葉國靜，李春華，楊冬梅

1.惠州市第三人民醫(yī)院兒科，廣東惠州 516002；2.惠州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東惠州 516002

在小兒內(nèi)科中肺炎是較為常見的疾病， 其中以支原體肺炎發(fā)病率最高。 據(jù)不完全調(diào)查顯示，支原體肺炎占了兒童肺炎的20%以上，并且有逐年發(fā)病升高的趨勢[1]。 幼兒的免疫系統(tǒng)不發(fā)完善，容易受到病原菌的感染，引起小兒呼吸道的疾病[2]。 支原體肺炎是由支原體引起的肺部炎癥，表現(xiàn)為高熱、咳嗽，甚至出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)，目前，臨床依靠激素、抗炎和免疫調(diào)節(jié)可獲得較好的效果，但肺炎支原體肺炎患兒在常規(guī)治療后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)， 肺功能不穩(wěn)定[3]。 因此，該研究將納入該院2017 年6 月—2019 年6 月收治的支原體肺炎患兒100 例，采用隨機(jī)對照研究方法，探討在肺功能監(jiān)測下，對于支原體肺炎患兒進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)素治療，以觀察對改善患者肺功能情況的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的支原體肺炎患兒100 例，ICS 治療組50例，男28 例，女22 例，年齡1～6 歲，平均（3.12±0.58）歲，對照組50 例，男26 例，女24 例，年齡1～5 歲，平均（3.01±0.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①胸片檢查中有不完整的肺部浸潤病灶；②痰液或肺泡灌洗液中有支原體培養(yǎng)陽性，③無其他慢性或急性病病史。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患兒合并有先天性心臟病，②肺部伴有細(xì)菌或病毒的感染；③納入研究前1 周有使用激素或免疫調(diào)節(jié)治療，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

患兒進(jìn)行退燒、降溫、止咳、平喘等常規(guī)治療，對呼吸困難者給予吸氧，氧流量控制在0.5～1 L/min 之間，同時(shí)給予阿奇霉素（國藥準(zhǔn)字H20020342），治療，靜脈滴注，用量為10 mg/kg，1 次/d， 連續(xù)7 d。 對照組在阿奇霉素治療結(jié)束后， 未進(jìn)行定期的肺功能監(jiān)測，ICS 治療組在阿奇霉素治療后進(jìn)行定期的肺功能檢測， 對發(fā)現(xiàn)有肺功能異常者給予普米克令舒（國藥準(zhǔn)字H20140475）0.5 mg 霧化吸入，2 次/d，10 min/次，連續(xù)15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

近期療效，顯效：患者在治療后無發(fā)燒，肺部啰音有明顯改善，胸片顯示肺部病灶消失；有效：在治療療程結(jié)束后，發(fā)燒、咳嗽等癥狀有所改善，胸片顯示肺部病灶部分吸收；無效：患兒仍有咳嗽、發(fā)燒，肺部有啰音，胸片顯示病灶無吸收。 遠(yuǎn)期療效的比較。 對比兩組在恢復(fù)期、治療后3、6 個(gè)月的肺功能指標(biāo)包括了最大呼氣流速（PEF），第秒用力肺活量（FEV1）和用力肺活量（FVC）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

ICS 治療組的近期治療有效率為96.0%， 而對照組為

94.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒的近期療效比較Table 1 Comparison of short-term effects of two groups of children

2.2 治療后恢復(fù)期、3、6 個(gè)月的肺功能

療程結(jié)束后， 隨著時(shí)間延長，ICS 治療組肺功能指標(biāo)PEF、FEV1、FVC 均呈逐漸升高趨勢，但在恢復(fù)期，各項(xiàng)肺功能指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在治療后3 個(gè)月和6 個(gè)月的PEF、FEV1、FVC 均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、圖1。

圖1 兩組患兒治療后恢復(fù)期、3、6 個(gè)月的肺功能比較Figure 1 Pulmonary function comparison during recovery, 3,and 6 months after treatment

3 討論

肺炎支原體體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚， 而臨床的治療主要以阿奇霉素為主，通過控制炎癥，調(diào)節(jié)免疫和改善肺功能。 阿奇霉素具有抑制細(xì)菌轉(zhuǎn)肽過程的作用，可以控制感染，并且促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，同時(shí)可以聚集在某一特殊細(xì)胞中的炎癥部位，達(dá)到抗炎的作用[4]。 但有研究認(rèn)為阿奇霉素的臨床效果并不穩(wěn)定， 在治療一段時(shí)間后出現(xiàn)患兒容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且具有較高的復(fù)發(fā)率[5]。 同時(shí)，阿奇霉素的臨床療效也因個(gè)體差異而存在較大的差異性， 部分患兒在系統(tǒng)的治療后仍容易引起有肺部的后遺癥[6]。 因此，如何解決支原體肺炎治療后復(fù)發(fā)的問題， 是臨床較為關(guān)注的熱點(diǎn)之一。 研究顯示，吸入性糖皮脂素在抗炎、舒張支氣管平滑肌、糾正免疫紊亂、抑制組胺受體、穩(wěn)定平滑肌細(xì)胞、 抑制支氣管的收縮物質(zhì)以及抑制炎癥介質(zhì)的釋放等方面都均具有較強(qiáng)的作用， 在改善患兒的臨床癥狀中的效果較為明顯，且通過霧化的方式直接將藥物送達(dá)病灶，可直接在在支氣管肺泡處處抑制炎癥的釋放，調(diào)節(jié)免疫，具有較強(qiáng)的作用，且起效快，用量少，不良反應(yīng)低[7-8]。國內(nèi)趙勇[9]對66 例支原體肺炎患兒持續(xù)給予布地奈德聯(lián)合阿奇霉素霧化吸入后治理后，患者的炎性指標(biāo)包括IL-2、IL-6 和TNF-α 均明顯降低， 明顯低于對照組和治療前，同時(shí)肺功能指標(biāo)第1 秒最大呼氣量、最高呼氣峰流速和肺活量均較治療前明顯上升，且改善明顯優(yōu)于對照組，與該研究基本相一致，該研究結(jié)果亦證實(shí)，患兒在持續(xù)吸入阿奇霉素后患兒的FEV1 和FVC 均改善明顯， 但該研究未對患兒的炎性指標(biāo)進(jìn)行檢測， 未能從阿奇霉素通過控制機(jī)體的炎癥反應(yīng)而改善其肺功能的角度進(jìn)行深入分析，在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。國內(nèi)黃曉英等人[10]研究也證實(shí)，在小兒支原體肺炎急性發(fā)作期，使用布地奈德懸浮液霧化吸入，并與阿奇霉素聯(lián)合治療，可有效地改善支原體肺炎患兒的炎癥狀態(tài)，改善臨床癥狀和調(diào)節(jié)患兒免疫狀態(tài)。

