王 蕾，顏曉紅，林 莉，李友筑

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建 廈門 361003)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，初次生育年齡不斷延遲，同時(shí)由于近年來“二孩政策”放開，生育二胎的高齡夫婦增多，尋求輔助生殖技術(shù)(artificial reproductive technology，ART)幫助的高齡不孕患者數(shù)量明顯增加，給輔助生殖中心醫(yī)務(wù)人員帶來了極大的挑戰(zhàn)。如何提高高齡不孕患者ART成功率是現(xiàn)階段高齡生育大背景下學(xué)者們探討的熱點(diǎn)[1-2]。在實(shí)施ART助孕過程中，高齡不孕患者由于卵巢功能減退、卵泡生成素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平升高、竇卵泡(antral follicles count，AFC)數(shù)量減少，控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)方案的選擇上非常規(guī)方案(如微刺激、改良自然周期、高孕酮狀態(tài)下促排卵等)比例較高。許多高齡不孕患者由于內(nèi)膜與卵泡發(fā)育不同步或者累計(jì)胚胎無法新鮮周期移植，同時(shí)凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)還具有提高累計(jì)妊娠率、減少COH新鮮胚胎移植的并發(fā)癥、提高胚胎有效利用率及降低妊娠后圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢[3-4]。因此高齡不孕女性在ART中行FET助孕比例也較大。但目前國內(nèi)外關(guān)于高齡患者行凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方案如何選擇以及降調(diào)節(jié)后激素替代周期在高齡不孕患者FET中應(yīng)用的研究較少[5-6]。本研究通過對本院生殖醫(yī)學(xué)中心首次行FET周期的35歲以上高齡不孕女性進(jìn)行回顧性分析，旨在為改善高齡女性FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組收集2016年4月—2019年5月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心首次行FET助孕治療、年齡≥35歲不孕患者的臨床資料，按不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為2組：降調(diào)節(jié)后激素替代周期組(n=114)和激素替代周期組(n=97)。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲，首次行FET，移植胚胎為第3天卵裂期胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<35歲；移植囊胚；有宮腔黏連、薄型子宮內(nèi)膜和宮腔積液等影響胚胎著床的子宮性因素。

1.2 優(yōu)質(zhì)胚胎選擇患者在COH周期經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵，受精后的第3天對卵裂胚觀察評分[7]，按玻璃化冷凍/解凍胚胎,優(yōu)質(zhì)卵裂胚定義為第3天(D3)胚胎細(xì)胞數(shù)為7～9個(gè)、細(xì)胞大小符合發(fā)育階段、碎片程度小于10%和無多核化的胚胎[8]。

1.3 FET治療方案降調(diào)節(jié)后激素替代周期組：在月經(jīng)第2天或者經(jīng)陰道超聲監(jiān)測到排卵后7 d給予亮丙瑞林全量(3.75 mg/支)或半量皮下注射，20～28 d后行性激素及超聲檢查，若血清雌二醇(estradiol,E2)< 50 ng·L-1、FSH<5 IU·L-1、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)<5 IU·L-1以及子宮內(nèi)膜厚度小于5 mm，提示達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，再使用17β-雌二醇(17β-E2)(芬嗎通，17β-E2/地屈孕酮片，紅片含17β-E2 2 mg) 4 mg·d-1×7 d后，依據(jù)經(jīng)陰道超聲監(jiān)測內(nèi)膜增長情況并調(diào)整雌激素用量，使用芬嗎通紅片14～15 d且超聲下觀察內(nèi)膜厚度增長至7 mm以上，給予黃體酮60 mg·d-1+達(dá)芙通20 mg·d-1轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，4 d后解凍D3卵裂胚移植。

激素替代周期組：在月經(jīng)第2～3天，基礎(chǔ)性激素及經(jīng)陰道超聲檢查正常，給予患者17β-E2 (芬嗎通，17β-E2/地屈孕酮片，紅片含17β-E2 2 mg) 4 mg·d-1×7 d后，依據(jù)經(jīng)陰道超聲監(jiān)測內(nèi)膜增長情況，并調(diào)整雌激素用量，使用芬嗎通紅片14～15 d且超聲下觀察內(nèi)膜厚度增長至7 mm以上，給予黃體酮60 mg·d-1+達(dá)芙通20 mg·d-1轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，4 d后解凍D3卵裂胚移植。

