康堯杰 張路

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 恩施 445000)

非膽脂瘤型慢性中耳炎(chronic otitis media, COM )是耳科臨床常見疾病,鼓室成形術(shù)治療安全、療效良好[1]。傳統(tǒng)顯微鏡下鼓室成形術(shù)療效可靠，但可能需要一個大的手術(shù)切口，導(dǎo)致術(shù)后局部瘢痕及耳部疼痛等問題。近年來，隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)及理念的不斷發(fā)展，耳內(nèi)鏡下治療耳科疾病的可行性已被廣泛討論，并取得了較好的療效。目前在非膽脂瘤型COM的治療上少有研究對2種術(shù)式進(jìn)行系統(tǒng)比較[2-3]。本文旨在對耳內(nèi)鏡和顯微鏡下鼓室成形術(shù)治療非膽脂瘤型COM的手術(shù)結(jié)果、聽力恢復(fù)及手術(shù)、麻醉時間等方面作比較，為耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2015年6月～2018年5月間在本院接受鼓室成形術(shù)的125例(138耳)非膽脂瘤型COM患者，按照手術(shù)方式分為耳內(nèi)鏡組48耳和顯微鏡組90耳。2017年6月前所有患者均接受顯微鏡下手術(shù)，2017年6月起以耳內(nèi)鏡下手術(shù)為主，對于耳道狹窄、術(shù)中出血無法控制等不適合耳內(nèi)鏡手術(shù)的患耳，顯微鏡手術(shù)可作為一種補(bǔ)救措施。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行顳骨CT檢查排除中耳膽脂瘤，純音測聽檢查證實(shí)為傳導(dǎo)性耳聾；均為靜止期慢性中耳炎，且干耳時間均在1個月以上，包括鼓膜穿孔、伴或不伴鼓室肉芽腫、黏膜纖維化(粘連或瘢痕條索)、聽骨鏈缺損等鼓室病理改變并自愿接受鼓室成形術(shù)的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中診斷為中耳膽脂瘤、膽固醇肉芽腫、鼓室硬化癥；既往接受過耳外科手術(shù)；合并全身性疾病對本手術(shù)有影響的患者。此外，有面癱病史者及失訪患者也被排除在外。本研究通過本院倫理委員會審批，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 本院大多數(shù)鼓室成形術(shù)是在全身麻醉(general anesthesia, GA)下進(jìn)行的，但對于年齡大、心肺功能差或插管困難的患者，有時也在局部麻醉(local anesthesia，LA)下進(jìn)行手術(shù)，在某些情況下，也可以根據(jù)患者個人偏好或意愿選擇LA。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉顯效后，顯微鏡下(德國，Zeiss，F(xiàn)40)鼓室成形術(shù)均常規(guī)作耳后切口。依次切開皮膚、皮下組織至骨皮質(zhì)表面，分離顯露顳肌筋膜，切取合適大小備用；分離外耳道皮片，置入牽開器；將突出的鼓鱗裂骨質(zhì)磨除，在顯微鏡下充分暴露鼓環(huán)、聽小骨；在徹底清除鼓室內(nèi)炎性和感染組織后，在鼓室內(nèi)填塞明膠海綿，顳肌筋膜內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜；筋膜復(fù)位后，再填塞明膠海綿，碘仿紗條填塞術(shù)腔，縫合耳后切口，無菌敷料及繃帶包扎切口。

耳內(nèi)鏡下手術(shù)經(jīng)耳道入路，采用硬質(zhì)耳內(nèi)鏡(德國 Storz，直徑為3 mm，角度為0°、30°)及高清晰度顯示系統(tǒng)。取耳軟骨、耳屏軟骨或顳肌筋膜修整后作為移植材料。分離外耳道皮膚-鼓膜瓣，掀起外耳道皮瓣及殘存鼓膜后，分離鼓索神經(jīng)，必要時由助手輔助鑿除上鼓室外側(cè)壁部分骨質(zhì)，充分暴露上鼓室；同時內(nèi)鏡下探查后鼓室、咽鼓管鼓口、聽骨鏈及兩窗情況；清除病變組織后，搔刮鼓膜內(nèi)側(cè)黏膜，形成新鮮移植床；后采用內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜；鼓室內(nèi)填塞明膠海綿；復(fù)位鼓環(huán)、鼓膜，鼓膜外側(cè)再鋪入可吸收明膠海綿，用碘仿紗條填塞外耳道。

所有病例均在術(shù)中評估聽骨鏈，根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈的腐損程度，選用人工假體(TORP或PORP)同時行Ⅰ～Ⅴ型鼓室成形術(shù)。

