的健康教育與健康促進的意識，提高人們的公眾的健康素養(yǎng)，建立健康教育推進機制。營造一份尊重健康、珍愛的生命的良好氣氛。使得人民群眾了解健康知識，掌握基本的醫(yī)學常識，降低了醫(yī)患雙方的信息不對稱，增強對醫(yī)務人員的專業(yè)認同感及情感認可性。

3.4? 加強醫(yī)務人員的繼續(xù)教育學習，提高醫(yī)療救治能力

醫(yī)學是一個不斷更新的一門學科，新的指南與診療規(guī)范更新較快。加強對人力資源的建設投入，倡導繼續(xù)教育學習氣氛，積極到上級醫(yī)院進修學習或者遠程學習，擴大診療視野，更新診療知識，提高專業(yè)技術(shù)技能。避免經(jīng)驗治療、感覺治療的模式，用標準化的治療手段，疾病的路徑化，全面提升診療能力。

3.5? 建立醫(yī)療風險機制，預防暴力行為的發(fā)生

加強對相關(guān)人員進行專項培訓，注重醫(yī)療風險的三級預防戰(zhàn)略。加大醫(yī)護人員醫(yī)患溝通技能、緩解工作疲勞培訓，提高患者對醫(yī)生的專業(yè)認同技醫(yī)生對患者的情感支持，降低暴力行為發(fā)生的風險[10];加大內(nèi)保部門醫(yī)療風險防范意識，配備齊全的防范工具，定期培訓、定期演練，全面提高醫(yī)療風險防范能力;提高多門部配合，針對醫(yī)療場所發(fā)生的暴力行為，立即啟動應急預案，針對暴力行為及時制止，積極應對風險輿論，全面規(guī)范處理，降低暴力行為的發(fā)生，提高醫(yī)務風險抗壓能力，促進和諧的醫(yī)患關(guān)系，降低暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。

基層醫(yī)院的暴力行為的發(fā)生不僅涉及到基層的經(jīng)濟水平、教育程度和地區(qū)文化有關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)的暴力行為愈演愈烈，得不到有效遏制。涉及的原因是多方面、多層次的。預防基層醫(yī)院暴力行為的發(fā)生，需要政府、社會、機構(gòu)等多部門的聯(lián)合配合，從事前、事中、事后的處置密不可分。

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（收稿日期：2020-02-13）

[作者簡介] 聶永昌（1994-），男，安徽阜陽人，本科，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

[通訊作者] 王家青（1983-），男，安徽阜陽人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)務管理，E-mail：1534640275@qq.com