1.4 妊娠判定在D3卵裂胚移植后14 d行血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)檢測，移植后30 d行超聲檢查，若超聲提示宮內(nèi)見孕囊，可見胎心搏動(dòng)，同時(shí)宮外未見異常回聲者，可判斷為宮內(nèi)妊娠且胚胎存活。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況本研究共納入首次行FET高齡不孕患者211例，按子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為降調(diào)節(jié)后激素替代周期組(n=114)和激素替代周期組(n=97)，患者年齡35～49歲，不孕年限為1～18年。2組患者外周血中FSH水平、月經(jīng)第2～3天 AMH水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、不孕年限、BMI和基礎(chǔ)性激素水平(除FSH外)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料

2.2 2組患者FET結(jié)局2組患者移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎率、多胎妊娠率和早期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但降調(diào)節(jié)后激素替代周期組患者孕酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率和著床率明顯高于激素替代周期組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者FET臨床結(jié)局

2.3 二項(xiàng)Logistic回歸分析降調(diào)節(jié)后激素替代周期FET臨床妊娠的影響因素本研究中降調(diào)節(jié)后激素替代周期組患者114例，排除1例因個(gè)人因素移植優(yōu)質(zhì)胚胎3枚及2例無優(yōu)質(zhì)胚胎后，剩余111例患者為移植1枚或2枚優(yōu)質(zhì)胚胎。以FET后是否妊娠為因變量(Y)，以年齡、不孕癥類型、BMI、AMH、基礎(chǔ)FSH、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度和移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)為自變量(X)，對影響妊娠的因素進(jìn)行二項(xiàng)Logistic回歸分析。各變量定義及其賦值見表3。

表3 各變量定義及其具體賦值

通過二項(xiàng)Logistic回歸對影響降調(diào)節(jié)后激素替代周期FET臨床妊娠率的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：影響FET臨床妊娠率的因素是患者年齡和移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。見表4。

表4 降調(diào)節(jié)后激素替代周期FET妊娠率影響因素的二項(xiàng)Logistic 回歸分析

3 討 論

女性生育力與年齡有密切關(guān)聯(lián)，隨著女性年齡增加自然受孕能力開始下降[9]。ART經(jīng)過40余年發(fā)展，胚胎冷凍和解凍移植技術(shù)日益成熟，高齡患者因自身?xiàng)l件受限，新鮮周期移植取消率明顯高于年輕患者，F(xiàn)ET妊娠率亦明顯降低[10]。高齡不孕患者獲得胚胎不易，需要個(gè)性化選擇更好的方案移植以提高妊娠率，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注高齡不孕患者凍融胚胎解凍周期移植問題。在臨床上，F(xiàn)ET的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案主要有自然周期、促排卵周期、激素替代周期和降調(diào)節(jié)后激素替代周期。自然周期由于接近生理狀態(tài),用藥少，被認(rèn)為是有自發(fā)排卵的人群首選方案。但高齡患者常出現(xiàn)卵泡發(fā)育及排卵異常，而激素替代周期因?qū)?nèi)膜生長及激素水平控制更具優(yōu)勢，在高齡不孕患者中有較多應(yīng)用。

