鄒義龍 余貽漢 劉堯蓓 何 聰 徐 波 范存愈 王 波 張繼先

(1 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，武漢市 430000；電子郵箱：zouyilonguu@163.com；2 湖北省婦幼保健院小兒內(nèi)科，武漢市 430000；3 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)博士后科研流動站，沈陽市 110034)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒引發(fā)的傳染性疾病，傳染性強，所有人群普遍易感[1]，受感染患者主要累及肺部，部分患者可迅速進展為呼吸衰竭，最終導(dǎo)致死亡，該疾病嚴(yán)重威脅人類的身體健康及經(jīng)濟發(fā)展。截至2020年3月9日24時，我國累及報告確診為COVID-19病例80 754例，累計死亡病例3 136例，現(xiàn)有確診病例17 721例，其中重癥病例4 794例[2]。加強對危重患者的救治，并有效防止普通型、重型患者轉(zhuǎn)為危重型是減少病死率的關(guān)鍵。本研究通過回顧性分析不同病情的COVID-19患者的臨床資料，以加強臨床對危重型患者的認(rèn)識，為不同分型患者的救治提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2020年1～2月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥科收治確診為COVID-19的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：咽拭子實時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)核酸檢測陽性，診斷符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)。排除溝通障礙的患者。共納入128例患者，其中男性63例(49.2%)、女性65例(50.8%)，年齡(67.0±12.9)歲；有高血壓36例(28.1%)、2型糖尿病8例(6.3%)、冠心病10例(7.8%)、腦血管病3例(2.3%)，甲狀腺功能減退2例(1.6%)，肺氣腫1例(0.8%)。

1.2 治療方法 所有患者的治療方案均參照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[3-6]執(zhí)行。治愈或好轉(zhuǎn)出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1 d)。

1.3 資料收集 (1)一般資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病史等。(2)入院時輔助檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血生化指標(biāo)(肝腎功能、心肌酶譜及電解質(zhì))、淋巴細(xì)胞亞群、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)等。淋巴細(xì)胞亞群采用流式細(xì)胞法應(yīng)用流式細(xì)胞儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BriCyte E6)進行檢測；IL采用化學(xué)發(fā)光法應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Siemens IMMULITE?1000 Systems)進行檢測，試劑盒購自英國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司。

1.4 病情評估 按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[3]對納入患者進行病情評估，分為輕型、普通型、重型、危重型。均由2名住院醫(yī)師完成，并由1名固定的副主任醫(yī)師審校。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較使用χ2檢驗；趨勢檢驗采用χ2線性趨勢分析；對符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)，組間比較使用單因素方差分析，非正態(tài)分布計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 128 例COVID-19患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后 128例COVID-19患者中，無輕型患者，危重型患者45例(35.2%)，重型34例(26.6%)，普通型49例(38.3%)；治愈或好轉(zhuǎn)出院103例(80.5%)，死亡25例(19.5%)，均為危重型患者，從發(fā)病到死亡的中位時間為20 d。

2.2 不同臨床特征患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后比較 不同性別、不同年齡段、是否合并基礎(chǔ)疾病的患者之間病情程度及預(yù)后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中男性患者、年齡≥60歲患者、有基礎(chǔ)疾病的患者危重型比例更高；在合并基礎(chǔ)疾病的患者中，合并高血壓的患者危重型比例更高。見表1。男性患者病死率高于女性患者，有基礎(chǔ)疾病的患者病死率高于無基礎(chǔ)疾病的患者(P<0.05)，且隨著年齡的增加患者的病死率增高(P<0.05)，見表2。

表1 不同臨床特征患者的病情嚴(yán)重程度比較[n(%)]

表2 不同特征患者預(yù)后比較[n(%)]

2.3 不同臨床分型患者的臨床癥狀比較 128例COVID-19患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(112例，87.5%)、乏力(102例，79.7%)、食欲下降(98例，76.6%)、咳嗽(94例，73.4%)、胸悶喘息(92例,71.9%)及腹瀉(31例，24.2%)等，部分患者還伴有肌肉酸痛(25例，19.5%)、惡心嘔吐(15例，11.7%)。危重型、重型、普通型患者之間胸悶喘息、食欲下降的發(fā)生情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其危重型患者胸悶喘息、食欲下降發(fā)生率高于普通型(P<0.05)，但重型患者與危重型之間、重型患者與普通型之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；不同分型患者之間發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、腹瀉、惡心嘔吐的發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 不同臨床分型患者的臨床癥狀比較[n(%)]

