姚幫桃 劉剛 趙孝貴 王秀英 丁宇華

(1. 江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院眼科 南京 211200；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 南京 210029)

資料患者女性，52歲。因右眼視力下降1月余來我院眼科就診，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病等病史，全身情況平穩(wěn)。視力：右眼0.6，左眼：1.0；矯正視力：右眼 +0.50，無法提高。雙眼前節(jié)未見異常。眼底：右眼視盤色淡紅，邊界清，視網(wǎng)膜、動靜脈管徑比約2∶3，顳側(cè)黃斑區(qū)見大片不規(guī)則狀且邊界清楚的橘黃色病變，其間中心凹處見斑駁狀黃白色病變，中心凹反光消失(圖1A)。左眼底未見明顯異常。眼壓：右眼16.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15.0 mmHg。為明確診斷進(jìn)一步行眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)、雙眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)、吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)、光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)、CT檢查。右眼底FAF示黃斑區(qū)自發(fā)弱熒光(圖1B)。右眼FFA示造影早期病變區(qū)邊緣的點(diǎn)片狀強(qiáng)熒光，隨造影過程輕度增強(qiáng)，后期強(qiáng)熒光逐漸變?nèi)?，未見明顯滲漏(圖1C、E、G)；右眼ICGA示造影早期顯示與病變相一致的弱熒光，其間夾雜斑駁狀強(qiáng)熒光，黃斑區(qū)中心凹見一強(qiáng)熒光隨造影過程逐漸增大，邊界模糊，呈絨團(tuán)狀改變(圖1D、F、H)。右眼OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下方的高隆起信號、多發(fā)的色素上皮脫離和漿液性視網(wǎng)膜脫離，可見保存相對完整的橢圓體帶(圖2A、B)。CT示右眼后極部脈絡(luò)膜層見與骨密度相似的小片狀高密度影(圖3)。診斷為右眼脈絡(luò)膜骨瘤伴脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization， CNV)?；颊咭蛑委熧M(fèi)用問題，暫時拒絕接受抗血管內(nèi)皮生長因子(anti-vascular endothelial growth factor，抗VEGF)治療。

圖2 患者右眼OCT 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下方高隆起信號、多發(fā)的色素上皮脫離和漿液性視網(wǎng)膜脫離，可見保存相對完整的橢圓體帶。A.水平方向掃描；B.垂直方向掃描。

圖3 患者CT 右眼后極部脈絡(luò)膜層見與骨密度相似的小片狀高密度影。

討論脈絡(luò)膜骨瘤是一種極為罕見的以脈絡(luò)膜內(nèi)骨化改變?yōu)樘卣鞯牧夹阅[瘤，好發(fā)于年輕女性，一般單眼發(fā)病，偶見雙眼發(fā)病。腫瘤邊界清楚，一般位于視盤周圍或黃斑區(qū)[1]。脈絡(luò)膜骨瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確。根據(jù)其病變區(qū)域顏色可將脈絡(luò)膜骨瘤區(qū)分為鈣化區(qū)及去鈣化區(qū)，鈣化區(qū)域通常表現(xiàn)為橘黃色，而去鈣化區(qū)表現(xiàn)為黃白色。去鈣化區(qū)域色澤由視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)的厚薄及脫色素程度而決定，且因其病理改變不斷向周圍組織浸潤擴(kuò)展，故去鈣化區(qū)域形態(tài)各異，可為斑駁狀、片狀、偽足狀或不規(guī)則狀[2]。

