劉洋

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院顳頜關(guān)節(jié)科，成都 610041

咬合重建即使對有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師而言，也是極大的挑戰(zhàn)。咬合重建案例的難度大，治療過程長，操作步驟多；從診斷到治療計(jì)劃，再到最后臨床實(shí)施，每一個環(huán)節(jié)的判斷和決策都必須精準(zhǔn)、正確，才有可能達(dá)到良好的效果。

咬合重建不僅僅要恢復(fù)牙列的形態(tài)和美觀，這是基礎(chǔ)的要求；更重要的是讓恢復(fù)的咬合關(guān)系與口頜系統(tǒng)的整體功能達(dá)到協(xié)調(diào)狀態(tài)。要達(dá)到這樣的目的，詳細(xì)收集臨床信息，全面系統(tǒng)地分析判斷，周密的治療設(shè)計(jì)和精準(zhǔn)的臨床實(shí)施是達(dá)到該目標(biāo)的必要條件；在這個系統(tǒng)的治療過程中，有幾個關(guān)鍵性的問題對治療的結(jié)果有重要影響。

1 為什么原有的天然牙會破壞？

需要咬合重建的臨床情況很多，咬合關(guān)系錯亂、上下頜關(guān)系不協(xié)調(diào)、顳下頜關(guān)節(jié)疾病等情況，都可能需要咬合重建治療[1]。在各種適應(yīng)證里，牙列磨損（常稱“重度磨耗”）是最常見的；而現(xiàn)在關(guān)于其病因的的認(rèn)知和相關(guān)理論卻很有限。目前大多認(rèn)為牙與硬物摩擦或者受到酸性物質(zhì)的腐蝕是導(dǎo)致過度磨損的病因[2-3]。該理論僅可以解釋全牙列均勻磨損的臨床情況；而臨床更常見的不均勻牙列磨損卻很難解釋，例如牙列前段磨損、牙列后段磨損（圖1）。

圖1 不同的牙列磨損方式Fig 1 The worn dentitions with different distribution patterns

出現(xiàn)這樣不均勻磨損方式，往往與上、下頜骨的解剖形態(tài)以及其對應(yīng)的口頜系統(tǒng)的運(yùn)動特點(diǎn)有關(guān)系（圖2）。1）均面型，上、下頜骨的形態(tài)協(xié)調(diào)，有利于達(dá)到理想的相互保護(hù)狀態(tài)，一般不易發(fā)生明顯的磨損；隨年齡增長，僅有少量生理性磨耗均勻分布在全牙列。2）長面型，平面斜度大，運(yùn)動時后牙的接觸比前牙緊密，易形成牙弓后段磨損。3）短面型，平面斜度小，運(yùn)動時后牙過度分離，易形成牙弓前段磨損[4]。

圖2 不同頜骨形態(tài)決定不同的下頜運(yùn)動方式Fig 2 The facial skeletal type determines the mandible movement pattern

圖3 內(nèi)傾型深覆的人有特殊的張閉口運(yùn)動方式對應(yīng)特殊的磨損方式Fig 3 Lingually tipped deep overbite determined a unique worn pattern

上述不同的解剖特點(diǎn)導(dǎo)致下頜運(yùn)動方式不同，牙的接觸位置不同自然發(fā)生磨損的部位也不同[5]。進(jìn)行咬合重建操作之前需要詳細(xì)分析磨損的具體原因，按照患者個體化的解剖和功能特點(diǎn)去設(shè)計(jì)治療計(jì)劃；盡量消除導(dǎo)致磨損的不利因素，重建咬合與整個口頜系統(tǒng)的和諧。

2 下頜應(yīng)該放在哪里？

由于可作為治療性頜位的“正中頜位”不唯一確定，所以找到一個“正中頜位”作為治療性頜位的方法并不具有可重復(fù)性。實(shí)際咬合重建的目標(biāo)并不是要把下頜放在某一個特定的頜位；而是重建咬合與口頜系統(tǒng)的協(xié)調(diào)關(guān)系，達(dá)到舒適且功能良好的健康狀態(tài)并長期保持穩(wěn)定。更好的做法是通過一個“試錯—調(diào)整”的過程尋找能達(dá)到健康、功能良好、且長期穩(wěn)定的效果的頜位來重建咬合。換言之，正中頜位在哪里并不重要，是否選在正中頜位上建也并不是必須；只要選定的頜位能達(dá)到健康、功能良好且長期穩(wěn)定的效果，就是正確的治療性頜位，否則就不是。

圖4 歷史上出現(xiàn)過的不同的正中關(guān)系定義，對應(yīng)不同的髁突位置Fig 4 Different def i nitions for the central relation corresponding to different condyle locations

