楊麗媛 劉冠邑 趙凌 高旭

山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院修復(fù)科 山東省口腔組織再生重點實驗室山東省口腔生物材料與組織再生工程實驗室，濟南 250012

舒適、穩(wěn)定是全口義齒正常行駛功能的先決條件之一，要求在穩(wěn)定、可重復(fù)的正確位置上建立協(xié)調(diào)、廣泛的全口義齒正中咬合[1]。臨床上有幾種方法確定無牙頜患者的水平頜位關(guān)系[2-4]，有學(xué)者[4]認(rèn)為，在哥特式弓軌跡頂點前靠近肌力閉合道處建立水平頜位關(guān)系的全口義齒的肌電活動更強且更加平衡，有利于咀嚼肌功能的發(fā)揮，咀嚼效率較高。而有關(guān)采用何種方法確定的水平頜位關(guān)系更加準(zhǔn)確，義齒初戴入時比較穩(wěn)定，以至通過少量選磨即可達到患者的最適頜位，目前尚無相關(guān)報道。本研究選擇了無牙頜患者戴用由哥特式弓軌跡頂點、哥特式弓軌跡頂點前1 mm和直接咬合法3種方法確定水平頜位關(guān)系的3副全口義齒，通過對比全口義齒選磨前、后正中咬合狀態(tài)時上頜全口義齒近中移位、覆及患者滿意度的變化量，探尋確定無牙頜水平頜位關(guān)系的最準(zhǔn)確方法，以其為臨床修復(fù)提供參考。

1 材料和方法

1.1 試驗對象

選擇無牙頜患者12例，患者知情同意，其中女性5例，男性7例，平均年齡65歲。初次修復(fù)9例，再修復(fù)3例。所有患者牙槽嵴形態(tài)為第一、二類，無明顯增生軟組織，無明顯頜位、咬合以及顳下頜關(guān)節(jié)等方面的異常癥狀和體征。再修復(fù)的3例中，其義齒為2年前修復(fù)，義齒固位差、無明顯的人工牙磨耗、咬合關(guān)系無偏斜。

1.2 主要儀器和設(shè)備

硅橡膠印模材、超硬石膏、人工牙（賀利氏公司，德國），個別托盤光固化樹脂（Dreve公司，德國），邊緣整塑蠟（GC公司，日本），O-Bite硅橡膠（DMG公司，德國），復(fù)模硅橡膠（Zhermack公司，意大利），技工室倒模硅橡膠（Coltene公司，瑞士）。Artex面弓、叉、轉(zhuǎn)移座、半可調(diào)式架（Girrbach公司，德國），哥特式弓描記儀（Geneva公司，瑞士），體式顯微鏡（Nikon公司，日本）。

1.3 3種方法確定水平頜位關(guān)系的全口義齒制作

1.3.1 制取初印模、終印模，制作暫基托 藻酸鹽取初印模，灌制初模型，在初模型上常規(guī)制作個別托盤，應(yīng)用邊緣整塑蠟在患者口內(nèi)進行邊緣整塑，硅橡膠制取終印模，灌制終模型，利用硅橡膠復(fù)制技術(shù)灌制另外2副石膏模型。分別制作3副相同的光固化暫基托。

1.3.3 確定垂直及水平頜位關(guān)系 利用息止頜位垂直距離減去息止間隙的方法確定咬合垂直距離。按要求將哥特弓描記板和描記針分別固定在上、下頜暫基托上，將附有哥特式弓描記儀的上、下托戴入患者口內(nèi)，調(diào)整到確定的咬合垂直高度。囑患者作前后及左右側(cè)方運動，取出并觀察描記板上留下的印跡，以哥特式弓的頂點定為正中關(guān)系位，重新放回口內(nèi)，囑患者咬在哥特式弓的頂點。在上下頜暫基托之間注入O-Bite硅橡膠以固定上下頜暫基托，從口內(nèi)取出并固定于架上。

1.3.5 制作全口義齒 首先在正中關(guān)系位確定水平頜位關(guān)系的模型常規(guī)排列上下頜人工牙，型設(shè)計為解剖式牙排列的三維，雕刻蠟型，試排牙。利用技工室倒模硅橡膠復(fù)制已排好的人工牙并在另兩副模型上復(fù)位，置入人工牙和蠟，常規(guī)裝盒、沖蠟，填膠，完成全口義齒。重新上架，通過選磨達到正中、前伸及側(cè)方平衡，常規(guī)打磨、拋光，分別完成哥特式弓軌跡頂點、哥特式弓軌跡頂點前1 mm以及直接咬合法確定的水平頜位關(guān)系的3副全口義齒（分別記作義齒A、B和C）。義齒的選磨（包括口內(nèi)選磨）的方法和標(biāo)準(zhǔn)參考《口腔修復(fù)學(xué)》[1]課本上選磨的要求和標(biāo)準(zhǔn)，由同一有經(jīng)驗的醫(yī)師進行選磨達到正中、側(cè)方和前伸平衡，但醫(yī)師并不知道義齒A、B、C試戴的順序。