最新Cochrane系統(tǒng)綜述[11]表明：降調(diào)節(jié)后激素替代周期與其他內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相比活產(chǎn)率無差異。但既往仍有許多研究[12-13]提示：與單純激素替代周期比較，降調(diào)節(jié)后激素替代周期患者可以得到更好的臨床結(jié)局(妊娠率及胚胎種植率)。本文作者在對高齡不孕患者FET研究中發(fā)現(xiàn)：降調(diào)節(jié)后激素替代周期組患者的臨床妊娠率、胚胎著床率均明顯高于激素替代周期組。分析其機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面：首先，若在早卵泡期給予卵巢功能正常女性外源性激素治療(HRT周期)，用藥后期可能出現(xiàn)類似內(nèi)源性LH峰的升高，而早發(fā)LH峰對子宮內(nèi)膜容受性會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響[14]。由于高齡患者早發(fā)LH峰更為常見，在降調(diào)節(jié)后藥物對垂體功能產(chǎn)生抑制，抑制了早發(fā)的LH峰進(jìn)而減輕了該因素對子宮內(nèi)膜容受性的影響。其次，高齡不孕患者中，并發(fā)自然流產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)和既往盆腔手術(shù)史等病情復(fù)雜患者比例較大，對于存在此類并發(fā)癥的患者而言，長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)可通過磷酸化、細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用于子宮內(nèi)膜，減少白細(xì)胞介素1(interleukin-1,IL-1)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等炎癥細(xì)胞因子的釋放，從而使局部的炎癥得到抑制，胚胎種植的內(nèi)環(huán)境得到改善，提高子宮內(nèi)膜的容受性[15]。第三，降調(diào)節(jié)治療能增加基質(zhì)金屬蛋白酶及整合素的表達(dá)[16]，同時(shí)降調(diào)節(jié)采用GnRha可使子宮內(nèi)膜自身表達(dá)的GnRH-1和GnRH-2分泌增加[17]，這2種因子能促進(jìn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛋白水解，激活尿激酶型纖維蛋白溶解酶使內(nèi)膜蛻膜化，有利于胚胎著床[18]。第四，胞飲突是“種植窗”時(shí)期子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞上的突起，有學(xué)者[19]提出可以通過檢測胞飲突來調(diào)整胚胎移植時(shí)間，胞飲突是子宮內(nèi)膜容受性的形態(tài)標(biāo)記。通過對多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)患者降調(diào)節(jié)后子宮內(nèi)膜組織行胞飲突電鏡檢測，對其標(biāo)記因子(HOXA10、LPAR3和COX2)行基因及蛋白測定[20]表明：GnRha能使標(biāo)記因子表達(dá)上調(diào)，胞飲突增多，從而改善子宮內(nèi)膜容受性而利于胚胎植入。

在本研究中，降調(diào)節(jié)后激素替代周期組患者與妊娠結(jié)局明顯相關(guān)的因素是年齡和移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，年齡亦是影響胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛能的最重要因素，與既往研究[21-22]結(jié)果一致。本文作者通過比較2組患者一般情況特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：降調(diào)節(jié)后激素替代周期組患者基礎(chǔ)FSH和孕酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度均明顯高于激素替代周期組，但在對降調(diào)節(jié)后激素替代周期組患者妊娠結(jié)局的影響因素行Logistic回歸分析顯示上述 2項(xiàng)因素并非是影響妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素?；A(chǔ)FSH升高提示卵巢儲(chǔ)備功能降低，臨床表現(xiàn)為竇卵泡數(shù)少，輔助生殖助孕過程中獲卵數(shù)少，并且形成可移植胚胎數(shù)量下降，而FSH與胚胎發(fā)育潛能是否存在相關(guān)性仍無定論。本組研究對象已排除宮腔黏連、薄型子宮內(nèi)膜和宮腔積液等患者，且所有研究對象孕酮轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度為7～16 mm，既往研究[23]已表明當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度在合適范圍內(nèi)波動(dòng)并非子宮內(nèi)膜容受性的影響因素，在高齡降調(diào)節(jié)激素替代周期中也可能如此。

綜上所述，對于高齡不孕患者而言，降調(diào)節(jié)后激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不僅可用于反復(fù)移植失敗患者，還可以作為一種相對能改良內(nèi)膜以及與體內(nèi)激素相協(xié)調(diào)平衡的有效方案，對于首次行FET的高齡患者同樣能獲得更好的臨床結(jié)局，而年齡和移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)是影響其妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素。本研究不足之處在于研究對象例數(shù)較少，需要進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)進(jìn)行更深入的研究。