具體到每一個患者，可以選定適合他本人解剖和功能特點(diǎn)的，不會產(chǎn)生明顯不適，且具有高度可重復(fù)性的頜位，作為建的參考起點(diǎn)頜位（modi fi ed reference position，MRP）[9]。首先以MRP作為第一個治療性頜位（treatment mandible position，TMP），記作TMP1；在這個頜位上臨時建立牙尖交錯的咬合接觸，通過系統(tǒng)地功能評價和相對較長時間的觀察，評判該頜位是否能實(shí)現(xiàn)健康、舒適且長期健康的臨床目標(biāo)，如能，即可用該頜位作永久修復(fù)；如不能，則需依據(jù)檢查評估結(jié)果，在MRP基礎(chǔ)上對頜位進(jìn)行調(diào)整，選定第二次的治療性頜位（TMP2），然后用同樣辦法再次評估，直到達(dá)到理想的TMP2（圖5）。

用這樣“試錯—調(diào)整”的方式，最終確定的TMP可以保證咬合重建的長期治療效果，并且有很好的臨床可操作性；而對于最終確定的TMP，大可不必強(qiáng)求髁突一定要位于關(guān)節(jié)窩中的某個特定位置，只要關(guān)節(jié)沒有明顯的結(jié)構(gòu)異常，且口頜系統(tǒng)能長期保持健康和功能良好的狀態(tài)，就可以達(dá)到良好的重建效果。如此，在咬合重建的過程中再爭論正中頜位在哪里就變成了一個可以擱置的冗余問題[10]。

3 如何設(shè)計(jì)與口頜系統(tǒng)協(xié)調(diào)的咬合接觸

確定治療性頜位后，需依據(jù)患者的解剖和運(yùn)動特點(diǎn)設(shè)計(jì)咬合接觸方式。

(2)智慧城市發(fā)展水平對智慧城市感知質(zhì)量的假設(shè)(H3)、對智慧城市預(yù)期的假設(shè)(H4)均得到驗(yàn)證，都呈現(xiàn)正相關(guān)且在0.001水平下是顯著的。這說明隨著城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、技術(shù)發(fā)展以及人才建設(shè)的不斷完善，提高了智慧城市的建設(shè)發(fā)展水平，使安居、教育、交通等多個領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了智慧化的迅速發(fā)展，增強(qiáng)了市民對智慧城市的感知質(zhì)量，使市民的滿足需要性預(yù)期得到相應(yīng)的滿足。

3.2 正中咬合接觸方式

咬合穩(wěn)定是咬合重建成功的必要條件，需按照患者個性化的解剖和運(yùn)動特點(diǎn)設(shè)計(jì)正中咬合的接觸方式（圖6）。均面型和短面型的患者，咬合的矢狀向穩(wěn)定性一般較好，可以選擇尖窩接觸方式，便于修復(fù)體制作。而長面型的患者，咬合的矢狀向穩(wěn)定性差，下頜易后退、后旋[11]；需使用三點(diǎn)接觸方式以便增加穩(wěn)定性。

圖5 用“試錯—調(diào)整”的方式尋找個性化的治療性頜位的流程圖Fig 5 The “trial error-adjustment” process to locate the individual treatment mandible position

圖6 不同的面型對應(yīng)不同的咬合設(shè)計(jì)，平面陡的患者使用三點(diǎn)接觸的咬合設(shè)計(jì)可以增加穩(wěn)定性Fig 6 Different face shapes correspond to different bite designs, patients with steep occlusal plane need extra stable bite

3.3 功能運(yùn)動的咬合接觸方式

下頜功能運(yùn)動時后牙應(yīng)脫離接觸，由前牙接觸引導(dǎo)（圖7）。咬合設(shè)計(jì)時，盡量設(shè)計(jì)成尖牙保護(hù)的接觸方式，以便于減小口頜系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。當(dāng)受到口頜系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能運(yùn)動特點(diǎn)限制，不具備建立尖牙保護(hù)的條件時，可以折衷考慮設(shè)計(jì)組牙功能。例如長面型的患者平面斜度過大，很難建立良好的尖牙保護(hù)，此時需要折衷設(shè)計(jì)組牙功能[12]。

4 關(guān)于副功能運(yùn)動的考量

磨牙和緊咬牙的咬合力遠(yuǎn)大于正常咬合力[13-14]，這對口頜系統(tǒng)和修復(fù)體都是巨大的考驗(yàn)，容易導(dǎo)致修復(fù)體破壞，或者對口頜系統(tǒng)造成嚴(yán)重的損傷。目前對副功能運(yùn)動的認(rèn)識不完善，缺乏有效的控制干預(yù)的方法[15]。換言之，目前無法完全消除磨牙或者緊咬牙習(xí)慣；在分析病理生理狀況和設(shè)計(jì)治療計(jì)劃時，就需要對患者的副功能運(yùn)動問題有充分的考量。建議術(shù)前就記錄患者個性化的副功能運(yùn)動方式，例如使用Brux-checker記錄磨牙和緊咬的痕跡[16]，分析磨動方式是否對口頜系統(tǒng)健康有明顯的傷害，再針對性地設(shè)計(jì)干預(yù)方案，以期盡量減小副功能運(yùn)動對口頜系統(tǒng)造成的傷害性刺激。