1.4 上頜全口義齒近中移位的測量

在義齒A的上頜前牙區(qū)基托的中線處磨出一上邊長約4 mm、下邊長約6 mm、高約5 mm的梯形孔洞，貫穿該處基托的唇舌側(cè)。

將義齒A的上頜部分戴入患者口內(nèi)，此時上下頜無咬合，作為上頜近中移位的起始點或者原始點。將硅橡膠輕體印模材緩緩注入梯形孔洞，印模材凝固后，用鋒利的手術(shù)刀沿上頜全口義齒唇側(cè)基托的表面弧度將梯形孔洞唇側(cè)多余的印模材一次性去掉，使修整后孔洞唇側(cè)的硅橡膠表面與基托的唇側(cè)表面相互移行、光滑一致（圖1、2）。將硅橡膠從義齒上取下，沿梯形中央上下切開，在硅橡膠斷面標(biāo)記上、中、下3個位點（圖3），體視顯微鏡下測量硅橡膠唇舌側(cè)3個點處的厚度，取平均值，記作L原始。將上、下頜全口義齒A戴入口內(nèi)，在咬合狀態(tài)下獲取的梯形硅橡膠，同樣的方法測量硅橡膠厚度記作L選磨前，選磨前全口義齒咬合時的上頜全口義齒近中移位量L1= L選磨前-L原始。同樣的方法記錄全口義齒選磨后的上頜全口義齒近中移位量L2=L選磨后-L原始，義齒A選磨前、后在咬合狀態(tài)時上頜全口義齒近中移位變化量LA= L1-L2=L選磨前-L選磨后。

同樣的方法獲得義齒B、C的近中移位變化量分別為LB、LC。

圖1 將硅橡膠輕體注入梯形洞內(nèi)Fig 1 Light-body silicon rubber being injected into trapezia cavity

1.5 選磨前、后上下頜中切牙覆的測量

圖2 清理多余硅橡膠待其凝固取下Fig 2 Clean up excess silicon rubber, wait for it to solidify and remove it

圖3 硅橡膠剖面圖和測量位點示意圖Fig 3 Cross section of silicon rubber and site of surving

圖4 覆的測量Fig 4 Surveying of vertical overlap

1.6 患者舒適度調(diào)查

在義齒選磨前、后讓患者戴用每副義齒，15 min后分別填寫舒適度調(diào)查表，相對定量地分析患者對所戴用的不同全口義齒的舒適度差異?；颊吒鶕?jù)自身對總義齒戴用過程中的主觀感受，對3副全口義齒的舒適情況分別進行評分[7-8]。舒適程度：非常不舒服0—10非常舒服。患者在直線上直接標(biāo)記，離右側(cè)越近，則舒適程度越高，根據(jù)標(biāo)記點與原點之間的距離計算出患者對義齒舒適或不舒適程度的評分。

1.7 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析分別對每位受試者3副全口義齒LA、LB、LC和覆差值采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析并應(yīng)用Bonfferoni法進行多重比較，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05[4]，患者舒適度采用非參數(shù)檢驗中的2個獨立樣本分別兩兩對比。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床檢查結(jié)果

3種方法確定水平頜位關(guān)系的全口義齒戴入口內(nèi)，檢查結(jié)果：義齒A、B和C就位后患者對義齒外觀滿意，基托邊緣伸展適宜、與牙槽嵴黏膜密合，固位良好，在進行大張口、伸舌等動作及說話時義齒穩(wěn)定，咬合時無疼痛。

2.2 義齒選磨前、后近中的移位量

對所得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布，方差齊。3種方法確定水平頜位關(guān)系的全口義齒的近中移位量見表1。選磨前，義齒B的近中移位量最小，義齒A的近中移位量最大，明顯大于義齒B和C（P＜0.05），義齒B和C之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。選磨后，三者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對于選磨前、后近中移位的變化量，義齒A明顯大于義齒B和C（P＜0.05），義齒B和義齒C之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3種方法確定水平頜位關(guān)系的全口義齒選磨前、后近中移位量比較Tab 1 The comparation of mesial displacement of maxillary complete dentures by three different methods before and after selective grinding mm, x±s

2.3 義齒選磨前、后前牙區(qū)的覆差值

2.4 義齒選磨前、后患者舒適度的主觀評分

選磨前，義齒A、B、C舒適度的評分中位數(shù)分別為3.00、5.00、4.75，選磨后，評分中位數(shù)分別為6.00、6.25、6.00。選磨前，義齒B和C的舒適度明顯優(yōu)于義齒A（P＜0.05），義齒B和義齒C之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。選磨后，3副義齒的舒適度都有提高，但舒適度之間的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

準(zhǔn)確地確定水平頜位關(guān)系是全口義齒正常行駛功能的先決條件，全口義齒建的頜位關(guān)系要與咀嚼肌群、顳下頜關(guān)節(jié)活動相協(xié)調(diào)，達到患者最舒適的咬合位置，同時，水平頜位關(guān)系的準(zhǔn)確性對義齒的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用。

