張治發(fā)

慶陽市人民醫(yī)院放射科，甘肅慶陽 745000

急性胰腺炎（AP）為臨床常見急腹癥之一，因胰腺內胰酶得以活化后將自身組織酶解， 致使胰腺自身出現(xiàn)水腫、消化、壞死及出血等現(xiàn)象，典型癥狀為發(fā)熱、惡心嘔吐及腹痛等，嚴重者還會出現(xiàn)休克及腸麻痹等[1]，依據病情嚴重程度有出血壞死型與水腫型，以前者預后更差，易出現(xiàn)心力衰竭或呼吸衰竭等并發(fā)癥， 若未及時有效治療會對患者生命安全產生威脅，因此一定要盡早診斷與治療，將并發(fā)癥與死亡率有效降低，以改善預后。 因AP 癥狀類似于其他急腹癥，單純經查體、癥狀觀察難以確診，故而需合理使用影像技術。 超聲、MRI 及CT 均為臨床常用影像診斷技術，其中隨著多層螺旋CT 的廣泛使用，不斷提高CT 影像技術的分辨率， 再加之檢查耗時短且成本較低，故而逐漸被廣泛用于診斷AP。 現(xiàn)選取2018 年8 月—2019 年8 月該院收治的AP 患者50 例， 詳述CT 的診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次納入對象為該院收治的AP 患者50 例， 所有患者均與臨床診斷標準相符，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹痛等癥狀，并經病理與實驗室檢查證實，尿液與血液淀粉酶均處于上升狀態(tài)；均知曉該研究并簽署知情同意書；排除合并嚴重器質性疾病或肝腎功能嚴重異常者；合并精神異常、惡性腫瘤或休克者；哺乳期及妊娠期女性；臨床資料不完善者。 50 例患者中男性29 例，女性21 例，年齡為19～75歲，平均年齡為（42.8±7.6）歲；病因：21 例膽源性病因，10例膽囊結石，2 例膽管結石，7 例酒精性病因，2 例暴飲暴食，3 例高脂血癥，3 例膽囊息肉，2 例膽囊炎。

1.2 方法

50 例患者均接受CT 檢查， 使用64 排螺旋CT 掃描儀， 設置5 mm 為掃描厚度，1.375：1 為掃描螺距，120 kV為電壓，350～400 mA 為電流。 指導患者仰臥， 先開展CT平掃，對胰腺邊緣、大小及形態(tài)等予以觀察，再依據臨床癥狀及病情嚴重程度決定是否采取增強掃描。 以2.5～3.0 mL/s 速率將非離子型碘海醇造影劑注射至患者前臂靜脈中，掃描開始于患者膈頂，結束于胰腺鉤突下方。 設置CT 觸發(fā)閾值為100 Hu， 延遲3 s 將動脈期掃描啟動，間隔25 s 后再行門靜脈期掃描， 間隔60 s 后再行靜脈期掃描。 依據CT 檢查結果制定治療方案： ①常規(guī)治療：禁食，行胃腸減壓，靜滴喹諾酮類或頭孢菌素類抗生素以抗感染，同時抑制胰酶活性及胰蛋白酶分泌；②糖皮質激素治療： 結合患者疾病類型與病情靜脈推注地塞米松磷酸鈉注射液；③CT 引導下穿刺置管引流術：若患者出現(xiàn)手術指征則可在CT 陰道下開展穿刺置管引流術，穿刺于胰尾部或腹膜后，再放置導管引流；④膽道梗阻解除：對患者病因予以評估， 若明確為膽源性病因且有膽道梗阻形成則行經皮肝穿膽管造影或腹腔鏡膽囊切除術將梗阻解除。 于治療后再行CT 檢查以評估治療情況。

1.3 評價標準

依據Balthager 分級標準[2]，結合胰腺對周邊組織的侵犯程度及胰腺壞死程度予以分類： 胰腺實質及其周邊組織均無異常為A 級；胰腺腫大且為彌漫性，如胰腺自身密度欠均勻、胰腺輪廓缺乏規(guī)則及胰管處于擴張狀態(tài)等為B級；基于B 級存在胰腺周圍組織炎癥伴隨癥為C 級；基于B 級胰腺周圍存在積液區(qū)但為單發(fā)為D 級； 基于B 級胰腺周圍存在積液積氣區(qū)且＞2 個為E 級。同時參照2003 年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組制定的AP 診治指南劃分為MAP（在AP 生化表現(xiàn)與癥狀基礎上無器官功能障礙合并癥， 無并發(fā)癥， 補液治療效果較好且Ranson 評分＜3 分）與SAP（在AP 生化表現(xiàn)與癥狀基礎上出現(xiàn)胰腺膿腫、壞死或假性囊腫等并發(fā)癥，合并器官衰竭且Ranson評分≥3 分）[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計數(shù)資料表示方法為[n(%)]，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胰腺分級情況

與病理診斷相比，CT 僅1 例誤診， 診斷準確率為98.0%。 見表1。

表1 胰腺分級情況對比[n(%)]Table 1 Comparison of Pancreatic classification[n(%)]

