龐堅信 黃沛鈺 王冬女 黃善強(qiáng) 劉素芝

[摘要] 目的 比較不同運(yùn)動障礙亞型帕金森病患者的臨床特征，提高對帕金森病運(yùn)動障礙的認(rèn)識。 方法 收集帕金森病患者76例，據(jù)統(tǒng)一帕金森病評估量表（UPDRS）評分分為震顫為主型PD（TD-PD）組19例、姿勢異常步態(tài)障礙為主型PD（PIGD-PD）組47例和不確定型PD組10例，記錄所有PD患者年齡、性別、受教育程度、病程、起病年齡、起病部位、UPDRS評分、改良Hoehn-Yahr分期評分、簡易精神狀態(tài)監(jiān)測量表（MMSE）評分、蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）評分、老年抑郁量表（GDS-15）評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、生活質(zhì)量量表（PDQ-8）評分、Berg平衡量表（BBS）評分、凍結(jié)步態(tài)量表（NFOG-Q）評分、便秘臨床評分量表（CCS）評分和便秘生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）評分，統(tǒng)計分析TD-PD組和PIGD-PD組臨床特征的差異。 結(jié)果 性別構(gòu)成在兩組之間存在顯著性差異（P<0.05），TD-PD組男性較多，而PIGD-PD組女性較多。兩組患者UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、改良Hoehn-Yahr分期、GDS-15、HAMA、HAMD、BBS、NFOG-Q、PAC-QOL評分均存在顯著性差異（P<0.05）。 結(jié)論 帕金森病不同運(yùn)動障礙亞型之間存在明顯的異質(zhì)性，提高對運(yùn)動障礙亞型的認(rèn)識利于分組診治。

[關(guān)鍵詞] 帕金森病;震顫;姿勢異常步態(tài)障礙;運(yùn)動障礙亞型;臨床特征

[中圖分類號] R742.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0017-04

Comparison of clinical characteristics of Parkinson's disease with different dyskinesia subtypes

PANG Jianxin1? ?HUANG Peiyu2? ?WANG Dongnv1? ?HUANG Shanqiang1? ?LIU Suzhi1

1.Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China; 2.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou? ?310009， China

[Abstract] Objective To compare the clinical characteristics of patients with different dyskinesia subtypes of Parkinson's disease and improve their understanding of Parkinson's disease with dyskinesia. Methods A total of 76 patients with Parkinson's disease were collected and divided into tremor dominant PD （TD-PD） group （n=19）， posture instability and gait disorder（PIGD-PD）group （n=47） and uncertain PD group （n=10）， according to the unified Parkinson's disease rate scale （UPDRS） score. All PD patients' age， gender， education level， course of disease， age of onset， location of onset， UPDRS score， modified Hoehn-Yahr stage score， mini-mental state examination（MMSE）score， Montreal cognitive assessment （MoCA） score， Geriatric depression scale （GDS-15） score， Hamilton anxiety scale （HAMA） score， Hamilton depression scale（HAMD） score， Parkinson's disease quality of life scale（PDQ-8） score， Berg balance scale（BBS） score， frozen gait scale（NFOG-Q） score， constipation clinical score scale（CCS） score， and constipation quality of life scale（PAC-QOL） score were recorded. The differences in clinical characteristics between the TD-PD group and the PIGD-PD group were statistically analyzed. Results There was a significant difference in gender composition between the two groups（P<0.05）. There were more males in the TD-PD group and more females in the PIGD-PD group. There were significant differences in UPDRS-Ⅰ，UPDRS-Ⅱ， modified Hoehn-Yahr staging， GDS-15， HAMA， HAMD， BBS，NFOG-Q， and PAC-QOL scores between the two groups（P<0.05）. Conclusion There are obvious heterogeneity among different dyskinesia subtypes in Parkinson's disease. Improving the understanding of dyskinesia subtypes is helpful for group diagnosis and treatment.

[Key words] Parkinson's disease; Tremor; Posture instability and gait disorder; Dyskinesia subtype; Clinical characteristics

