孫秋，柯曉艾，周青，韓蕾，周俊林

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科，蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅省醫(yī)學(xué)影像重點實驗室，甘肅蘭州 730030；*通訊作者 周俊林 lzuzjl601@163.com

微囊性腦膜瘤（microcystic meningioma，MCM）是一種罕見的腦膜瘤亞型，占顱內(nèi)腦膜瘤的1.6%[1]，為 WHOⅠ級腫瘤。非典型腦膜瘤（atypical meningioma，AM）約占顱內(nèi)腦膜瘤的5%～7%[2]，為WHOⅡ級腫瘤。兩者均可發(fā)生囊變，且腫瘤邊界、水腫程度及強化方式等影像學(xué)表現(xiàn)常交叉重疊，鑒別診斷存在困難[3]。與MCM相比，AM具有一定的侵襲性且復(fù)發(fā)率較高（5年復(fù)發(fā)率達40%），治療主要采用手術(shù)切除并輔以放療[4-5]。因此，術(shù)前對兩者進行準確診斷非常重要。近年來，應(yīng)用擴散加權(quán)成像（DWI）對腦膜瘤亞型的鑒別取得了一定的進展[6]，但關(guān)于MCM與AM的鑒別診斷鮮有報道。本研究擬探討MRI征象及DWI定量參數(shù)鑒別MCM與AM的診斷價值，為臨床診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年6月—2019年5月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理證實的MCM及AM患者，納入標準：①經(jīng)手術(shù)病理證實的MCM或AM，臨床及病理資料完整；②術(shù)前1個月內(nèi)行頭顱MRI檢查，包括平掃、增強掃描及DWI序列。排除標準：①MRI檢查前接受過手術(shù)或其他治療；②MRI圖像質(zhì)量不滿足診斷需求。最終納入MCM患者25例，其中女17例，男8例；年齡17～78歲，平均（57.5±10.9）歲。AM患者50例，其中女29例，男21例；年齡13～70歲，平均（56.7±12.3）歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈29例，活動障礙或肢體麻木14例，視物模糊11例，癲癇發(fā)作8例，聽力下降7例，其他表現(xiàn)6例。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用Siemens 3.0T Verio MR掃描儀，75例患者均于術(shù)前接受T1WI、T2WI、T2WI-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（T2WI-FLAIR）、DWI及增強掃描。掃描參數(shù)：梯度回波：T1WI（TR 550 ms，TE 11 ms），層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，視野260 mm ×260 mm，矩陣256×256；TSE：T2WI（TR 2200 ms，TE 96 ms），回波時間10 ms，回波鏈長度8，激勵次數(shù)2。T2WI-FLAIR：TR 9000 ms，TE 110.0 ms，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm；DWI（SEEPI序列）：加頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，TR 4000 ms，TE 100 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，視野260 mm×260 mm，矩陣256×192，在x、y、z軸3個方向上施加擴散梯度，b值取0、1000 s/mm2。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液0.1 mmol/kg，流速3 ml/s，獲得軸位、矢狀位和冠狀位增強T1WI。

1.3 圖像分析與測量 所有病例圖像均采用盲法分析，由2名從事10年以上MRI影像診斷工作的影像診斷醫(yī)師完成，結(jié)論不一致時由第3位醫(yī)師做出分析。分別記錄腫瘤部位、最大徑、分葉征、腫瘤囊變、瘤周水腫、瘤腦界面、腦膜尾征、強化均勻性。根據(jù)DWI原始圖像經(jīng)計算機后處理得到重建表觀擴散系數(shù)（ADC）圖，根據(jù)T1WI、T2WI以及增強圖像確定病變實性成分。于ADC圖中繪制感興趣區(qū)，并避開病灶內(nèi)肉眼可見的囊變壞死、出血及水腫區(qū)，在每個層面放置3～4個類圓形感興趣區(qū)（ROI），面積為20～30 mm2，分別測量每個ROI的ADC值并取平均值。測量每個病灶的平均ADC值及對側(cè)腦白質(zhì)平均ADC值，并除以對側(cè)腦白質(zhì)平均ADC值后得到相對ADC值（rADC）。

1.4 病理檢查 患者接受腫瘤全切或次全切術(shù)，術(shù)后兩組病例標本經(jīng)4%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切取3.0～4.0 μm厚石蠟切片，進行HE染色。免疫標記包括上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、波形蛋白染色、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白、S-100蛋白等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，繪制各參數(shù)的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）后確定不同參數(shù)診斷腦膜瘤亞型的臨界值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像特征分析 MCM和AM發(fā)病部位常見于大腦鐮及矢狀竇旁、幕上凸面、嗅溝及前顱底、鞍區(qū)、橋小腦角區(qū)及幕下凸面，兩者組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；MCM與AM的腫瘤最大徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組分葉征、腫瘤囊變、瘤周水腫及瘤腦界面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組腦膜尾征、鄰近骨質(zhì)改變及強化均勻性等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 病理結(jié)果 病理鏡下MCM腫瘤細胞呈梭形或卵圓形，胞突細長，排列稀疏呈漩渦狀，瘤細胞間空泡融合成微囊，囊腔充滿黏液樣物質(zhì)，腫瘤間質(zhì)可見薄壁血管透明樣變性（圖1），Ki-67指數(shù)<5%。AM腫瘤細胞呈卵圓形，細胞較密集，胞界不清，部分區(qū)域可見灶狀壞死，核質(zhì)比例增大，核仁明顯，核分裂象>4/10HPF（圖2），Ki-67指數(shù)<25%。所有瘤體EMA、波形蛋白染色均呈陽性。

