林如瑩,胡宇聲,李格賓

(1.中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)院,北京海淀100193 ； 2.中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院,北京海淀100193)

1 病例介紹

1.1 病史 3歲雄性拉布拉多犬，每年常規(guī)免疫驅(qū)蟲，平日食物種類為干糧及罐頭。2018年1月2日因出血性胃腸炎而入院治療。入院時精神狀態(tài)良好，體征穩(wěn)定，水合狀態(tài)尚可，腹部觸診敏感，有自主飲食欲。嘔吐過黃色液體并混有血性黏液，排便呈血色糊狀。入院后給予止吐劑及胃腸道保護劑控制胃腸道癥狀，配合止血藥控制胃腸道出血，并進行常規(guī)輸液治療。至1月5日，患犬已恢復飲食欲且未再出現(xiàn)胃腸道癥狀，排便成型偏軟。1月9日停止輸液，僅給予口服劑型的胃腸道保護藥物。1月9日夜間，患犬開始出現(xiàn)咳嗽，次日咳嗽頻繁，并呈加重的趨勢。

1.2 臨床檢查結(jié)果 犬精神狀態(tài)及飲食欲可，二便未見異常?？人灶l繁，伴有咳痰。心率102次/min，呼吸頻率30次/min，肺音偏粗，肛溫39.5 ℃，且全天均高于39.5 ℃。血常規(guī)檢查未見明顯異常；犬流感病毒PCR陽性。肺部X線片提示肺葉呈間質(zhì)型，疑存在輕度滲出。

圖2 治療前后舌象比較

A:治療前; B:治療后

1.3 中獸醫(yī)診治

1.3.1 癥見 舌體寬，質(zhì)淡，苔薄白，口津滑，舌面偶見泡沫樣黏液。鼻頭潤，偶有清亮鼻液。脈浮數(shù)，澀，沉取無力。咳嗽有痰，時有干嘔。痰呈稀薄泡沫樣?？嚷暉o力。發(fā)熱惡寒，蜷縮于籠舍內(nèi)。尿清長，便成型，略偏軟。

1.3.2 辨證 脾胃素虛，外感寒邪，水飲內(nèi)停。

1.3.3 處方 小青龍湯：麻黃9 g，芍藥9 g，干姜9 g，炙甘草9 g，桂枝9 g，細辛3 g，五味子6 g，半夏9 g，煎煮至200 mL，每4 h 1次，每次口服50 mL。待體溫恢復正常則停用，并囑停止一切物理降溫措施，清晨及夜間在室內(nèi)牽遛。

待體溫恢復正常后，給予苓桂術(shù)甘湯：茯苓12 g，桂枝9 g，白術(shù)9 g，甘草6 g，煎煮至200 mL，3次/d，每次口服50 mL。

1.4 治療和轉(zhuǎn)歸 自1月10日起，使用口服抗生素及犬α-干擾素，籠舍內(nèi)放置冰塊、風扇物理降溫。期間呼吸道癥狀及發(fā)熱未見明顯改善。體溫呈升高趨勢，肛溫39.7～39.8 ℃。犬精神狀態(tài)及飲食欲均有所下降。

自1月13日起，開始服用小青龍湯，給藥后4 h和8 h體溫有所下降，并維持在39.2～39.1 ℃，咳嗽頻率較之前降低。1月14日，患犬體溫雖有所波動，但均在39.5 ℃以下。

自1月15日，患犬體溫恢復正常，且未再出現(xiàn)反復；咳嗽頻率明顯下降，僅操作時咳嗽，未見咳痰；精神狀態(tài)及食欲逐漸恢復。停用小青龍湯。后續(xù)使用苓桂術(shù)甘湯4日以善后。1月21日，該犬精神食欲佳，偶見咳嗽，出院。

2 討論

作為犬貓臨床常見癥狀，咳嗽可能是動物就診的最初原因，亦可繼發(fā)于其他疾病的治療過程中。輕者可能僅有咳嗽的表現(xiàn)，重者可能伴有咳痰、發(fā)熱等癥狀，綿延數(shù)周甚至數(shù)月。中獸醫(yī)對于咳嗽這一癥狀有其獨到的認識。明代經(jīng)典《元亨療馬集·王良啌嗽論》[1]載有“五臟六腑皆令獸嗆，非獨肺也”，說明咳嗽這一癥狀可由多種臟器或系統(tǒng)疾病誘發(fā)，并非單純呼吸系統(tǒng)的問題。在中獸醫(yī)的視角下，咳嗽的成因可分為外感、內(nèi)傷兩類：外感咳嗽為六淫侵犯機表或疫氣經(jīng)口鼻入，侵襲肺系，導致肺升發(fā)肅降功能失司，上逆作咳；內(nèi)傷咳嗽則多由久病、飲食不節(jié)或情志不暢所致。