帕金森病（Parkinsons disease，PD）是一種常見于中老年人的慢性進(jìn)展性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，在我國65歲以上人群的患病率為1700/10萬，且隨著年齡的增加而增加[1，2]。我國逐步進(jìn)入到老年化社會，PD患者會越來越多，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。PD主要運(yùn)動癥狀為運(yùn)動遲緩（bradykinesia）、肌強(qiáng)直（rigdity）、靜止性震顫（static tremor）和姿勢步態(tài)障礙（postural instability gait difficulty），并伴隨不同的非運(yùn)動癥狀（non-motor symptoms，NMS），如嗅覺減退、抑郁、便秘、白天過度嗜睡等[1，3]。研究發(fā)現(xiàn)，不同患者其運(yùn)動癥狀存在明顯的不同，即有的患者以震顫為主要表現(xiàn)，而有的患者以姿勢異常步態(tài)障礙為主要表現(xiàn)，以兩種不同運(yùn)動障礙為主要表現(xiàn)的患者在起病年齡、疾病進(jìn)展速度、對多巴胺替代藥物治療的反應(yīng)性及伴隨的非運(yùn)動癥狀等方面存在明顯的異質(zhì)性[4，5]。但目前關(guān)于PD不同運(yùn)動障礙亞型的臨床特征方面報道較少，且部分結(jié)果之間存在差異[6]。本研究選擇浙江省臺州醫(yī)院2017年9月～2018年6月收治的76例PD患者，比較不同運(yùn)動障礙亞型PD患者臨床特征的差異，以提高對PD運(yùn)動障礙亞型的認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院神經(jīng)內(nèi)科收治的PD患者76例，男41例，女35例，平均年齡（64.83±10.04）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）PD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組在《中華神經(jīng)科雜志》刊發(fā)的“中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）”[3]。（2）未進(jìn)行過腦深部電刺激術(shù)（DBS）者[7]。（3）排除繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征者[8]。

在患者停藥12 h后進(jìn)行UPDRS評分、改良Hoehn-Yahr分期評分、簡易精神狀態(tài)監(jiān)測量表（MMSE）評分、蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）評分、老年抑郁量表（GDS-15）評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、生活質(zhì)量量表（PDQ-8）評分、Berg平衡量表（BBS）評分、凍結(jié)步態(tài)量表（NFOG-Q）評分、便秘臨床評分量表（CCS）評分和便秘生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）評分，并記錄患者的年齡、性別、受教育年限、病程、起病年齡、起病部位等病史信息。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，每位患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)UPDRS評分中震顫評分和姿勢異常步態(tài)障礙評分將患者分為震顫為主型PD（TD-PD）組、姿勢異常步態(tài)障礙為主型PD（PIGD-PD）組和不確定型PD組。具體標(biāo)準(zhǔn)如下[5，9，10]：記錄UPDRS第二部分16項、第三部分20項及21項里共8條震顫評分，計算平均震顫評分;記錄UPDRS第二部分13、14、15項和第三部分29、30項里共5條姿勢異常步態(tài)障礙評分，計算平均姿勢異常步態(tài)障礙評分。計算平均震顫評分和平均姿勢異常步態(tài)障礙評分比值，當(dāng)比值>1.5則定為TD-PD，當(dāng)比值<1.0則定為PIGD-PD，介于1～1.5之間則定為不確定型PD。若震顫評分不為0，而姿勢異常步態(tài)障礙評分為0，則定為TD-PD;若震顫評分為0，而姿勢異常步態(tài)障礙評分不為0，則定為PIGD-PD;若兩者評分均為0，則定為不確定型PD[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;偏態(tài)分布者以中位數(shù)（四分之一位數(shù)，四分之三位數(shù)）表示，即M（P25，P75）。數(shù)據(jù)組間平均數(shù)比較則根據(jù)數(shù)據(jù)分布類型選擇成組t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)（構(gòu)成比或率，%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TD-PD組和PIGD-PD組病史資料比較

76例患者中TD-PD組19例，PIGD-PD組47例，不確定型PD組10例。TD-PD組和PIGD-PD組一般資料比較見表1。比較發(fā)現(xiàn)，性別構(gòu)成在兩組之間存在顯著性差異（P<0.05），TD-PD組男性較多，而PIGD-PD組女性較多。兩組患者的年齡、受教育年限、起病年齡、病程和起病部位均無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 TD-PD組和PIGD-PD組臨床量表評分比較

兩組患者UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、改良Hoehn-Yahr分期、GDS-15、HAMA、HAMD、BBS、NFOG-Q、PAC-QOL評分均有顯著性差異（P<0.05），具體表現(xiàn)為與TD-PD組比較，PIGD-PD組的UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、改良Hoehn-Yahr分期、GDS-15、HAMA、HAMD、NFOG-Q、PAC-QOL評分升高，BBS評分降低。兩組患者的UPDRS-Ⅲ、UPDRS-Ⅳ、MMSE、MoCA、PDQ-8、CCS評分無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