1.2.3 術(shù)后回訪 所有手術(shù)過程、操作及術(shù)后隨訪評估均由通信作者單獨(dú)完成，由第一作者進(jìn)行病歷查閱和數(shù)據(jù)收集、分析。術(shù)后1、2、4、8周，所有患者均返院隨訪。2周內(nèi)取出外耳道填塞物，后每2周隨訪1次，直至恢復(fù)期結(jié)束。術(shù)后3個月，評估鼓膜完整性，并用純音測聽進(jìn)行聽力檢查。

1.2.4 聽力學(xué)評估 所有患者術(shù)前、術(shù)后均接受純音測聽檢查。測試患者 0.5、1、2、4 kHz的氣導(dǎo)、骨導(dǎo)閾值，計(jì)算氣骨導(dǎo)差(air bone gap, ABG)平均值，比較手術(shù)前、后ABG平均值和聽力平均增益水平，將其作為聽力改善的評估指標(biāo)。

1.2.5 結(jié)果評價(jià) 從3個方面對2組患者進(jìn)行比較和分析：①手術(shù)結(jié)果，包括鼓膜愈合率和術(shù)后并發(fā)癥；②聽力恢復(fù)，包括術(shù)前、術(shù)后平均ABG、聽力平均增益和患者聽力改善百分比(術(shù)后聽力增益>5 dB患者的百分比)；③手術(shù)平均時間和麻醉平均時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，采用U檢驗(yàn)分析各組間的差異。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究包括125例(138耳)患者，其中男性46例(36.8%)、女性79例(63.2%)；年齡6～78歲，平均(46.8±14.5)歲。2組在性別、年齡、側(cè)別、穿孔大小、患者例數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者一般情況及臨床特點(diǎn)見表1。

表1 2組患者一般情況比較 (n/%)

以2017年6月前后為界限選擇相應(yīng)術(shù)式。鼓室成形術(shù)的類型根據(jù)Wullstein[4]分類I～V型進(jìn)行記錄和分析(表2)。2017年6月起，耳內(nèi)鏡作為治療非膽脂瘤型COM的主要手術(shù)方式，顯微鏡手術(shù)僅作為補(bǔ)救術(shù)式。在本研究期間，所有耳內(nèi)鏡手術(shù)均未臨時改為顯微鏡手術(shù)。值得一提的是，13例顯微鏡手術(shù)由于手術(shù)視野不足而需行耳道部分骨質(zhì)磨除，而耳內(nèi)鏡組的所有患者均無需磨除骨質(zhì)。

表2 手術(shù)情況比較 (n/%)

2組手術(shù)結(jié)果：耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組的鼓膜愈合率分別為95.8%和92.2%(P=0.648 1，P>0.05)。顯微鏡組術(shù)后出現(xiàn)1例重度感音神經(jīng)性聽力損失(聽力損失>70 dB)、1例乳突炎和1例術(shù)后持續(xù)耳漏達(dá)2個月的患者，耳內(nèi)鏡組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.202 8，P>0.05)。

2組手術(shù)前后平均ABG、術(shù)后聽力平均增益、患者聽力改善百分比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 聽力恢復(fù)情況比較(dB)

2組麻醉方式及手術(shù)時間、麻醉時間比較詳見表4。耳內(nèi)鏡組接受LA的比例更高(P<0.05)，手術(shù)時間明顯短于顯微鏡組(P<0.05)，GA下麻醉平均時間也明顯短于GA下顯微鏡組(P<0.05)。

表4 醫(yī)療資源消耗情況比較 (n/%)

3 討論

鼓室成形術(shù)目前是消除感染、修復(fù)穿孔鼓膜、重建中耳傳音結(jié)構(gòu)及改善術(shù)后聽力最有效的手術(shù)方法[5]。傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)是耳外科的主要術(shù)式。顯微鏡下操作具有高質(zhì)量的三維立體手術(shù)視野和良好的照明條件，便于術(shù)者雙手進(jìn)行各種精細(xì)操作。然而，當(dāng)病變位于上鼓室、面神經(jīng)隱窩、竇腦膜角等隱蔽部位，顯微鏡的觀察使用可能會受到限制；術(shù)中為了清除隱匿病灶，保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，需要破壞更多的骨性結(jié)構(gòu)以暴露術(shù)野[6]。與顯微鏡相比，耳內(nèi)鏡下操作，術(shù)者可以抵近觀察中耳細(xì)微結(jié)構(gòu)，具有角度周全、視野清晰等優(yōu)勢。Kozin等[2]報(bào)道耳內(nèi)鏡在對隱蔽部位的觀察上有明顯優(yōu)勢。耳內(nèi)鏡還被證實(shí)能夠保持外耳的完整性，對耳道軟組織的損傷較小，從而減少組織腫脹、傷口疼痛、出血、瘢痕、耳道狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]，Choi等[8]報(bào)道接受耳內(nèi)鏡下手術(shù)患者術(shù)后第1天的疼痛遠(yuǎn)小于顯微鏡下手術(shù)患者。我們推斷，耳內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)性有助于減輕患者的生理和心理負(fù)擔(dān)，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，并更好解釋了LA下行耳內(nèi)鏡手術(shù)的可行性。本研究結(jié)果在一定程度上也反映了臨床實(shí)際情況。本中心耳內(nèi)鏡手術(shù)幾乎適用于所有無耳道狹窄或先天性畸形的COM病例。盡管如此，耳內(nèi)鏡手術(shù)仍存在一些不足，例如需要單手操作、術(shù)中鏡頭易污染或起霧影響成像、二維平面手術(shù)視野以及內(nèi)鏡光源對中耳或內(nèi)耳造成熱損傷的可能性[9]。