本案中患犬因出血性胃腸炎入院，查體可見舌體寬，舌質(zhì)淡，苔薄白水滑，脈澀、沉取無力，癥見嘔吐、大便稀溏、便帶血，可見該犬素有脾虛，脾不統(tǒng)血且運化失司，水飲內(nèi)停。經(jīng)針對性治療，胃腸道癥狀消退，但因病程較長，且刻下舌脈均呈虛象，故該犬脾氣仍虛。

此次發(fā)病期間，恰逢北京地區(qū)氣溫驟降(圖1)，人群中亦有咳嗽表現(xiàn)。住院部內(nèi)雖室溫恒定，但該犬每日3次室外牽遛，患犬脾氣虛，衛(wèi)氣不固，溫差變化大，故更易感受寒邪。外有“寒”內(nèi)有“飲”，風寒襲表，腠理閉，故見發(fā)熱；脾氣虛不足以溫化布散津液，水濕內(nèi)停，故見咳嗽、咳痰、干嘔等癥。因此，該犬出現(xiàn)的咳嗽、發(fā)熱實為正氣先虛于內(nèi)，后為邪氣所侵導致。

圖1 北京市2018年1月氣溫走勢(數(shù)據(jù)來源于https://weather.mipang.com/beijing/1yuefen.html)

小青龍湯是《傷寒論》中治療咳嗽的名方，麻黃、桂枝解表散寒，干姜、半夏、細辛溫化寒飲、降逆祛痰。上述諸藥均為辛散之品，配以芍藥、五味子、炙甘草，酸甘化陰、固護津液、收斂肺氣，祛邪而不傷正。

小青龍湯為解表劑，對于解表劑的運用，不僅方藥組成重要，其服法亦有講究。在《傷寒論》[2]桂枝湯方后即有服法的明確記載，“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促期間，半日許，令三服……”，這種服法亦適于多數(shù)解表劑的服用。故在本案中，亦依上法服藥。小青龍湯較為辛散，中病即止，之后給予苓桂術(shù)甘湯溫化痰飲、健脾利濕以善后(治療前后舌象比較見封二彩版圖2)。

本病的直接原因為外感寒邪，因寒邪閉表導致發(fā)熱，故服藥期間囑停用一切物理降溫措施，并且避免于清晨及夜間氣溫較低時牽遛動物。本案治療初期，犬體溫升高，給予冰塊及風扇通風等物理降溫措施后，犬體溫呈升高趨勢，且有蜷縮等惡寒之象。風邪乃六淫之首，《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“風為百病之長”之說，該犬本因受寒而發(fā)病，運用風扇通風加以冰塊降溫的方法進行物理降溫，進一步使得腠理緊閉，故體溫不降反升。目前常見的物理降溫方式有酒精/水擦浴降溫、冰袋降溫、風扇通風等方法，通過增加蒸發(fā)和傳導散熱以降低體溫，適用于高熱病患。由本案的情況來看，物理降溫并不適于所有發(fā)熱的動物。物理降溫方法雖然簡單易行，但從中醫(yī)的角度來看，僅適用于實證的情況。

犬流感病毒可經(jīng)空氣傳播，目前尚無針對犬流感病毒的治療藥物[3]，臨床常使用犬α-干擾素及抗生素進行治療，但效果不確切。中獸醫(yī)學認為“邪之所湊，其氣必虛”，患犬脾胃虛弱亦是其感染流感病毒的原因之一。因此除了緩解呼吸道癥狀的相關(guān)治療外，患犬正氣虛的問題也不容忽視，日常養(yǎng)護十分關(guān)鍵。住院動物所患疾病雖各有不同，但多數(shù)治療時間都在1周甚至更久。從中獸醫(yī)的角度來看，多數(shù)病患僅是癥狀緩解，而“正氣虛”的情況則是普遍存在的。這種情況為將來患病埋下了伏筆，但目前尚不為醫(yī)者重視。因此，在適宜條件下，積極將中獸醫(yī)方法及理念運用到住院動物日常養(yǎng)護及康復保健中具有重要意義，這亦是中獸醫(yī)“治未病”思想的具體體現(xiàn)。