在天然牙列中，理想的閉口位和發(fā)揮較強咀嚼功能的位置是在牙尖交錯位。對于無牙頜患者來說，在何處建尚無明確定論[3,9]。本實驗結(jié)果顯示，在哥特式弓頂點確定水平頜位關(guān)系的全口義齒，其上頜全口義齒在正中咬合時近中位移量最大，主要是因為在該位置建，即使是在適宜的垂直距離條件下，確定的是準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)生理最后位，是一個功能活動的邊緣位，其“準(zhǔn)確”的含義是該位的重復(fù)性好[10-11]，而不是該位與患者的原牙尖交錯位重復(fù)性有多好。這僅僅是個可適位，受顳肌后束、舌骨上肌群控制，無法達到閉口肌群的最大收縮，不能發(fā)揮最大的咀嚼功能。對于無牙頜患者而言，正中雖然不存在，但關(guān)節(jié)、肌肉和黏膜的感受器仍然存在，中樞神經(jīng)在一段時間內(nèi)仍保存著有牙時正中的反射記憶，升頜肌群（咀嚼肌、翼內(nèi)肌、顳肌前束）有使下頜自然地從正中關(guān)系位回到原正中頜位的趨勢，約90%患者具有長正中[12]。由于本研究采用的是解剖型人工牙，咬合面沒有近遠中向的寬容度，對于存在二位的無牙頜患者來說，上頜解剖式后牙的牙尖嵴會在一定程度上阻礙下頜由正中關(guān)系位向正中頜位自由調(diào)整，牙尖咬在中央窩側(cè)壁斜面上而不是窩底，限制了下頜總義齒向近中移位。在牛頓第三定律的作用下，解剖型的下頜全口義齒會在一定程度上推動上頜全口義齒向近中移位，義齒有向前的錯動感[13-14]。

肌力閉合道終點并非一個精確的點，而是一個范圍，分布區(qū)域中心位于正中關(guān)系位前方1～4 mm處[15]。本研究患者牙槽嵴形態(tài)為第一、二類，無明顯頜位、咬合以及顳下頜關(guān)節(jié)等方面的異常癥狀和體征。義齒C更加穩(wěn)定（標(biāo)準(zhǔn)差最小），主要是因為義齒C采用自然咬合法確定水平頜位關(guān)系，確定的頜位并不是正中關(guān)系位，而是靠近下頜升頜肌群肌力閉合道的終點位[3]，通常位于正中關(guān)系位的稍前方，或者說接近正中位，因此正中咬合時上頜全口義齒近中移位量較小。義齒B在哥特式弓軌跡頂點前1 mm建，近中移位量與義齒C無顯著性差異，說明這些患者自然咬合法與在哥特式弓軌跡頂點前1 mm建的位置比較接近，推測12位患者長正中約為1 mm。

全口義齒戴入患者口內(nèi)都要進行適量的選磨，目的是為調(diào)磨正中的早接觸點，使正中達到均勻廣泛的接觸和穩(wěn)定的尖窩關(guān)系，并調(diào)磨側(cè)方和前伸時的干擾，達到前伸及側(cè)方平衡接觸。某種程度上，選磨量的多少可以評價全口義齒頜位關(guān)系的準(zhǔn)確程度，評價哪種方法確定的水平頜位關(guān)系更加接近患者的最適位。在本研究中，以上頜中切牙的覆的變化量作為選磨多少的標(biāo)準(zhǔn)，采用硅橡膠復(fù)制的方法，在體視顯微鏡下測量覆比口內(nèi)直接采集數(shù)據(jù)的方法更為方便、準(zhǔn)確和直觀。由于下前牙唇面呈曲面而非平面，隨著覆的改變，覆蓋的改變量非線性，故本研究只測量覆的變化量來評價義齒的準(zhǔn)確性。

選磨前，義齒A由于長正中的存在，牙尖交錯產(chǎn)生的下頜前徙阻力，部分患者有下頜被鎖在關(guān)節(jié)后位的不適感[15]，舒適度最差，必須通過選磨來達到患者的舒適頜位，且選磨量最大，覆變化量明顯大于義齒B、C兩組。義齒B的選磨大于義齒C，且二者之間的選磨量無顯著差異，這是由于義齒B、C確定水平頜位關(guān)系都靠近肌力閉合道終點位，通過簡單的選磨即可以到達舒適的位置及平衡，覆變化量小。本研究結(jié)果與孫學(xué)武等[16]的研究結(jié)果不同，他們認(rèn)為直接咬合法與哥特式弓描記轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系法之間的選磨量無明顯差異，這可能是因為他們在確定水平頜位關(guān)系時未進行面弓轉(zhuǎn)移，3副義齒未采用復(fù)模硅橡膠復(fù)制技術(shù)等因素有關(guān)。

選磨前義齒A的近中移位量及不舒適度明顯大于義齒B和C，選磨后三者之間無顯著性差異，表明臨床醫(yī)師可以通過認(rèn)真細致地選磨以達到全口義齒的穩(wěn)定及提高患者的舒適度。

綜上分析，在靠近肌力閉合道終點位確定水平頜位關(guān)系的全口義齒咬合關(guān)系更為協(xié)調(diào)，選磨量較少，能夠減少醫(yī)生的臨床操作時間，減輕工作量，患者有相對舒適的就診體驗。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。