3 討論

PD是一種復(fù)雜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床癥狀包括一系列運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀。PD診斷的前提是確立存在帕金森綜合征，即基于3個核心運(yùn)動癥狀：必備運(yùn)動遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強(qiáng)直2項癥狀中的1項，且上述癥狀必須是顯而易見的[3]。運(yùn)動癥狀在不同患者中表現(xiàn)不同，即有的患者以震顫為主，而有的患者以肌強(qiáng)直為主。除運(yùn)動癥狀外，多數(shù)患者伴隨的非運(yùn)動癥狀也存在明顯差別，而不同的非運(yùn)動癥狀又是加重患者運(yùn)動功能損傷、降低患者生活質(zhì)量和縮短預(yù)期壽命的重要因素[6]。因此，多樣化的運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀表明PD具有明顯的異質(zhì)性，對PD進(jìn)行分組研究具有重要意義。目前，根據(jù)PD不同臨床表現(xiàn)進(jìn)行分組的研究越來越多，分組有助于理解不同癥狀的發(fā)病機(jī)制，預(yù)測不同亞型的病程和預(yù)后，為PD的精準(zhǔn)診療提供依據(jù)[11，12]。

既往研究者對PD的分組主要有：以起病年齡劃分為早發(fā)型和晚發(fā)型[13];以主要運(yùn)動障礙表現(xiàn)分為震顫為主型、姿勢異常步態(tài)障礙為主型和不確定型;以伴隨的非運(yùn)動癥狀分組，如便秘組和非便秘組、伴認(rèn)知障礙組和不伴認(rèn)知障礙組[14]等。本研究根據(jù)統(tǒng)一帕金森病評估量表（Unified parkinsons disease rating scale，UPDRS）對患者進(jìn)行較為準(zhǔn)確的病情評估，以平均震顫評分和平均姿勢異常步態(tài)障礙評分的比值來界定患者屬于哪種亞型，該方法對于區(qū)分兩種運(yùn)動障礙亞型具有很高的敏感性和特異性[5]。本研究納入的76例患者，按平均震顫評分和平均姿勢異常步態(tài)障礙評分的比值劃分為TD-PD組19例、PIGD-PD組47例和不確定型PD組10例，重點(diǎn)討論TD-PD組和PIGD-PD組臨床特征的差異，以加深對兩種運(yùn)動障礙亞型的認(rèn)識。

就一般病史資料而言，本研究發(fā)現(xiàn)性別構(gòu)成在兩組之間存在顯著性差異，TD-PD組男性較多，而PIGD-PD組女性較多。患者年齡、受教育年限、起病年齡、病程和起病部位均無顯著性差異。PD的總體發(fā)病率男性較女性稍高，但在不同運(yùn)動障礙亞型之間男女發(fā)病率之間的差異既往文獻(xiàn)報道較少，本研究發(fā)現(xiàn)男性PD患者的運(yùn)動障礙多以震顫為主，而女性PD患者則多以姿勢異常步態(tài)障礙為主，這對于揭示性別因素在運(yùn)動障礙亞型中的影響具有重要意義。Wickremaratchi MM等[15]以起病年齡分組研究PD運(yùn)動障礙亞型，該研究發(fā)現(xiàn)晚發(fā)型PD多以姿勢異常步態(tài)障礙為主要表現(xiàn)，這與本研究結(jié)果不一致，本研究以運(yùn)動障礙亞型分組尚未發(fā)現(xiàn)起病年齡在兩組之間有差異。該研究中晚發(fā)型患者起病年齡定為超過64歲，早發(fā)型患者起病年齡定為低于45歲，兩組之間年齡跨度較大，而本研究76例患者平均起病年齡為60歲左右，起病年齡均較大，可能由于樣本含量較低，起病年齡較低的患者樣本含量不足而達(dá)不到統(tǒng)計效果，因此未來應(yīng)繼續(xù)增大樣本含量。受教育程度、病程以及起病部位等因素往往與PD非運(yùn)動癥狀有關(guān)，本研究以運(yùn)動障礙進(jìn)行分組，尚未發(fā)現(xiàn)其在兩種運(yùn)動障礙亞型之間存在差異。

臨床上有一系列檢查量表可用于PD病程分期、運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀的評估以及PD患者的生活質(zhì)量評估等，通過這些量表可以較為準(zhǔn)確地進(jìn)行量化研究。統(tǒng)一帕金森病評估量表（UPDRS）是國際上公認(rèn)的且最為常用的檢查量表[9]，它有五個部分：第一部分（UPDRS-Ⅰ）是對精神、行為和情緒進(jìn)行評估;第二部分（UPDRS-Ⅱ）是對日常生活活動進(jìn)行評估;第三部分（UPDRS-Ⅲ）是對運(yùn)動檢查進(jìn)行評估;第四部分（UPDRS-Ⅳ）是對治療的并發(fā)癥進(jìn)行評估;第五部分（UPDRS-Ⅴ）也就是改良Hoehn-Yahr分期，通過這五個部分可以對PD患者日常生活能力、疾病發(fā)展速度、治療后副作用和并發(fā)癥情況進(jìn)行準(zhǔn)確而全面的評估，具有較高的可信度和效度[16]。本研究發(fā)現(xiàn)TD-PD組和PIGD-PD組在UPDRS-Ⅰ和UPDRS-Ⅱ及改良Hoehn-Yahr分期（UPDRS-Ⅴ）評分存在顯著性差異，與TD-PD組比較，PIGD-PD組三個量表評分均升高，說明以姿勢異常步態(tài)障礙為主要運(yùn)動障礙的PD患者精神、行為、情緒和日常生活能力受影響較重，疾病嚴(yán)重程度更高，這一結(jié)果與仲玲玲等[17]的研究結(jié)果一致。