表1 MCM組與AM組患者MRI征象及ADC值比較

2.3 常規(guī)MRI表現(xiàn) 25例MCM中，19例（76%）MRI表現(xiàn)為以囊性成分為主的長T1、長T2信號腫塊，腫瘤內(nèi)見多發(fā)囊變，伴有分隔，周圍無或輕度水腫，增強掃描呈網(wǎng)狀強化；6例（24%）表現(xiàn)為長T1、長T2信號的實性腫塊，瘤內(nèi)囊變壞死少見，周圍無或輕度水腫，增強掃描呈中度或明顯強化（圖1）。50例AM中，26例（52%）表現(xiàn)為等、稍長T1，等、稍長T2信號的囊實性腫塊，腫瘤內(nèi)囊變壞死多見，周圍伴有中度或重度水腫，增強掃描呈不均勻明顯強化（圖2）；24例（48%）表現(xiàn)為等、稍長T1，等、稍長T2信號的實性腫塊，周圍伴有中度或重度水腫，增強掃描強化較均勻。

圖1 女，73歲，MCM。橫軸面T1WI示雙側(cè)額葉跨中線生長類圓形低信號影（箭，A）；T2WI示病灶呈均勻高信號，瘤腦界限清晰，周圍無水腫（箭，B）；DWI實性部分呈稍高信號（箭，C）；ADC呈等低信號，ADC值為1.02×10-3 mm2/s，rADC值為1.45（D）；增強掃描病灶不均勻中度強化（箭，E）；病理鏡下見瘤細胞豐富，胞突細長，背景疏松，呈黏液狀，似小囊（HE，×200，F(xiàn)）

圖2 男，64歲，AM。橫軸面T1WI示右側(cè)額部低信號影（箭，A）；T2WI示病灶呈不均勻高信號（箭），瘤腦界限清晰，周圍可見腦脊液樣高信號（箭頭，B）；DWI示不均勻高信號（箭，C）；ADC呈不均勻等低信號，內(nèi)見多發(fā)片狀高信號（箭），ADC值為0.78×10-3 mm2/s，rADC值為1.04（D）；增強掃描病灶呈分葉狀不均勻明顯強化（箭，E）；病理鏡下見梭形細胞呈束狀編織狀排列，局部形成漩渦樣結(jié)構(gòu)，核呈短梭形（HE，×200，F(xiàn)）

2.4 DWI信號強度及ADC值 25例MCM中，6例（24%）腫瘤實性成分在DWI上呈高信號，15例（60%）呈稍高信號，4例（16%）呈等信號；50例AM中，24例（48%）腫瘤實性成分在DWI上呈高信號，19例（38%）呈等信號，7例（14%）呈稍高信號。MCM與AM各參數(shù)比較見表1，MCM組的ADC值及rADC值均大于AM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.5 ADC值及rADC值的鑒別診斷效能 ADC閾值為0.91×10-3mm2/s時，其鑒別診斷MCM與AM的敏感度為88%，特異度為92%，AUC為0.960；rADC閾值為1.10時，其鑒別診斷MCM與AM的敏感度為100%，特異度為84%，AUC為0.950（圖3）。

圖3 ADC值及rADC值鑒別診斷MCM與AM的ROC曲線

3 討論

MCM與AM是兩類不同的腦膜瘤亞型，其中WHOⅡ級的AM侵襲性更強、疾病進展更快，甚至在手術(shù)完全切除后仍具有很大的復(fù)發(fā)風(fēng)險[7]。在術(shù)前準確診斷MCM與AM能夠為臨床制訂手術(shù)方案和治療提供重要依據(jù)。由于兩者均可伴有囊變壞死，影像學(xué)表現(xiàn)類似，曾有學(xué)者將其作為一類囊性腦膜瘤進行研究[8]，也有研究發(fā)現(xiàn)在臨床工作中易將MCM誤診為AM[9]。本研究結(jié)果表明，結(jié)合患者的MRI征象及DWI可提高術(shù)前診斷MCM與AM的準確性。

