譚凡 王靜 裴之俊 陳義加 郭士波 吳立兵

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)核醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000

圍絕經(jīng)期婦女是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的高危人群，主要受年齡增加及雌激素水平減少這二者影響[1]。肥胖也是當(dāng)今社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)其科學(xué)評(píng)價(jià)主要通過(guò)檢測(cè)內(nèi)臟脂肪含量來(lái)實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)有研究提示內(nèi)臟脂肪過(guò)多也是骨密度(bone mineral density，BMD)減低的致病因子，其直接后果是骨量減少、骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者出現(xiàn)脆性骨折，嚴(yán)重影響中老年人群的生活質(zhì)量[2]，因此，早期對(duì)圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松進(jìn)行診斷并干預(yù)意義重大。關(guān)于骨密度檢測(cè)方法較多，以DEXA設(shè)備為代表的雙能X線(xiàn)骨密度儀被認(rèn)為是診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”；在內(nèi)臟脂肪的檢測(cè)中，雙能X線(xiàn)也被專(zhuān)家推薦為首選方法，通過(guò)一次雙能X線(xiàn)掃描獲得骨密度及內(nèi)臟脂肪定量指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

當(dāng)前WHO推薦使用FRAX工具能科學(xué)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，在歐美等國(guó)家應(yīng)用廣泛，鑒于國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有建立干預(yù)骨質(zhì)疏松性骨折的閾值點(diǎn)，本研究通過(guò)雙能X線(xiàn)檢測(cè)圍絕經(jīng)婦女骨密度、內(nèi)臟脂肪并與骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相關(guān)性分析，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。

1 材料與方法

1.1 材料

2017年3月至2018年3月于十堰市太和醫(yī)院就診的334例圍絕經(jīng)期婦女的臨床資料，具體納入標(biāo)準(zhǔn)如下：圍絕經(jīng)期婦女，年齡40～50歲，既往無(wú)腫瘤病史，認(rèn)知功能正常，能如實(shí)回答并配合骨密度測(cè)定。記錄相關(guān)數(shù)據(jù)包括身高、體重、年齡、吸煙史、既往脆性及父母髖部骨折史、飲酒史(3單位/d)、使用類(lèi)固醇激素(≥5 mg/d)≥3個(gè)月或相當(dāng)劑量、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病史(如內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織病、消化道疾病及慢性腎病等)，同時(shí)行雙能X線(xiàn)掃描并記錄每個(gè)受試者股骨頸的骨密度值或T值及內(nèi)臟脂肪量。

1.2 方法

1.2.1骨密度及內(nèi)臟脂肪測(cè)定：每日由專(zhuān)業(yè)技師對(duì)雙能X線(xiàn)骨密度儀(美國(guó)GE 公司生產(chǎn)，型號(hào)Hologic Discovery Wi)常規(guī)質(zhì)控。測(cè)量健側(cè)股骨頸BMD值：受試者取仰臥位，雙下肢內(nèi)旋6°～10°并固定于專(zhuān)用托架，管電壓140/100 Kv，管電流10 mA。內(nèi)臟脂肪測(cè)量：全身掃描、后處理獲得定量指標(biāo)。

1.2.2骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度低于正常人峰值骨量的2.5標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松(T≤-2.5)，-2.5-1.0)為骨量正常[3]。

1.2.3FRAX的計(jì)算方法：登錄http：//www.sheffield.ac.uk/FRAX/網(wǎng)站，在“Country”項(xiàng)選擇“China”，按照項(xiàng)目提示依次有序輸入年齡、性別、體重、身高、目前吸煙情況、既往骨折及父母髖部骨折史、腎上腺皮質(zhì)激素使用情況、是否患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、每日酒精攝取量達(dá)3個(gè)單位等11項(xiàng)數(shù)據(jù)資料；股骨頸帶入BMD結(jié)果，軟件自動(dòng)計(jì)算出受試者10年內(nèi)主要部位發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(MO)概率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，兩組間計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不符合t檢驗(yàn)條件時(shí)使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圍絕經(jīng)期婦女腰椎骨密度(0.828～0.928 g/cm2)稍高于股骨頸骨密度(0.634～0.723 g/cm2)，二者的骨量隨年齡增加呈緩慢下降的改變，丟失的趨勢(shì)基本一致。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡受試者的股骨頸及腰椎骨密度Table 1 Results of bone mineral density of the femoral neck and lumbar spine in subjects of different

圍絕經(jīng)期婦女內(nèi)臟脂肪含量隨年齡增加而緩慢增加[40～41歲，(96±0.023) cm2；49～50歲，(107±0.273) cm2]，部分患者內(nèi)臟脂肪量超過(guò)患病風(fēng)險(xiǎn)警戒值為100 cm2。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡受試者的內(nèi)臟脂肪量Table 2 Results of visceral fat mass in subjects of different

經(jīng)FRAX軟件輸入一般資料，股骨頸帶入BMD結(jié)果，計(jì)算出受試者10年內(nèi)主要部位發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(MO)概率。見(jiàn)表3。

表3 不同年齡受試者的股骨頸主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)Table 3 Results of fracture risk factors in major osteoporotic with the femoral neck BMD in subjects of different

采用Peason相關(guān)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，隨著年齡增加，內(nèi)臟脂肪量與骨密度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.35，P<0.05)；內(nèi)臟脂肪量與骨折風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(r=0.58，P<0.05)。