PD患者的非運(yùn)動癥狀非常常見，約98.6%的患者存在非運(yùn)動癥狀[11]，且非運(yùn)動癥狀嚴(yán)重影響著PD患者預(yù)后和生活質(zhì)量[8]。非運(yùn)動癥狀檢查量表被廣泛地應(yīng)用于PD患者非運(yùn)動癥狀的篩查和評估中，臨床上常用的有簡易精神狀態(tài)監(jiān)測量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）、老年抑郁量表（GDS-15）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、便秘臨床評分量表（CCS）、便秘生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）評分等，可以對PD患者精神狀態(tài)、認(rèn)知功能、抑郁或焦慮及便秘情況等非運(yùn)動癥狀進(jìn)行評估[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，PIGD-PD組GDS-15、HAMA、HAMD、PAC-QOL評分均較TD-PD組高，說明以姿勢異常步態(tài)障礙為主要運(yùn)動障礙表現(xiàn)的PD患者出現(xiàn)抑郁、焦慮和便秘更多，且對生活質(zhì)量的影響更大。這與仲玲玲等[17]和Ba F等[19]的研究結(jié)果一致。

近年來，神經(jīng)影像在PD不同運(yùn)動障礙亞型的研究越來越受到關(guān)注[4，20]。腦鐵沉積在PD發(fā)病機(jī)制中的作用得到病理和神經(jīng)影像的雙重認(rèn)證，特別是黑質(zhì)致密部（substantianigracompacta，SNc）鐵沉積被認(rèn)為是PD發(fā)病的基礎(chǔ)，過量鐵沉積造成氧自由基生成過多，從而引起多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性凋亡、消失，黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺遞質(zhì)濃度下降，最后表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直等PD臨床表現(xiàn)。王波等[20]通過ESWAN成像研究腦內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)R2*值在不同運(yùn)動障礙亞型之間的差異，發(fā)現(xiàn)TD-PD組和PIGD-PD組紅核、黑質(zhì)致密部R2*值存在顯著性差異，提示兩組之間存在腦內(nèi)核團(tuán)鐵沉積的差異。沈柏等[4]通過靜息態(tài)功能磁共振成像（rest-fMRI）研究不同運(yùn)動障礙亞型帕金森病患者之間基于丘腦底核的功能連接差異腦區(qū)，發(fā)現(xiàn)在不同類型的帕金森病患者中，基于丘腦底核的功能連接差異的腦區(qū)與認(rèn)知和情緒調(diào)控有關(guān)。這些研究結(jié)果均提示不同運(yùn)動障礙亞型的PD存在不同的病理改變。有研究提示[21]，以姿勢異常步態(tài)障礙為主要表現(xiàn)的PD主要影響黑質(zhì)-丘腦-皮層環(huán)路，而以震顫為主要表現(xiàn)的PD主要影響小腦-丘腦-皮層環(huán)路。我們可以通過一系列檢查量表比較不同運(yùn)動障礙亞型之間癥狀或體征的差異，再結(jié)合影像、病理或生化等研究手段，對于進(jìn)一步揭示不同運(yùn)動障礙表現(xiàn)的機(jī)制具有重大價值，為PD分組診斷和治療提供參考。

本研究尚存以下不足：首先，樣本含量相對較少，可能存在統(tǒng)計學(xué)誤差，今后會進(jìn)一步增大樣本含量。其次，由于PD檢查量表的評估耗時較長，本研究未設(shè)立正常對照組，無法得知兩組運(yùn)動障礙亞型PD患者與正常人之間的差異，今后尚需納入一定樣本量的正常對照組進(jìn)行研究。再者，本研究對PD患者隨訪時間較短，對PD患者多巴胺替代藥物治療的反應(yīng)性統(tǒng)計不全，可能存在誤診的情況，今后會加大對PD患者的隨訪，降低誤診的可能性。

綜上所述，PD患者的運(yùn)動障礙表現(xiàn)存在明顯的差異，不同運(yùn)動障礙亞型之間在性別構(gòu)成、非運(yùn)動癥狀表現(xiàn)、生活質(zhì)量影響程度等方面存在明顯的異質(zhì)性，提高對PD不同運(yùn)動障礙亞型的認(rèn)識是PD精準(zhǔn)診斷和治療的前提，應(yīng)得到臨床醫(yī)生的關(guān)注。

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（收稿日期：2020-01-30）