5 口頜系統(tǒng)生理狀態(tài)和功能的評價

咬合重建的每一個環(huán)節(jié)都需要對口頜系統(tǒng)的生理功能進(jìn)行全面、細(xì)致的評估，從而做出準(zhǔn)確的臨床判斷和決策（圖8）。例如：戴用咬合板和（或）過渡性修復(fù)體一段時間后，需要對咬合干預(yù)的效果進(jìn)行評價，從而決定是否可以進(jìn)行下一步的修復(fù)操作；除常規(guī)的臨床查體外，還需要利用影像檢查手段評估口頜系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)變化，并評估口頜系統(tǒng)的運(yùn)動功能、顳下頜關(guān)節(jié)的雜音、以及咀嚼肌的電生理功能等[17-18]。將利用各種?？茩z查手段采集到的臨床證據(jù)進(jìn)行匯總分析，才能準(zhǔn)確判斷戴用的咬合板和（或）過渡性修復(fù)體是否有效地恢復(fù)了口頜系統(tǒng)的健康，是否重建了咬合與整個口頜系統(tǒng)的和諧功能狀態(tài)，才可能準(zhǔn)確地做出下一步的臨床決策。如果下一步的治療涉及到不可逆的永久修復(fù)，還需要在術(shù)前和技師溝通確認(rèn)咬合設(shè)計(jì)能在修復(fù)過程中有效表達(dá)，并制作診斷蠟型加以確認(rèn)。

6 咬合設(shè)計(jì)信息的精準(zhǔn)傳遞

在最終修復(fù)過程中保證頜位和咬合設(shè)計(jì)的信息精確地傳遞，是咬合重建治療成功的關(guān)鍵和難點(diǎn)。傳統(tǒng)的方式，是在修復(fù)過程中將咬合板分區(qū)截斷，利用部分咬合板的支撐定位作用來記錄頜位信息；這是一種錯誤。分區(qū)截斷咬合板會導(dǎo)致咬合接觸方式改變，進(jìn)而可能引起頜位信息發(fā)生改變，最終導(dǎo)致制作的修復(fù)體與術(shù)前制定的治療計(jì)劃發(fā)生偏差；輕者導(dǎo)致修復(fù)體試戴時調(diào)量過大，嚴(yán)重者導(dǎo)致咬合重建失?。▓D9）。

圖7 尖牙保護(hù)有利于減輕口頜系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)Fig 7 The canine protected occlusion is bene fi cial for the stomatognathic system

圖8 臨床用于評估口頜系統(tǒng)健康和功能的手段Fig 8 The comprehensive stomatognathic function evaluation

據(jù)筆者的臨床觀察，使用這樣的流程可以保證最終修復(fù)體能精準(zhǔn)表達(dá)原有頜位和咬合接觸方式的設(shè)計(jì)；保證最終修復(fù)體試戴時僅需要少量的調(diào)磨就能準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)術(shù)前咬合設(shè)計(jì)。

7 關(guān)于隨訪

最終修復(fù)完成后，咬合重建的工作并沒有完成。新建的咬合在短時間內(nèi)會有發(fā)生變化的可能，所以需要定期復(fù)查咬合的變化并評估口頜系統(tǒng)的生理和功能狀態(tài)。咬合穩(wěn)定后，口頜系統(tǒng)仍會隨著年齡增長而變化，所以仍然需要定期復(fù)查評估，對修復(fù)體進(jìn)行必要的調(diào)整，使其適應(yīng)口頜系統(tǒng)的改變。定期持續(xù)的隨訪是驗(yàn)證咬合重建治療正確，并保證長期效果的必要條件，不可或缺。

圖9 分區(qū)截斷咬合板可能因支撐不足導(dǎo)致頜位改變Fig 9 Segmented splint can't hold the mandible position

圖10 數(shù)字化重疊和交叉上架準(zhǔn)確地傳遞頜位信息Fig 10 Digital work fl ow can maintain the mandible position precisely

綜上，咬合重建不僅僅是恢復(fù)牙列的形態(tài)，而且需要恢復(fù)其與整個口頜系統(tǒng)的協(xié)調(diào)生理功能。要達(dá)到這個核心目標(biāo)，必須對患者咬合破壞的原因和口頜系統(tǒng)病理生理狀態(tài)做出準(zhǔn)確的判斷。針對每一個患者的問題，制定對應(yīng)的個性化的治療方案重建平衡。所有的治療方案都要通過可逆的診斷性治療進(jìn)行驗(yàn)證，確認(rèn)正確以后，才能精準(zhǔn)實(shí)施最終的不可逆操作，并在完成后進(jìn)行長期持續(xù)的隨訪。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。