在本研究中，耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組鼓膜愈合率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Choi等[8]研究認(rèn)為，耳內(nèi)鏡和顯微鏡下鼓室成形術(shù)的鼓膜愈合率分別為100%和95.8%(P>0.05)。Dundar等[10]比較了耳內(nèi)鏡和顯微鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)患兒的鼓膜愈合率，術(shù)后觀察12個月，發(fā)現(xiàn)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(87.5%vs. 94.3%,P>0.05)。這些研究也證實(shí)了本研究結(jié)果。對于顯微鏡組術(shù)后出現(xiàn)1例重度感音神經(jīng)性聽力損失患者，我們認(rèn)為與該患者手術(shù)持續(xù)時間過長以及噪聲刺激、機(jī)械損傷內(nèi)耳有關(guān)；術(shù)后并發(fā)乳突炎和持續(xù)耳漏考慮是乳突內(nèi)和鼓室隱蔽部位病變清除不徹底所致。

術(shù)后聽力恢復(fù)是評價(jià)鼓室成形術(shù)效果的另一個重要指標(biāo)。Dundar等[10]報(bào)道，術(shù)前耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組平均ABG(20.40 dBvs. 21.34 dB，P>0.05)與術(shù)后2組平均ABG(8.12 dBvs. 8.13 dB，P>0.05)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與之類似。我們也觀察到2組在聽力恢復(fù)(術(shù)前和術(shù)后ABG、平均聽力增益和術(shù)后聽力改善百分比)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2種術(shù)式的術(shù)后聽力恢復(fù)效果相當(dāng)。

本研究中，顯微鏡組的大多數(shù)患者在GA下接受治療，相比之下，耳內(nèi)鏡組使用LA的比例高得多；耳內(nèi)鏡組平均手術(shù)、麻醉時間明顯少于顯微鏡組。結(jié)果表明，耳內(nèi)鏡手術(shù)可以通過縮短手術(shù)時間、麻醉時間來減少醫(yī)療資源的消耗，這與其他學(xué)者[8,11]的報(bào)道相一致。這些差異可能是2種不同手術(shù)方式造成的。顯微鏡下采用耳后入路，手術(shù)切口相對較大，需要較長時間來處理軟組織和縫合切口；相反，耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)耳道入路，進(jìn)入鼓室時間短，只留下獲取移植物的小切口，組織損傷少，從而減少完成手術(shù)、麻醉所需時間。此外，顯微鏡手術(shù)時，耳道狹窄或彎曲的患者可能需要磨除耳道部分骨質(zhì)，以便獲得足夠的手術(shù)視野，而耳內(nèi)鏡可提供多角度術(shù)野以及足夠的操作空間，且無需進(jìn)行骨性耳道的磨除，有助于節(jié)省手術(shù)及麻醉時間[7]。

本研究以時間節(jié)點(diǎn)而不是基于疾病的嚴(yán)重程度來決定術(shù)式，將導(dǎo)致一定程度的選擇偏倚。術(shù)者在使用耳內(nèi)鏡手術(shù)之初，接受耳內(nèi)鏡手術(shù)的部分患者不可避免處于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)曲線過程，這可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。此外，所有術(shù)前評估、手術(shù)操作、術(shù)后隨訪均由通信作者單獨(dú)完成，避免了不同外科醫(yī)師之間的差異，但可能會增加評估過程中的偏倚。本研究還存在諸多限制性因素，如本研究僅是一項(xiàng)單中心回顧性對比研究，樣本量太小，隨訪期較短等。

有研究[12]報(bào)道顯微鏡下鼓室成形術(shù)的手術(shù)成功率為90%～98%；然而，耳內(nèi)鏡手術(shù)效果仍缺乏廣泛的接受度。在本研究中，通過耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)獲得了95.8%的移植成功率，聽力得到了令人滿意的改善，并且沒有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。本研究表明，在非膽脂瘤型COM治療中，耳內(nèi)鏡手術(shù)至少可以達(dá)到與傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)相同的效果，并在手術(shù)時間、麻醉時間等醫(yī)療資源消耗方面更具優(yōu)勢。然而，尚需更多前瞻性大樣本多中心隨機(jī)對照研究，以證實(shí)這一結(jié)論。