鄧 坤，周 婧，李廣兵，朱 濤，章 燕，丁 麗

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸臨床研究所，安徽 合肥 230061)

慢性心力衰竭是臨床常見的心血管疾病，是由各種原因?qū)е碌男呐K泵血和(或)心臟的充盈功能受損，進(jìn)而引起一系列臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量較差，病死率較高。近年來，該病治療有了眾多進(jìn)展，但病死率并未降低。部分患者經(jīng)西醫(yī)藥物治療后癥狀緩解并不明顯，中醫(yī)藥在心力衰竭治療中發(fā)揮重要作用，可改善患者的整體狀況，減輕西藥的不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官。筆者在常規(guī)西醫(yī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，采用益氣溫陽活血利水方治療慢性心力衰竭，療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1974年分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，納入氣(陽)虛兼血瘀水飲證者。主癥：心悸，氣短，喘息動(dòng)則尤甚，不能平臥；次癥：少寐，尿少肢腫，腹脹納差；舌脈：舌質(zhì)淡或暗，苔薄白或黃膩，脈沉遲或細(xì)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者；中醫(yī)診斷符合氣(陽)虛兼血瘀水飲證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病程中合并呼吸功能衰竭、肝腎功能衰竭者；嚴(yán)重內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)原發(fā)疾病者；惡性腫瘤；精神異常及不愿意合作者；妊娠或哺乳期女性；過敏體質(zhì)者。

1.4 一般資料 選取2017年11月至2018年12月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科門診及住院患者40例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例。治療組男13例，女7例；平均年齡(84.40±8.92)歲；病程≤10年者5例，>10年者15例，平均病程(14.35±5.61)年。對(duì)照組男8例，女12例；平均年齡(83.70±9.00)歲；病程≤10年者7例，>10年者13例，平均病程(11.65±4.16)年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=2.506，P=0.113；年齡：t=0.247，P=0.806；病程：Z=-1.289，P=0.197)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南2014》規(guī)范化治療，根據(jù)患者情況選擇具體用藥，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等治療。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組規(guī)范化治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽活血利水方(黨參、黃芪各20 g，白術(shù)、茯苓、丹參、葶藶子各15 g，桂枝10 g)。上述藥材均由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房提供，并統(tǒng)一由中藥房煎制，水煎服，每日1劑，分2次溫服，4周為1個(gè)療程。治療過程中若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，予以對(duì)癥處理，不能耐受無法繼續(xù)接受治療者，則退出觀察。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 心功能指標(biāo)檢測(cè) 采用Simens公司生產(chǎn)的多普勒彩色心臟超聲儀檢測(cè)左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular diastolic dimension, LVDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)。

2.2.2 血漿B型腦利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)測(cè)定 采用武漢明德生物科技股份有限公司QMT8000免疫定量分析儀，抽取肘正中靜脈血2 mL，放入PT管中，再用加樣槍抽取80 μL滴入試劑卡加樣孔內(nèi)，采用雙向測(cè)流免疫法檢測(cè)血漿NT-proBNP水平。

2.2.3 外周靜脈壓(peripheral venous pressure, PVP)測(cè)定 患者右臂伸直，墊平向外展，與軀干呈45°角，與右心房處于同一水平。無菌操作皮膚，將連有輸液管(盛滿無菌生理鹽水)的7號(hào)針頭作肘靜脈穿刺，用刻度尺測(cè)量水柱最高處即為靜脈壓，將厘米水柱換算成壓強(qiáng)的法定計(jì)量單位帕(Pa)。

2.2.4 6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6MWT) 以6MWT為依據(jù)，測(cè)量患者6 min內(nèi)最大步行距離。

2.2.5 安全性指標(biāo) 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)等。

3 結(jié)果

3.1 安全性觀察 兩組患者均平穩(wěn)完成本臨床試驗(yàn)，依從性良好，未有脫落病例。治療后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)等指標(biāo)無明顯變化。

3.2 兩組患者治療前后LVDd、LVEF和血漿NT-proBNP比較 與治療前比較，兩組患者治療后LVDd、血漿NT-ProBNP均顯著降低，LVEF顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者治療后LVEF升高程度和血漿NT-proBNP降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后LVDd、LVEF及NT-proBNP比較

3.3 兩組患者治療前后PVP和6MWT比較 與治療前比較，兩組患者治療后PVP顯著降低，6MWT顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者治療后PVP降低程度和6MWT升高程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PVP、6MWT比較