既往研究顯示，WHOⅡ級較WHOⅠ級腦膜瘤的分葉征更加明顯[10]，與本研究結(jié)果相符，本研究中AM形態(tài)多不規(guī)則呈較明顯分葉（74%），僅有少數(shù)MCM存在分葉征（24%），這可能是因為AM中瘤細胞增生活躍使腫瘤內(nèi)增殖細胞分布不均，在各方向生長速度的各向異性導(dǎo)致腫瘤形態(tài)不規(guī)則。本研究結(jié)果顯示，MCM囊變發(fā)生率（76%）高于AM（52%），與既往研究結(jié)果一致[3]。可能是由于MCM瘤細胞呈稀疏漩渦狀排列，細胞間隙內(nèi)含水樣液，與細胞內(nèi)含空亮的脂質(zhì)等形成大量的微囊腔樣結(jié)構(gòu)，因此瘤體柔軟并含水豐富[11]，與MCM在MRI中常表現(xiàn)為長T1、長T2信號一致。吉子拉洛等[12]對255例腦膜瘤的影像學(xué)特征進行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤形態(tài)不規(guī)則、嚴重的瘤周水腫及強化不均勻是惡性腦膜瘤（WHOⅡ/Ⅲ）的獨立預(yù)測因素。本研究結(jié)果顯示，AM（76%）發(fā)生中-重度瘤周水腫占比高于MCM（32%），進一步驗證了既往研究中惡性腦膜瘤的瘤周水腫明顯重于良性腦膜瘤。瘤周水腫的發(fā)生與瘤內(nèi)靜脈充血及因腫瘤壓迫而對鄰近腦組織造成的缺血有關(guān)，其中高級別腦膜瘤中血管內(nèi)皮生長因子的過表達和腫瘤分泌與腫瘤周圍水腫的程度密切相關(guān)。本研究中52%的AM表現(xiàn)為瘤腦界面模糊，而僅有少數(shù)MCM（16%）瘤腦界面欠清，與既往研究一致[3,10]。分析其原因可能為良性腦膜瘤呈膨脹性生長僅對周圍腦組織形成推擠，而AM的腫瘤細胞可向周圍侵襲性生長并破壞正常腦組織。本研究結(jié)果顯示，MCM與AM的腦膜尾征及鄰近骨質(zhì)改變均無明顯差異，與童鵬飛等[10]的研究結(jié)果一致。但既往研究發(fā)現(xiàn)AM較MCM更易引起不同程度的骨質(zhì)破壞[3]，可能與納入樣本量不同有關(guān)。而在強化均勻性方面，與本研究結(jié)果不同，吉子拉洛等[12]研究顯示惡性組腦膜瘤不均勻強化比例顯著高于良性組，可能與其納入較多腦膜瘤亞型有關(guān)。

近年來，DWI利用水分子的擴散運動幅度的改變，提供腫瘤內(nèi)部微環(huán)境信息。隨著腫瘤內(nèi)細胞密度增加、核漿比升高、細胞外間隙變小，可引起水分子擴散受限，進而導(dǎo)致ADC圖像上的信號強度降低，因此ADC值有助于多種腦腫瘤的分級分型及鑒別診斷。本研究中MCM患者的ADC值及rADC值均顯著高于AM，與既往部分研究結(jié)果一致[13-14]。Surov等[13]對49例腦膜瘤進行研究發(fā)現(xiàn)平均ADC的閾值為0.85×10-3mm2/s時，可區(qū)分Ⅰ級和Ⅱ/Ⅲ級腦膜瘤，其敏感度、特異度分別為72.9%、73.1%。Azizyan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MCM的ADC值與其他WHOⅠ級腦膜瘤相似，并明顯高于非典型/間變型腦膜瘤（P<0.01），分析其原因可能是MCM網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中充滿水腫樣液導(dǎo)致細胞外水分子運動幅度較高，而AM瘤細胞更致密、水分子運動受限更明顯而導(dǎo)致ADC值較低。Barrett等[15]研究認為rADC值更穩(wěn)定，能夠減少不同成像技術(shù)及參數(shù)導(dǎo)致的誤差，較絕對ADC值具有更高的敏感度及特異度，本研究中rADC值對兩組腦膜瘤的診斷效能也支持以上觀點。在實際工作中，rADC的測量需額外測量其他部位的ADC值，且需要進一步計算結(jié)果，因此推廣性不如ADC值高。此外，部分MCM病例在DWI圖中信號高于AM，但其ADC值及rADC值仍高于AM，這可能與DWI中的T2穿透效應(yīng)有關(guān)[16]，因此在DWI診斷中需聯(lián)合測量ADC值消除T2穿透效應(yīng)對診斷的影響。

本研究存在以下不足：納入樣本量較少，所得結(jié)果可能存在偏倚；未結(jié)合多模態(tài)MRI指標，如DTI、DKI、PWI等進一步對MCM與AM進行研究；本研究僅對MCM與AM進行了對比分析，需進一步對血管瘤型腦膜瘤、血管周細胞瘤等與AM進行對比分析。

總之，MR征象結(jié)合DWI對于MCM與AM的鑒別診斷具有一定的價值，其中瘤腦界面、瘤周水腫、分葉征以及囊變壞死等征象結(jié)合DWI中的定量參數(shù)可有效鑒別MCM與AM，有助于術(shù)前提高MCM與AM鑒別診斷的準確率，為臨床診療提供更加可靠的參考依據(jù)。