2.2 SAP 與MAP 患者CT 征象分析

SAP 與MAP 患者CT 征象對比， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 SAP 與MAP 患者CT 征象對比[n(%)]Table 2 Comparison of CT signs of SAP and MAP patients[n(%)]

3 討論

近年來隨著人們生活壓力不斷增加、 生活節(jié)奏逐漸變快及飲食結構不斷調整，年輕人普遍缺乏鍛煉、熬夜及高脂高鹽飲食等，導致抵抗力與免疫力逐漸降低，機體酸堿失衡且內分泌功能紊亂導致各種疾病發(fā)生率均有所提升，特別是急腹癥中AP 占比達到30%[4]。胰腺內胰酶活性提升后受到多種因素刺激將胰腺自身逐漸消化， 致使胰腺組織壞死或出血等；此時機體處于急性炎癥狀態(tài)，釋放更多炎癥介質后提高毛細血管的通透性[5-7]。 病因多為膽道結石、內分泌異常代謝及暴飲暴食等，依據侵襲范圍與病情嚴重程度可劃分AP 為急性水腫型與出血壞死型，后者易因酸堿失衡、 缺乏及水腫等致使多器官功能衰竭后致死。 因此臨床十分關注AP 的早期診斷與科學治療，但傳統(tǒng)血液生化檢查及臨床癥狀觀察等誤診與漏診率較高，導致病情被延誤。

當前臨床可采取超聲、MRI 及CT 等影像學技術輔助診斷AP，超聲主要對胰腺實質、胰外侵犯及包膜改變等予以觀察，對疾病類型予以評估，多用于早期診斷與查找病因，為評估預后及并發(fā)癥發(fā)生風險提供依據[8]。 相較于其他影像學技術其優(yōu)勢在于可重復、無創(chuàng)且便捷等，但腸道氣體會影響超聲檢查的準確率。 MRI 為公認準確性較高的影像學技術，當前已經十分成熟，可將胰周滲液及胰腺形態(tài)變化清晰顯示出來， 同時將肝內外膽管及胰管全貌顯示出來，有利于辨別胰膽管狹窄、擴張或梗阻等異常情況，但該方法耗時較長，對于重癥AP 患者而言可能會導致最佳治療時機被延誤，再加之成本較高，檢查前還要接受呼吸訓練避免呼吸對成像產生影響，故而推廣受限[9-11]。而CT 檢查的優(yōu)勢在于檢查時間短、成本較低，還可將腹膜后間隙與胰周病變等進展顯示出來， 同時評估病變對周邊組織與臟器的影響，分辨率高，操作簡易，脂肪、腸道氣體及呼吸等均不會影響檢查結果的準確性[12]，還可為臨床制定治療方案提供可靠的影像學依據， 故而廣受臨床青睞。

該組結果表明50 例經CT 檢查后80.0%為急性水腫型，20%為出血壞死型，參照病理診斷結果僅1 例誤診，CT診斷準確率為98.0%； 胰腺分級中急性水腫型主要為A、B、C3 級，而出血壞死型主要為D、E 級。學者研究結果[15]表明67.61%為急性水腫型，分級主要為A、B、C 3 級；32.39%為出血壞死型，主要為D、E2 級，與該組報道一致。 CT 影像學結果顯示輕癥AP 患者胰腺自身體積增大，密度比較均勻但輕微降低，無壞死區(qū)存在，胰腺伴隨少量積液且邊緣毛躁；重癥AP 患者自身體積增大明顯且伴隨壞死區(qū)與出血灶，密度缺乏均勻，出血灶密度高而壞死區(qū)為液化狀態(tài)且密度低，胰腺邊緣缺乏規(guī)則性且滲出物明顯聚集；重癥AP 還會對胰腺周圍組織與器官產生累及。 該組MAP組CT 征象中部分為胰腺邊界模糊、胰腺增大及腎前筋膜與胰腺包膜變厚，胰腺壞死或出血征象較少，而SAP 組胰腺邊界主要出于模糊狀態(tài)，部分胰腺壞死或出血，基本上均出現(xiàn)腎前筋膜胰腺包膜變厚及胰腺增大征象， 兩組CT征象比較（P＜0.05）。 由此可知，重癥急性胰腺炎胰腺邊界更易模糊， 可能關聯(lián)于其病理改變主要為胰腺壞死與消化等； 無論是輕癥還是重癥胰腺炎均可出現(xiàn)胰腺包膜變厚，但在重癥患者中更為常見。

綜上所述，CT 檢查AP 的優(yōu)勢在于可快速開展容積掃描，且有較強的抗干擾能力，敏感性也較強，可將病變胰腺壞死范圍、主要區(qū)域、程度及有無出血伴隨等清晰顯示出來；還具備預測作用，將胰腺周圍組織與器官擴展與侵犯范圍和程度明確后可對預后及并發(fā)癥風險予以預測，進而制定治療方案，故而具有推廣價值。