金玲 劉雙喜 吳運瑾 范鍇 王揚 余少卿

(1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200065；2. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院病理科 上海 200065)

資料患者女性，58歲。因左側(cè)面部腫脹2個月入院?；颊?個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部膨隆，未予重視。后因出現(xiàn)疼痛后來院就診。鼻竇CT：左側(cè)上頜竇內(nèi)充滿軟組織密度影，左側(cè)上頜竇前壁及后外壁向外膨隆伴骨質(zhì)吸收，上頜竇口與眶底交角處有一高密度影(完整磨牙影；圖1、2)。予抗炎治療后疼痛緩解，收入院進一步治療。患者無治牙、拔牙史。?？茩z查：左面頰部略隆起, 左上頜竇區(qū)按壓有乒乓球感, 無明顯疼痛。雙眼球活動正常, 無視力障礙?？谇粰z查：左側(cè)唇齦溝飽滿，左側(cè)上列牙無缺如、無齲齒及無牙齒松動。鼻內(nèi)鏡檢查：雙鼻腔未見新生物, 雙中鼻道無分泌物, 左側(cè)鼻腔外側(cè)壁無向內(nèi)膨隆。

圖1 橫斷位CT左側(cè)上頜竇后外壁骨質(zhì)吸收變薄 圖2 冠狀位CT左側(cè)上頜竇內(nèi)上壁磨牙影

入院后完善各項術(shù)前常規(guī)檢查，擇期手術(shù)。手術(shù)先行鼻內(nèi)鏡下中鼻道切開鉤突，開放上頜竇自然開口，但因上頜竇內(nèi)牙齒正好長在竇口后上方，無法進一步擴大開口；本擬淚前隱窩徑路進入左側(cè)上頜竇，但根據(jù)術(shù)前三維重建的左側(cè)上頜竇(圖3)，見異位牙生長在上頜竇內(nèi)上壁，預估經(jīng)此徑路會拔取困難；最后選擇經(jīng)柯陸徑路切開左側(cè)唇齦溝黏膜，即見膨隆、變薄的上頜竇前壁骨質(zhì)，用刀橫行切開，涌出大量黃褐色囊液(含膽固醇結(jié)晶)，吸凈后見位于上頜竇內(nèi)上壁的完整磨牙牙冠(圖4)。其根基牢固，用刨削器將周圍包繞的黏膜刨除后拔出牙齒，刨削器刨除殘余囊壁，反復沖洗竇腔后縫合唇齦溝切口。患者術(shù)后內(nèi)眥處有少許淤血，無溢淚等其他并發(fā)癥。術(shù)后病理無明顯特異性，可見膽固醇結(jié)晶，無惡變(圖5、6)。1周后痊愈出院，術(shù)后2周復查面部仍有輕度腫脹，無其他不適及并發(fā)癥，后因去外地未再隨訪。

圖3 三維立體重建可見左側(cè)上頜竇內(nèi)上角完整磨牙 圖4 柯陸徑路下見左側(cè)上頜竇內(nèi)上壁完整磨牙

圖5 光鏡下見出血的囊壁內(nèi)襯扁平或復層上皮(HE染色×40) 圖6 光鏡下見囊壁內(nèi)見膽固醇結(jié)晶析出(HE染色×40)

討論含牙囊腫是成釉細胞受病變或發(fā)育障礙的未萌出牙刺激，呈增殖性變化并大量分泌而形成[1]。雖然含牙囊腫生長速度較慢，但隨著時間的推移，周圍骨質(zhì)可被緩慢增大的囊腫壓迫并吸收，導致局部功能損失以及結(jié)構(gòu)破壞，隨即囊腫進入上頜竇內(nèi)[2]。含牙囊腫多見于年輕人，男性多于女性。多發(fā)生于下頜骨(約占70%)，以下頜第三磨牙最為常見，而發(fā)生在上頜骨者少見，上頜竇內(nèi)者更少見[3-4]。本病例為老年女性，又發(fā)生在上頜竇內(nèi)，實屬少見。