2.4 不同臨床分型患者的輔助檢查結(jié)果比較

2.4.1 血常規(guī)、降鈣素原、CRP：普通型、重型、危重型患者的中性粒細(xì)胞比例、CRP、降鈣素原水平依次升高，淋巴細(xì)胞計數(shù)依次下降(均P<0.05)；危重型患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)高于普通型，重型患者中性粒細(xì)胞計數(shù)高于普通型(均P<0.05)。見表4。

表4 3組血常規(guī)、降鈣素原、CRP水平的比較[M(P25，P75)]

2.4.2 血生化指標(biāo)：危重型及重型患者血清AST、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)水平均高于普通型患者，血清白蛋白水平低于普通型患者(均P<0.05)；危重型患者血清肌酸激酶、血清肌酐水平高于普通型患者，肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzymes MB，CK-MB)高于重型與普通型患者(均P<0.05)；重型患者血清ALT水平高于普通型患者(P<0.05)；普通型、重型、危重型患者的尿素氮水平依次升高(均P<0.05)；血清鉀在3組患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 3組生化指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.4.3 IL-6、IL-10、IL-1β：普通型、重型、危重型患者的IL-10水平依次升高(均P<0.05);危重型、重型患者IL-6水平均高于普通型患者(均P<0.05)；危重型患者IL-1β水平高于普通型(P<0.05)。見表6。

表6 3組IL-6、IL-10、IL-1β水平比較[M(P25，P75)，pg/mL]

2.4.4 淋巴細(xì)胞亞群：普通型、重型、危重型患者淋巴細(xì)胞總數(shù)以及CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)均依次下降(均P<0.05)；危重型患者的B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞計數(shù)低于重型、普通型患者(均P<0.05)，但普通型與重型患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組 CD4+/CD8+比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 3組淋巴細(xì)胞亞群水平比較[M(P25，P75)]

2.4.5 不同CD4+T淋巴細(xì)胞水平患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后比較：結(jié)合我院CD4+T淋巴細(xì)胞的正常參考范圍(404～1 612)個/μL，以及2003年SARS患者CD4+T淋巴細(xì)胞低于100個/μL或200個/μL時病死率明顯升高[7-8]，按照CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≥404個/μL、403～201個/μL、200～101個/μL、≤100個/μL分為4組。不同CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)患者之間病情嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≤100個/μL患者危重型比例最高；CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)越低病死率越高(P<0.05)。見表8。

表8 不同CD4+T淋巴細(xì)胞水平患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后比較[n(%)]

3 討 論

目前，COVID-19重癥病例病死率較高，一項對52例COVID-19患者的研究顯示重癥患者病死率超50%[9]，所以對重癥病例的系統(tǒng)分析顯得十分重要。本研究共納入128例COVID-19患者，其中危重型、重型患者為79例，死亡患者25例(19.5%)，死亡率較高主要與我科收治危重癥患者較多有關(guān)。此外，男性、年齡大、有基礎(chǔ)疾病的患者危重型比例及病死率均更高，其中男性、年齡≥60歲、有基礎(chǔ)疾病的患者病死率分別高達(dá)27.0%、30.43%(21/69)、30.0%，這提示以上因素可能與COVID-19患者的病情程度及預(yù)后有關(guān)，應(yīng)密切監(jiān)測此類患者的病情變化。本研究中，合并高血壓的患者危重型比例更高(P<0.05)。這可能是由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)蛋白與新型冠狀病毒S蛋白的親和力是SARS冠狀病毒的10～20倍[10]，COVID-19患者血漿血管緊張素Ⅱ水平顯著高于健康對照，而高血壓患者血管緊張素Ⅱ水平異常升高，所以高血壓患者病毒載量越高、肺部損傷程度越重，病情愈嚴(yán)重[11]。此外，本組COVID-19患者主要表現(xiàn)為呼吸道及消化道癥狀，其中胸悶喘息、食欲減退在危重型患者中更為常見，而發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、腹瀉、惡心嘔吐等癥狀在不同病情患者之間并無明顯差異，無明顯特異性。