目前，脈絡(luò)膜骨瘤繼發(fā)CNV的原因尚不明確，普遍認(rèn)為CNV的形成與脈絡(luò)膜組織的缺血、缺氧或RPE-Brunch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的損傷有關(guān)。最近的研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜骨瘤組織內(nèi)去鈣化的病理改變在CNV的形成中起著極為重要的作用。去鈣化與RPE萎縮密切相關(guān)[3]。RPE的主要生理功能之一為將視網(wǎng)膜代謝產(chǎn)生的水等物質(zhì)從神經(jīng)視網(wǎng)膜層轉(zhuǎn)運(yùn)到脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層。去鈣化可以損傷RPE、Bruch膜，乃至整個視網(wǎng)膜組織包括橢圓體帶，導(dǎo)致RPE-Brunch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的功能失調(diào)、視網(wǎng)膜色素上皮脫離，并引起脈絡(luò)膜組織中VEGF濃度增高，繼而誘發(fā)CNV。去鈣化若累及黃斑部位，可以嚴(yán)重?fù)p傷黃斑功能，誘發(fā)黃斑下CNV形成, CNV可突破RPE及Brunch膜進(jìn)入視網(wǎng)膜層，直接侵犯破壞橢圓體帶，造成視網(wǎng)膜黃斑區(qū)橢圓體帶的結(jié)構(gòu)紊亂和斷裂，引起繼發(fā)性視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜下出血、積液及神經(jīng)上皮層的脫離。上述病理性改變均會導(dǎo)致視功能緩慢性或突然性下降和喪失。另外，去鈣化脈絡(luò)膜骨瘤的瘤體也可突破Brunch膜，生長進(jìn)入視網(wǎng)膜甚至玻璃體腔內(nèi)[4]。有報道[5]稱在脈絡(luò)膜骨瘤的臨床病程中，其鈣化區(qū)可停止生長，但去鈣化區(qū)則在不斷進(jìn)展。故由此可知，去鈣化的脈絡(luò)膜骨瘤具有很強(qiáng)的侵襲性。在此研究中，黃斑區(qū)CNV部位和去鈣化的位置相吻合，考慮黃斑區(qū)去鈣化的病理變化可能誘發(fā)了CNV，使上述學(xué)者的觀點(diǎn)得到一定驗(yàn)證。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為脈絡(luò)膜骨瘤導(dǎo)致的視力下降與CNV、漿液性視網(wǎng)膜脫離關(guān)系密切；但近年來有學(xué)者[6]證實(shí)，其視力下降與CNV、漿液性視網(wǎng)膜脫離關(guān)系無明顯相關(guān)性，而是更多取決于病變部位是否累及黃斑中心凹或視網(wǎng)膜橢圓體帶是否完整。在此病例中，患者出現(xiàn)了CNV 和漿液性視網(wǎng)膜脫離,但其視力仍然可以達(dá)到0.6，考慮與患者視網(wǎng)膜的橢圓體帶尚完整有關(guān)。

FFA曾被認(rèn)為是檢測CNV的首選,但如果視網(wǎng)膜RPE層完整，視網(wǎng)膜下CNV可能在FFA上無法顯示，或者即使RPE層嚴(yán)重萎縮，下方CNV產(chǎn)生的滲漏很可能被脈絡(luò)膜骨瘤本身在FFA中顯示的強(qiáng)熒光遮擋，故明確判斷脈絡(luò)膜骨瘤有無繼發(fā)CNV的存在，需要進(jìn)一步行ICGA或光學(xué)相干斷層掃描血管造影(optical coherence tomography angiography, OCTA)檢查。ICGA不僅可在造影早期直接顯示出瘤體的位置和形態(tài)，而且能在造影過程中明確CNV的位置和變化[7]。OCTA是一種無創(chuàng)性檢查，可以在表層視網(wǎng)膜層、深層視網(wǎng)膜層、外層視網(wǎng)膜層和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層不同的層面監(jiān)測到新生血管，并可通過不同的模式觀察新生血管的形態(tài)和血流面積，可作為FFA檢查的補(bǔ)充，但目前尚不能完全代替FFA[8]。在此病例中，患者的FFA并未能檢測出CNV的存在，但在ICGA中可明確顯示患者的黃斑區(qū)有新生血管增生，證實(shí)ICGA在診斷脈絡(luò)膜骨瘤繼發(fā)CNV方面可展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

針對脈絡(luò)膜骨瘤的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。無癥狀者可密切隨診觀察，若繼發(fā)CNV可選擇光動力療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、激光光凝等，但預(yù)后普遍不良。光動力療法和激光光凝等可能加劇脈絡(luò)膜骨瘤局灶性的去鈣化或出血[9-11]。抗VEGF是治療脈絡(luò)膜骨瘤繼發(fā)CNV的有效治療措施。抗VEGF藥物可降低脈絡(luò)膜血管通透性，促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液吸收，在解剖功能和視力恢復(fù)上均可獲得滿意效果[12]。本例患者視力保持良好，但因抗VEGF藥物價格昂貴而拒絕行抗VEGF治療。

脈絡(luò)膜骨瘤在診斷方面上需要與脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜黑色素瘤等鑒別。現(xiàn)普遍認(rèn)為CT或B超是脈絡(luò)膜骨瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其與其他脈絡(luò)膜腫瘤的表現(xiàn)形式也各相迥異。

綜上所述，我們報道了1例罕見的脈絡(luò)膜骨瘤繼發(fā)CNV和漿液性視網(wǎng)膜脫離。去鈣化是脈絡(luò)膜骨瘤重要的病理改變過程，它可破壞RPE-Brunch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體功能，誘發(fā)CNV。病例數(shù)量缺乏和無隨診資料是本研究的局限，希望今后能夠收集到更多的病例，以便更好地了解脈絡(luò)膜骨瘤的發(fā)病機(jī)制、去鈣化的病理改變及其治療。