4 討論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末期，也是其主要的死亡原因之一。心力衰竭的基本機(jī)制是因血流動(dòng)力學(xué)的負(fù)荷過重、炎癥因子、心肌疾病、心肌損傷等使得心肌功能、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，心室泵血功能減退，心肌重構(gòu)。當(dāng)前心力衰竭的治療從單純的血流動(dòng)力學(xué)和(或)藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期的修復(fù)性策略，即全面的神經(jīng)-內(nèi)分泌治療(抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌的過度激活)。從經(jīng)典的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的心力衰竭常規(guī)治療中解脫出來，將循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的、新的常規(guī)治療[神經(jīng)-內(nèi)分泌拮抗劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑)+利尿劑+地高辛]廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)代西醫(yī)規(guī)范治療雖能夠改善患者的臨床癥狀和預(yù)后，但患者仍然有氣短乏力懶言、失眠多夢(mèng)等諸多不適，常規(guī)西醫(yī)治療具有局限性。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭是以胸悶、喘息、心悸、水腫為主癥的一種疾病。早期表現(xiàn)為勞累后氣短、心悸，或夜間突發(fā)喘咳、驚悸，端坐后緩解。隨著病情的發(fā)展，心悸頻發(fā)，動(dòng)則喘甚，或端坐呼吸，不能平臥，水腫以下肢為甚，甚則全身水腫，常伴乏力、腹脹等，多有心悸、胸痹、真心痛、心痹等病史[5]。心力衰竭主要由心臟自病或他臟病變引起，病位在心，涉及腎、脾、肺諸臟。其病因主要包括先天稟賦不足、外感六淫、內(nèi)傷情志、體勞過度、藥物失宜、飲食不節(jié)以及妊娠、分娩等。心力衰竭病因復(fù)雜，五臟均可被涉及，臨床癥狀輕重不一。各種病因?qū)е職庋蛞汉膿p，日久致使氣、血、陰、陽失衡，臟腑的功能受損，瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物堆積而導(dǎo)致本病的發(fā)生[6]。其為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，心氣、心陽及正氣虧虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，瘀血、水飲、痰濁為發(fā)病的重要病理因素[7]。故應(yīng)以益氣、溫陽、活血、利水為治療大法[8]。

本研究在常規(guī)西醫(yī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，加用益氣溫陽活血利水之方。方中黃芪、黨參益氣功效顯著，白術(shù)、茯苓健脾益氣利水，丹參活血化瘀通絡(luò)，葶藶子平喘瀉肺利水，桂枝降逆平?jīng)_、溫通心陽。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，人參和黃芪具有正性肌力作用，抑制磷酸二酯酶活性，減少心肌氧耗，可降低心力衰竭患者血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平，改善心室重構(gòu)[9]。黨參可改善心力衰竭患者的心功能，提高其生活質(zhì)量[10]。白術(shù)富含白術(shù)多糖及內(nèi)酯類成分，其所含雙白術(shù)內(nèi)酯對(duì)豚鼠離體心房肌有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用[11]。有研究[12]證實(shí)，白術(shù)可呈現(xiàn)顯著和持續(xù)的利尿作用。茯苓主要成分有茯苓多糖、茯苓素等，茯苓素結(jié)構(gòu)類似于醛固酮及其拮抗劑，可體外競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，體內(nèi)有逆轉(zhuǎn)醛固酮效應(yīng)，同時(shí)對(duì)醛固酮的合成不產(chǎn)生影響，起到利尿消腫之效[13]。丹參可改善微循環(huán)，提高機(jī)體耐氧能力，改善心肌低氧，增強(qiáng)心肌收縮力[14]。葶藶子具有強(qiáng)心、平喘、利尿的作用[15]。中藥有多靶點(diǎn)、多途徑治療心力衰竭的作用，能糾正內(nèi)分泌系統(tǒng)、輔助血管新生、調(diào)節(jié)基因表達(dá)等[16]。相對(duì)于西醫(yī)，中醫(yī)更注重辨證論治，綜合調(diào)理，關(guān)注機(jī)體的內(nèi)在平衡，治療優(yōu)勢(shì)凸顯[17]。

NT-proBNP是由BNP前體裂解而成，當(dāng)心力衰竭患者的容量負(fù)荷增加時(shí)，引起心室壓力的變化及室壁張力的增高，使NT-proBNP的含量增加，其數(shù)值是當(dāng)前用于評(píng)估心力衰竭患者療效及預(yù)后的重要指標(biāo)[18]。6MWT簡(jiǎn)單、易行、安全，接近心力衰竭患者的日常生活，用以評(píng)估心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量[19]，是預(yù)測(cè)心力衰竭患者遠(yuǎn)期病死率及住院率的獨(dú)立因素之一[20]。心力衰竭患者由于心臟泵血功能的下降而使體液潴留，因此，利尿是治療心力衰竭的基本方法之一，其可有效減少心力衰竭造成的體液潴留，改善患者癥狀。目前無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)中，通常以PVP來反映中心靜脈壓，為臨床中利尿劑的使用提供參考依據(jù)。臨床治療中可通過觀察治療前后的周圍靜脈壓壓力的變化，評(píng)估心力衰竭患者心功能改善的情況。利用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心功能相關(guān)指標(biāo)，心力衰竭患者通常表現(xiàn)為L(zhǎng)VDd顯著增高以及LVEF減小[21]，LVEF作為心臟收縮功能的指標(biāo)，其數(shù)值與心力衰竭患者病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，LVEF越低，心力衰竭患者的預(yù)后越差。LVDd在心力衰竭患者中通常增大，LVDd和LVEF均常被用于心力衰竭患者的治療及預(yù)后評(píng)估。

本研究中，兩組患者血漿NT-proBNP水平、LVEF、PVP、6MWT均較治療前改善。與對(duì)照組比較，治療組患者血漿NT-proBNP水平和PVP降低，LVEF、6MWT升高更明顯。本研究結(jié)果表明，對(duì)于心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，加用益氣溫陽活血利水之法，可明顯改善患者的心功能。