CRP作為感染急性時相的反應(yīng)蛋白，對預(yù)測病原學(xué)無特異性，但聯(lián)合降鈣素原、IL-6對COVID-19患者病情評估及預(yù)后有幫助[12]。本研究中，普通型、重型、危重型患者的中性粒細(xì)胞比例、CRP、降鈣素原水平依次升高，尤其是危重型患者CRP、降鈣素原水平明顯升高，提示可能合并有細(xì)菌感染。此外，危重型患者肝腎功能指標(biāo)、心肌酶譜高于普通型患者，甚至部分患者的指標(biāo)高于正常范圍，一方面可能與機體缺氧及炎性因子損傷其他臟器有關(guān)，另一方面需要注意的是ACE2在人體各個組織廣泛表達(dá)，需警惕新型冠狀病毒侵犯其他臟器的可能。因此臨床需要注意肺部以外的臨床表現(xiàn)，如消化道、心腦血管等癥狀，做到早期預(yù)防及干預(yù)，避免出現(xiàn)多臟器功能障礙而影響預(yù)后。

病毒感染人體細(xì)胞后可誘導(dǎo)釋放的單核細(xì)胞趨化蛋白-1、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等多種細(xì)胞因子，使巨噬細(xì)胞活化，從而釋放大量 IL-1β、IL-6、IL-10等炎癥因子，產(chǎn)生細(xì)胞因子釋放綜合征[13]，引發(fā)急性肺損傷，嚴(yán)重時引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。本研究納入的病例中，普通型、重型、危重型患者的IL-10水平依次升高(均P<0.05)，且危重型、重型患者IL-6水平均高于普通型患者(均P<0.05)，危重型患者IL-1β水平高于普通型(P<0.05)，即病情嚴(yán)重的患者機體的炎癥因子水平更高，這與其他臨床研究的結(jié)果[14]相似。其中，IL-6是多種炎癥因子中的關(guān)鍵因素，其可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞激活，激活的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更多的IL-6，從而形成了一個惡性循環(huán)，因此細(xì)胞因子釋放綜合征的嚴(yán)重程度與IL-6的升高水平密切相關(guān)，可作為病情評價的重要指標(biāo)[15]。目前，已有臨床試驗研究[16]使用托珠單抗抑制IL-6 受體活性，以降低COVID-19重癥病例發(fā)生率，而針對細(xì)胞因子風(fēng)暴，托珠單抗或?qū)l(fā)揮重要作用。

淋巴細(xì)胞是適應(yīng)性免疫的核心，各類淋巴細(xì)胞的數(shù)量及功能在不同的免疫應(yīng)答過程中表現(xiàn)不同，因此淋巴細(xì)胞亞群的失衡是反映機體免疫應(yīng)答的重要指標(biāo)[17]。王福生院士團隊對1例COVID-19死亡患者進行分析，發(fā)現(xiàn)其外周血CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯降低[18]，而存活的T細(xì)胞呈現(xiàn)功能耗竭狀態(tài)[19]。本研究中，隨著患者病情的加重，淋巴細(xì)胞總數(shù)以及CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)呈下降趨勢(均P<0.05)，且危重型患者的B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞計數(shù)低于重型、普通型患者(均P<0.05)；我們進一步根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)對病例進行分層分析，結(jié)果顯示CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≤100個/μL患者危重型比例最高；CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)越低病死率越高(P<0.05)。另外，糖皮質(zhì)激素可抑制T細(xì)胞的免疫，但其應(yīng)用于病毒性肺炎的治療一直存在爭議[20]。糖皮質(zhì)激素治療COVID-19要符合相應(yīng)的臨床指征[21]，需選擇合適的時機及劑量來調(diào)節(jié)患者的免疫狀態(tài)。綜上所述，檢測COVID-19患者T淋巴細(xì)胞亞群，有利于疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估，或可為激素的使用時機及劑量提供參考。

總之，COVID-19患者主要表現(xiàn)為呼吸道及消化道癥狀；男性、高齡、有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者病情更重、預(yù)后更差；與普通型病例相比，重癥、危重型病例炎癥指標(biāo)、細(xì)胞因子水平更高，免疫功能明顯受損，同時可合并多臟器功能障礙。COVID-19危重癥患者的診治是重點和難點，外周血中IL、T淋巴細(xì)胞亞群等對患者的病情程度及預(yù)后評估具有重要意義，進而及早臨床干預(yù)，從而有效降低病死率。目前我們對新型冠狀病毒感染人體的發(fā)病機制、臨床規(guī)律等仍有諸多問題，需多領(lǐng)域進一步深入研究。