肖興平,孫艷爭,金藝鵬

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京海淀100193)

貓心源性動(dòng)脈血栓栓塞(Cardiogenic arterial thromboembolism，CATE)是一種臨床致死性疾病，與潛在的心肌疾病相關(guān)，如肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、限制型心肌病等，最常見的是肥厚型心肌病[1]。大多數(shù)貓為突然發(fā)病，且發(fā)病前無任何表現(xiàn)，臨床癥狀的嚴(yán)重程度取決于栓塞部位、動(dòng)脈阻塞程度和栓塞持續(xù)時(shí)間[2]，若在急性發(fā)作的前72 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行治療，4～6周內(nèi)患貓肢體運(yùn)動(dòng)功能可部分或完全恢復(fù)[1]。

圖1 腹主動(dòng)脈末梢栓子(箭頭處)

圖2 腹主動(dòng)脈末梢栓子消失

1 病例情況

1.1 基本信息 美國短毛貓，18個(gè)月，雄性(去勢)，體重4.21 kg；正常免疫、驅(qū)蟲。

1.2 病史 患貓自幼活動(dòng)量小，但未見明顯運(yùn)動(dòng)不耐受。就診當(dāng)天早晨，畜主突然發(fā)現(xiàn)患貓雙后肢無力，趴臥地上無法站立，后肢發(fā)涼。

2 體格檢查

患貓精神尚可，體格評(píng)分3/5分，脫水程度<5%，黏膜粉紅，前肢神經(jīng)、肌肉正常，雙后肢癱瘓，肌肉反射及痛覺均減弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)性良好，偶爾可以足背側(cè)托地行走，甲床血線發(fā)紺。聽診可聽及心雜音，心率180次/min，未聽及明顯異常呼吸音，呼吸頻率25次/min；肛溫：36.7 ℃，觸診雙后肢肌肉敏感、股動(dòng)脈缺失，后肢皮溫較前肢低。

3 診斷

3.1 血常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查結(jié)果未見明顯異常。

3.2 生化檢查 生化檢查異常結(jié)果見表1。

3.3 凝血功能檢查 凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)：17 s，活化部分凝血酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time，APTT)：90 s，提示凝血功能正常。

表1 生化檢查異常結(jié)果

3.4 影像學(xué)檢查 心臟超聲IVSd：7.10(2.2～4.0)，IVSs：8.95(4.7～7.0)，LVWd：5.82(2.2～4.4)，LVWs：8.39(5.4～8.1)，提示左心室壁肥厚，以室間隔增厚為主，未見明顯左心房擴(kuò)張，超聲結(jié)果提示肥厚性心肌病。主動(dòng)脈最后分支處可見明顯血栓，長度>1.4 cm，結(jié)果見中插彩版圖1；X線檢查：未見胸腰椎及心影輪廓異常。

3.5 診斷結(jié)果 根據(jù)病史、體格檢查及超聲結(jié)果，確診該貓患動(dòng)脈血栓，可能為心臟來源。

4 治療及轉(zhuǎn)歸

患貓住院治療，就診當(dāng)天使用普通肝素鈉(先靜脈注射：250～375 單位/(kg·bw)，然后每6～8 h進(jìn)行皮下注射150～250 單位/(kg·bw)、布托啡諾、常規(guī)補(bǔ)液。使用普通肝素鈉期間監(jiān)測APTT值，保證在基礎(chǔ)值1.5～2.0倍范圍內(nèi)；第2天開始使用氯吡格雷治療，為防止藥物間相互作用，停用普通肝素鈉1 d，治療第3天起開始使用低分子量肝素(達(dá)肝素鈉)。

經(jīng)住院治療7 d后，患貓雙側(cè)股動(dòng)脈及雙后肢活動(dòng)性稍有恢復(fù)。超聲掃查可見患貓主動(dòng)脈栓子消失，見中插彩版圖2，肛溫39.5 ℃。雖雙后肢仍無法站立及正常行走，但肢體溫度和脈搏均有恢復(fù)；右后肢腓腸肌腫脹、趾部腫脹發(fā)熱。畜主要求將患貓接回家繼續(xù)治療，用藥方案：氯吡格雷(18.75 mg/d，連用7 d，口服)、達(dá)肝素鈉(100 IU/(kg·bw)，2次/d，口服)。

患貓?jiān)诩页掷m(xù)用藥1周，停藥約1周左右后，雙側(cè)患肢運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，出院第37天，雙后肢運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)?，F(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能正常，未繼續(xù)用藥。

5 討論

所有類型的心肌病都有可能會(huì)引起貓動(dòng)脈栓塞，尤其是肥厚型心肌病，大多數(shù)栓塞起源于左心，左心房顯著增大會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但也可偶見左心房大小正常的肥厚型心肌病患貓發(fā)生動(dòng)脈栓塞[3]。血栓形成可能是由心內(nèi)膜表面內(nèi)皮損傷、血流狀態(tài)或血液組成成分改變引起，當(dāng)腔內(nèi)血栓進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈阻塞，繼而引起組織損傷或器官梗死[4]。臨床癥狀的嚴(yán)重程度取決于栓塞部位、動(dòng)脈阻塞程度和栓塞持續(xù)時(shí)間，常見部位為腹主動(dòng)脈末梢。典型癥狀包括：患肢動(dòng)脈脈搏缺失、肌肉蒼白、觸診疼痛、皮溫明顯降低。家養(yǎng)貓發(fā)病率最高，阿比西尼亞貓、伯曼貓、布偶貓、緬因貓等也非常常見，中年貓發(fā)病率相對(duì)更高[3]。