表2 兩組患兒治療后恢復(fù)期、3、6 個(gè)月的肺功能比較（±s）Table 2 Pulmonary function comparison between the two groups of children during the recovery period, 3 and 6 months（±s）

表2 兩組患兒治療后恢復(fù)期、3、6 個(gè)月的肺功能比較（±s）Table 2 Pulmonary function comparison between the two groups of children during the recovery period, 3 and 6 months（±s）

組別ICS 治療組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值恢復(fù)期PEF(L/S) FEV1（L） FVC（L）2.22±0.14 2.54±0.26 0.360 0.210 1.12±0.41 1.10±0.33 0.750 0.530 1.41±0.11 1.39±0.23 0.410 0.560治療后3 個(gè)月PEF(L/S) FEV1（L） FVC（L）3.32±0.54 2.51±0.15 3.690 0.021 1.42±0.25 1.21±0.32 4.550 0.012 1.53±0.12 1.43±0.32 3.020 0.041治療后6 個(gè)月PEF(L/S) FEV1（L） FVC（L）3.98±0.51 3.14±0.04 3.650 0.036 1.95±0.54 1.32±0.25 4.210 0.002 1.65±0.21 1.41±0.22 3.280 0.043

然而，對于兩者用藥的停藥的時(shí)機(jī)選擇，目前尚無明確的研究報(bào)道， 關(guān)于停藥后患兒復(fù)發(fā)的問題以及是否在療程結(jié)束后仍應(yīng)繼續(xù)持續(xù)給予激素霧化吸入， 亦無明確的研究。 該研究對兩組患兒治療的近期療效亦進(jìn)行了對比， 結(jié)果顯示，ICS 治療組的近期治療有效率為96.0%，而對照組為94.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明了兩組患兒阿奇霉素的短期治療效果相當(dāng)。 盡管阿奇霉素對支原體肺炎較敏感，但也有研究認(rèn)為，隨著阿奇霉素用藥的時(shí)間延長，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的幾率也增加[11]，如何有效的設(shè)定普米克令舒使用的時(shí)間， 目前臨床無尚無統(tǒng)一的共識，有學(xué)者認(rèn)為，可以持續(xù)給普米克令舒吸入至肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常，結(jié)果顯示，延長普米克令舒的使用時(shí)間，患兒的臨床治療有效率達(dá)98%，同時(shí)肺功能指標(biāo)PEF、FEV1、FVC 均得到明顯改善， 但隨之產(chǎn)生的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。 因此，該研究通過對患兒阿奇霉素治療療程結(jié)束后實(shí)施肺功能監(jiān)測， 對肺功能有異常者再加用吸入性糖皮質(zhì)激素，以觀察對患兒肺功能的改善作用，結(jié)果顯示，療程結(jié)束后，隨著時(shí)間延長，ICS 治療組肺功能指標(biāo)PEF、FEV1、FVC 均呈逐漸升高趨勢， 在治療后3 個(gè)月和6 個(gè) 月 的PEF、FEV1、FVC 均 明 顯 高 于 對 照 組 （P＜0.05），結(jié)果表明，在通過肺功能指導(dǎo)患兒霧化吸入普米克令舒，在提高治療有效率的同時(shí)不增加副作用發(fā)生率。 國內(nèi)有研究證實(shí)， 在基礎(chǔ)治療上輔助給予吸入糖皮質(zhì)素可以改善患兒肺功能的癥狀， 且增加了家屬對治療的配合性[12]。但激素的全身不良反應(yīng)也限制了這類藥物在臨床上的廣泛推廣。 如何在解決出來問題，一直困擾著臨床，特別是對于療程結(jié)束后的支原體肺炎患兒是否繼續(xù)使用激素的問題[13]。 因此，該研究采用在肺功能儀的監(jiān)測下使用激素霧化吸入， 結(jié)果證實(shí)了對改善患兒3、6 個(gè)月的肺功能具有重要意義， 但該研究未深入對比兩組患兒的藥物不良反應(yīng)和血炎癥介質(zhì)變化等， 在今后的研究中將進(jìn)一步完善。