上頜竇含牙囊腫的診斷不難，CT可清晰顯示病變，術(shù)后病理可助確診及是否發(fā)生瘤變或癌變。主要采取手術(shù)治療。經(jīng)典術(shù)式為柯陸徑路，但在內(nèi)鏡普及的今天，為了減輕患者損傷，有學者[5]報道在淚前隱窩徑路下行上頜竇含牙囊腫手術(shù)。手術(shù)切開下鼻甲頭端鼻腔外側(cè)壁，將鼻淚管下端游離，使之形成下鼻甲瓣-膜性鼻淚管，將其向前固定后形成上頜竇入路，最后通過0°鼻內(nèi)鏡進行上頜竇內(nèi)大部分囊壁切除以及異位牙取出，故認為是一種治療累及上頜竇含牙囊腫患者的理想手術(shù)路徑。

淚前隱窩入路(即鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁入路)是2007年吳家森等[7]在國內(nèi)率先報道的上頜竇手術(shù)入路方法。該入路可以清晰暴露上頜竇各壁，徹底清除病灶。之后多位學者[6-8]對該入路治療上頜竇不同病變的療效進行了觀察，認為該入路在處理復雜上頜竇病變有顯著優(yōu)勢，尤其是在累及上頜竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤及上頜竇惡性腫瘤的處理上有一定的臨床價值?，F(xiàn)在還有了改良淚前隱窩入路[9]，更適合病變根基范圍較小，不需要過多上頜竇操作的病變。

有研究[10]對上頜竇手術(shù)4種入路(經(jīng)尖牙窩的上頜竇前壁開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)、下鼻道開窗術(shù)及鼻腔外側(cè)壁切開術(shù))鼻內(nèi)鏡下視野范圍做了分析，發(fā)現(xiàn)在多種角度鼻內(nèi)鏡聯(lián)合應用時,經(jīng)上頜竇前壁開窗(柯陸徑路)及經(jīng)鼻腔外側(cè)壁切開入路(淚前隱窩入路)對上頜竇腔的檢查暴露較好,無解剖死角，其他2種入路都存在不能窺及的部位，較為困難觀察和處理主要集中在上頜竇內(nèi)壁和前壁。

經(jīng)尖牙窩的上頜竇前壁開窗術(shù)(柯陸入路)，通過唇齦切口經(jīng)尖牙窩鑿開上頜竇前壁，結(jié)合使用鼻內(nèi)鏡[11-13]可充分觀察上頜竇內(nèi)病變，也有足夠的操作空間徹底清除上頜竇內(nèi)病灶。

本病例的異位牙位于上頜竇內(nèi)上方，根據(jù)三維重建CT(圖3)，考慮如果選中鼻道或下鼻道開窗很難暴露位于上頜竇內(nèi)上壁的異位牙；如果選擇淚前隱窩入路，會犧牲過多的鼻腔外側(cè)壁來暴露病灶及讓拔牙鉗得以伸入。故選擇柯陸徑路，切開已經(jīng)膨隆變薄的上頜竇前壁，輕易顯露出病灶(圖4)，伸入鼻內(nèi)鏡清晰顯示囊壁與骨壁的分界，再結(jié)合使用刨削器刨除囊壁及異位牙周圍附著的黏膜，用拔牙鉗完整拔除異位牙。

綜上所述，我們的體會是，上頜竇含牙囊腫術(shù)式的選擇應根據(jù)CT顯示的異位牙位置、上頜竇各骨壁骨質(zhì)厚薄的具體情況決定(如果前壁已經(jīng)膨脹、變薄，經(jīng)前壁手術(shù)更為便捷),尤其是鼻竇的三維立體重建CT可以為手術(shù)徑路的選擇提供良好的參考。采用多種術(shù)式相結(jié)合進行手術(shù)，取長補短。本次手術(shù)非單純柯陸徑路，也結(jié)合運用了鼻內(nèi)鏡及鼻內(nèi)鏡下中鼻道開窗。因此，在臨床中應依據(jù)病變特點和累及范圍，靈活選擇正確術(shù)式，多種術(shù)式結(jié)合、融會貫通，最終達到精確、微創(chuàng)、安全治療疾病的目的。