根據(jù)該貓的病史、體格檢查結(jié)果，初步懷疑其可能患動(dòng)脈栓塞，超聲掃查確診存在動(dòng)脈腹主動(dòng)脈末端栓子。患貓雙側(cè)后肢均癱瘓，不排除同時(shí)存在脊椎疾病，因此拍攝X線片進(jìn)行排查，結(jié)果表明，脊柱無明顯異常。聽診可聽及心雜音，心臟超聲表明存在肥厚型心肌病，未發(fā)現(xiàn)明顯心腔內(nèi)栓子，無法準(zhǔn)確判斷栓子來源為心腔，但由各檢查結(jié)果表明，患貓不存在其他與栓塞相關(guān)的疾病，判斷該患貓動(dòng)脈栓塞最可能為心臟疾病所致。生化檢查結(jié)果可見丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶升高，提示存在骨骼肌損傷和壞死；肌酐、尿素升高，提示存在氮質(zhì)血癥。雙后肢癱瘓、肌肉反射減弱是由于栓塞而繼發(fā)的缺血性神經(jīng)肌病所致。治療過程中，右后肢腓腸肌腫脹，右后肢趾部腫脹發(fā)熱，提示可能存在靜脈栓塞，推測為心源性栓子所致。

理想的治療目標(biāo)是重新建立動(dòng)脈血流，防止栓子進(jìn)一步形成、擴(kuò)散，提供支持護(hù)理，防止發(fā)生肢體壞死等。

阿司匹林和氯吡格雷是常用的抗血小板藥物，能抗血栓及減少貓的活化血小板釋放血管收縮物質(zhì)。由于阿司匹林可能存在胃腸道出血等不良反應(yīng)，并且有研究表明其治療效果不如氯吡格雷[4]，因此該病例中首先考慮使用氯吡格雷進(jìn)行抗血栓治療。氯吡格雷按推薦治療劑量(18.75 mg /d，連續(xù)7 d，口服)用藥[5]。研究表明，其在72 h內(nèi)能發(fā)生最大的抗血小板作用，患貓患肢肢體功能會(huì)在1～2周內(nèi)開始恢復(fù)，停藥后約7 d內(nèi)作用會(huì)消失，幾乎沒有不良反應(yīng)，使用時(shí)不需要進(jìn)行凝血監(jiān)測[1]。

除抗血小板治療外，抗凝劑同樣能減少血小板聚集、限制已有血栓擴(kuò)大、防止動(dòng)脈栓塞復(fù)發(fā)。普通肝素是急性治療期較好的選擇，給藥方案一般是先靜脈注射250～375 單位/(kg·bw)，然后每6～8 h進(jìn)行皮下注射150～250 單位/(kg·bw)，給藥期間需進(jìn)行凝血監(jiān)測，保證aPTT延長至基礎(chǔ)值的1.5～2.0倍[1]。低分子量肝素(達(dá)肝素鈉、依諾肝素)是普通肝素的更安全替代品，治療出血風(fēng)險(xiǎn)低，達(dá)肝素鈉的推薦治療方案：100～200 IU/(kg·bw)，2次/d，皮下注射；依諾肝素推薦治療方案：1.0～1.5 mg/(kg·bw)，2次/d，皮下注射，一般不需要進(jìn)行凝血監(jiān)測[6-7]。為避免藥物相互作用，第1天使用普通肝素后，停藥1 d繼續(xù)使用達(dá)肝素鈉治療。

動(dòng)脈栓塞會(huì)引起劇烈疼痛，疼痛管理非常重要，該病例在治療過程中持續(xù)使用布托啡諾每1～3 h按0.15～0.5 mg/(kg·bw) ，皮下注射)進(jìn)行疼痛管理，利于動(dòng)物更平穩(wěn)的恢復(fù)[1]。此外進(jìn)行對(duì)癥、支持治療。

若發(fā)生再灌注損傷可能會(huì)引起代謝性酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血和電解質(zhì)異常(低血鈉、低血鈣，高血鉀和高血磷)，因此治療時(shí)需注意持續(xù)監(jiān)測腎臟功能和血清電解質(zhì)濃度[1]。

患貓住院治療第7天，超聲掃查未見腹主動(dòng)脈末梢栓子，判斷為栓子轉(zhuǎn)移。目前還無法準(zhǔn)確預(yù)測CATE，抗血栓治療是預(yù)防CATE復(fù)發(fā)的主要手段[2]。建議每日給予低分子量肝素(達(dá)肝素鈉：100～200 IU/(kg·bw)，1次/d，皮下注射)及氯吡格雷(18.75 mg/d，口服) 進(jìn)行預(yù)防[1,4]；由于該病例畜主無法喂藥，因此未能長期用藥預(yù)防。