3 討論

3.1 肥胖與骨質(zhì)疏松癥

圍絕經(jīng)期女性由于年齡增長(zhǎng)及自身激素水平的變化，機(jī)體多方面組織結(jié)構(gòu)和臟器功能逐漸衰退，其中引起社會(huì)廣泛關(guān)注且亟待解決的是肥胖及骨質(zhì)疏松癥的防治問(wèn)題。肥胖和骨骼的改變往往影響生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力，因此需要靈敏的指標(biāo)對(duì)自身情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。關(guān)于肥胖癥傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如身體質(zhì)量指數(shù)和腰圍，只是對(duì)體重是否超標(biāo)或腰圍是否超標(biāo)進(jìn)行界定，而并未對(duì)脂肪是否過(guò)剩進(jìn)行界定，不能找出致病的內(nèi)臟脂肪組織，從而不能對(duì)患者進(jìn)行正確分類(lèi)[4]。大量證據(jù)顯示，過(guò)剩脂肪的分布區(qū)域和類(lèi)型可能會(huì)是慢性病隱患的一項(xiàng)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。皮下脂肪的主要功能為儲(chǔ)存能量，而內(nèi)臟脂肪細(xì)胞新陳代謝活躍，會(huì)產(chǎn)生各種臨床風(fēng)險(xiǎn)，例如提高血糖、血清三酸甘油酯和膽固醇水平等。當(dāng)前，已有研究表明DXA(雙能X線(xiàn)吸收測(cè)量法)內(nèi)臟脂肪測(cè)量可以更好地對(duì)與肥胖有關(guān)的代謝性疾病隱患進(jìn)行評(píng)估，而關(guān)于內(nèi)臟脂肪量與骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)之間的研究鮮有報(bào)道[5]。骨質(zhì)疏松既往主要通過(guò)骨密度來(lái)診斷，雖然準(zhǔn)確，但是在實(shí)際臨床工作中存在著一定的局限性，不能及時(shí)地指導(dǎo)臨床進(jìn)行骨質(zhì)疏松性骨折的防治，因此骨折風(fēng)險(xiǎn)也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

3.2 骨折風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)臟脂肪的評(píng)估

當(dāng)前，WHO推薦使用骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具即FRAX軟件進(jìn)行定量評(píng)估，該軟件納入一系列骨折風(fēng)險(xiǎn)因子并進(jìn)行定量計(jì)算，歐美國(guó)家已通過(guò)大數(shù)據(jù)科學(xué)地制定出適合白種人群的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)閾值，具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性[6]。本研究通過(guò)DXA雙能X線(xiàn)掃描，一次性獲得內(nèi)臟脂肪量及骨密度定量指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)女性在圍絕經(jīng)期間隨著年齡增加骨密度值逐漸減低，其中可能有多方面因素影響，骨基質(zhì)形成不足，骨量丟失加速；同時(shí)PTH分泌上升，加速了破骨細(xì)胞的活化，破骨細(xì)胞活性增加，破壞了骨形成和骨吸收間的動(dòng)態(tài)平衡，使骨吸收明顯大于骨形成，最終導(dǎo)致圍絕經(jīng)期骨密度減低、骨量減少甚至形成骨質(zhì)疏松[7]。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪量與骨密度呈負(fù)相關(guān)，內(nèi)臟脂肪量隨著年齡增加呈現(xiàn)出遞增的趨勢(shì)，而Fu等[8]研究得出絕經(jīng)后女性全身骨密度與體脂呈顯著正相關(guān)的結(jié)果，Pinnetti等[9]報(bào)道隨著腹部脂肪增加，腰椎承受的負(fù)荷也越大，從而有較高的骨密度；上述差異可能是由于沒(méi)區(qū)分內(nèi)臟脂肪及體表脂肪對(duì)骨代謝的影響，因此研究不同部位的脂肪分布意義顯著；國(guó)外亦有研究提示，VAT是骨密度的負(fù)性預(yù)測(cè)因子，進(jìn)一步佐證了本研究的結(jié)果，因?yàn)橹窘M織中芳香化酶途徑來(lái)源的雌激素是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要供體[10]，據(jù)此推測(cè)內(nèi)臟脂肪組織中芳香化酶的低表達(dá)，影響了雌激素的合成，進(jìn)而導(dǎo)致骨密度下降。

通過(guò)FRAX軟件計(jì)算發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期婦女隨著年齡增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)呈增高的趨勢(shì)，婦女因體內(nèi)維持骨骼所需的雌激素降低，導(dǎo)致每年鈣流失速度增至3%～5%，持續(xù)5～8年[11]，才會(huì)逐漸趨緩，因此婦女在圍絕經(jīng)期容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的問(wèn)題，進(jìn)而容易發(fā)生脆性骨折；內(nèi)臟脂肪與骨折風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明內(nèi)臟脂肪過(guò)高是骨代謝性疾病的一個(gè)潛在的致病因子，需要臨床提前干預(yù)。當(dāng)然本研究仍存在部分不足之處，比如說(shuō)樣本量偏少、年齡跨度小，后期需進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究，排除混雜因素后臨床意義更大。

綜上所述，雙能X線(xiàn)掃描獲得定量指標(biāo)內(nèi)臟脂肪量及骨密度，同時(shí)利用FRAX工具評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，是一種簡(jiǎn)單、易行的臨床方法，能夠科學(xué)地評(píng)價(jià)圍絕經(jīng)婦女肥胖及骨質(zhì)疏松性骨折的診治問(wèn)題。